王曉娟 馬慧羅 王湘萍

河南平頂山平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院手術(shù)室 平頂山 467000

不良事件是指與醫(yī)療相關(guān)的損傷，分為不可預(yù)防的不良事件［1］。隨著人們生活水平的日益提高和醫(yī)