曾俠林 張兆輝

1）湖北荊門(mén)市第二人民醫(yī)院 荊門(mén) 448000 2）武漢大學(xué)人民醫(yī)院 長(zhǎng)沙 430060

腦梗死后應(yīng)激性高血糖是指非糖尿病患者在急性腦梗死發(fā)病后出現(xiàn)的短期血糖升高現(xiàn)象。早期神經(jīng)功能惡化（Early neurological deterioration，END）在急性腦梗死中較為常見(jiàn)，一般指卒中發(fā)生神經(jīng)功能缺損癥狀在6h后仍逐漸惡化或呈階梯式加重，致殘率和致死率較高。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，卒中后高血糖是腦卒中預(yù)后的一個(gè)重要預(yù)測(cè)因子［1］。目前，臨床上對(duì)腦卒中后糖尿病性高血糖比較重視，王擁軍等［2］通過(guò)對(duì)中國(guó)七個(gè)城市2283例腦卒中患者合并高血糖的研究表明，腦卒中伴糖尿病的患者占25．4%，接受降糖藥物治療者占85．8%。但腦梗死后應(yīng)激性高血糖臨床上卻重視不足。本研究旨在探討腦梗死后應(yīng)激性高血糖與腦梗死的類型及早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析2008-04—2013-03在我院神經(jīng)內(nèi)科住院的1 400例急性腦梗死患者的臨床資料，男707例，女693例；年齡43～87 歲，平均（67．410．1）歲。入選條件：（1）符合1995年全國(guó)第4次腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT 或核磁共振成像（MRI）確診為急性腦梗死。（2）3d內(nèi)新發(fā)生的腦梗死。（3）既往無(wú)糖尿病病史，發(fā)病72 h內(nèi)檢測(cè)空腹血糖，血糖升高者檢測(cè)糖化血紅蛋白（HBA1C），且糖化血紅蛋白值在正常范圍。所有患者均排除伴炎癥、甲狀腺功能亢進(jìn)、庫(kù)欣綜合征等影響糖代謝及合并影響紅細(xì)胞質(zhì)量的其他疾??；由于HBA1C 升高的患者可能在發(fā)病前空腹血糖已經(jīng)升高，無(wú)法與發(fā)病后應(yīng)激性血糖升高相鑒別，因此排除在外。所有入選患者均根據(jù)腦梗死治療原則治療。

1．2 方法 患者入院后檢測(cè)空腹血糖，采用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖，正常值3．90～6．10 mmol／L，根據(jù)空腹血糖水平，將1 400例患者分成血糖正常組和高血糖組。血糖正常組980例（70%），空腹血糖值（4．51±0．74）mmol／L，均無(wú)糖尿病史；高血糖組420例（30%），空腹血糖值（8．88±2．04）mmol／L，均無(wú)糖尿病史，糖化血紅蛋白值在正常范圍。觀察2組進(jìn)展性卒中的比例。2組年齡、性別、腦梗死病史和血壓方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 2組基本資料比較 ［n］

根據(jù)牛津郡社區(qū)腦卒中項(xiàng)目（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型將患者為成完全前循環(huán)梗死（TACI）、部分前循環(huán)梗死（PACI）、腔隙性梗死（LACI）和后循環(huán)梗死（POC I）4組［3］，觀察各組高血糖的發(fā)生率。

患者神經(jīng)功能缺損程度采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（NIHSS）進(jìn)行評(píng)估，入院后5d內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分與基線評(píng)分比較，＞2分的神經(jīng)功能損失作為早期神經(jīng)功能惡化（END）的標(biāo)準(zhǔn)［4］。據(jù)此，將所有患者分為END 組和非END 組。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，率的比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組腦梗死部位比較 完全前循環(huán)梗死組（TACI）高血糖發(fā)生率最高（58．2%），其次為腔隙性死組（LACI）和后循環(huán)梗死組（POCI），部分前循環(huán)梗死組（PACI）高血糖發(fā)生率最低。TACI與PACI組、POCI組相比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01），與LACI組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；PACI組與其他3組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）；LACI組與POCI組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 2組不同腦梗死部位高血糖發(fā)病率比較 （n）

2．2 2組神經(jīng)功能惡化情況比較 高血糖組發(fā)生END 138例，END 發(fā)生率32．86%；血糖組正常組發(fā)生END142例，END 發(fā)生率14．49%。高血糖組中END 發(fā)生率明顯高于非高血糖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。

3 討論

高血糖是腦梗死發(fā)病率和病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。急性腦梗死時(shí)血糖增高有兩種表現(xiàn)：糖尿病性高血糖和急性腦梗死后應(yīng)激性高血糖，后者指非糖尿病患者在卒中后出現(xiàn)的短期高血糖現(xiàn)象，其機(jī)制可能為：（1）應(yīng)激反應(yīng)［5］：文獻(xiàn)報(bào)道［6］：急性腦梗死時(shí)應(yīng)激狀態(tài)下刺激下丘腦-垂體-靶腺軸，引起兒茶酚胺（CA）、皮質(zhì)醇、胰高血糖素（GC）濃度明顯升高，這些激素均能促使糖原的異生和糖原的分解，使血糖升高；（2）腦梗死存在胰島素抵抗現(xiàn)象［7］：當(dāng)機(jī)體存在應(yīng)激時(shí)，胰島素的生物效應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平，血清胰島素水平代償性增高，胰島素受體下調(diào)，或數(shù)目減少 或受體結(jié)構(gòu)功能異常：胰島素生理效應(yīng)降低，最終引起血糖升高；（3）由于水腫等因素對(duì)下丘腦及垂體的刺激或損傷所引起的生長(zhǎng)因子分泌增加，而生長(zhǎng)激素對(duì)胰島素有拮抗作用，促進(jìn)脂肪分解，抑制葡萄糖利用，使血糖增高，或與下丘腦室旁核破壞，使血糖代謝紊亂有關(guān)。本研究結(jié)果顯示不伴糖尿病的患者腦梗死后高血糖發(fā)生率為30%，與Capes等［8-9］研究相符。研究顯示腦卒中的類型與糖尿病相關(guān)［10］。本研究結(jié)果表明腦梗死后應(yīng)激性高血糖與卒中類型亦相關(guān)：完全前循環(huán)腦梗死患者的高血糖發(fā)生率較高（58．2%），而部分前循環(huán)腦梗死患者的高血糖發(fā)生率較低（17．3%）。

腦梗死后高血糖增加ENS發(fā)生率的可能機(jī)制有以下幾點(diǎn)：（1）高血糖使腦缺血過(guò)程中無(wú)氧酵解增加，乳酸蓄積并導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，再通過(guò)增高脂肪過(guò)氧化作用以及自由基產(chǎn)生、促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)Ca2＋超載、破壞線粒體功能等機(jī)制而加重和促進(jìn)缺血性腦損傷［8，11］；（2）高血糖促進(jìn)興奮性氨基酸堆積。興奮性氨基酸特別是谷氨酸在細(xì)胞外的堆積，活化突觸后谷氨酸受體，特別是N-甲基-D-天（門(mén)）冬氨酸受體，誘導(dǎo)Ca2＋通道過(guò)度開(kāi)放，引起線粒體損傷，導(dǎo)致神經(jīng)元死亡［12］；（3）高血糖增加NO 毒性作用［13］；（4）高血糖可破壞血腦屏障，并促進(jìn)梗死后出血［14］。但急性腦梗死后END 的機(jī)制和危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，如腦血管側(cè)支循環(huán)障礙、血栓進(jìn)展、卒中復(fù)發(fā)、腦水腫、癲癇發(fā)作等［15］。END 臨床較為常見(jiàn)，致殘率和病死率也較高，已引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視，但目前對(duì)其定義尚未達(dá)成一致意見(jiàn)。END 的起點(diǎn)時(shí)間均為發(fā)病后6h，但終點(diǎn)時(shí)間差別較大。此外，評(píng)估量表也不統(tǒng)一，包括加拿大神經(jīng)量表（CNS）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）、斯堪的納維亞卒中量表（SSS）等。因此，國(guó)內(nèi)外研究END 的發(fā)生率差別較大，美國(guó)近期的一項(xiàng)研究顯示：急性卒中患者END 的發(fā)生率超過(guò)三分之一［16］，土耳其的一項(xiàng)研究顯示：266例急性缺血性卒中患者中END 發(fā)生率僅為9．8%，END 的病死率為19．2%［17］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)顯示急性大腦半球梗死患者END 的發(fā)生率高達(dá)60%［18］。本研究采用NIHSS量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)荊門(mén)市1 400例無(wú)糖尿病的腦梗死患者進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)END的發(fā)生率為20%，但高血糖組END 的發(fā)生率為32．86%，而血糖正常組的END 發(fā)生率僅為14．49%，進(jìn)一步證明了腦梗死后應(yīng)激性高血糖與END 密切相關(guān)。因此，臨床上應(yīng)重視腦梗死后高血糖，采取措施控制血糖在合理水平。

由于腦梗死后高血糖與END 有關(guān)，因此，急性腦梗死患者入院時(shí)就應(yīng)盡快控制高血糖，對(duì)于腦梗死后血糖水平的控制，目前尚有爭(zhēng)議，中國(guó)卒中防治指南推薦急性卒中患者血糖應(yīng)控制在8．3mmol／L以下；而歐洲卒中組織［19］建議血糖＞10mmol／L時(shí)，給予靜脈胰島素治療；美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)更為積極，對(duì)于重癥患者應(yīng)該進(jìn)行胰島素治療使血糖＜7．0 mmol／L，并且盡量接近6．1mmlo／l?？傊X梗死后應(yīng)激性高血糖在無(wú)糖尿病的腦梗死患者中的發(fā)生率較高，尤其是完全前循環(huán)梗死患者中發(fā)生率更高；腦梗死后應(yīng)激性高血糖可增加END 的發(fā)生率。分析腦梗死后血糖水平和腦梗死類型有利于了解預(yù)后和指導(dǎo)治療，對(duì)高血糖的積極干預(yù)可能有利于減少END 的發(fā)生。

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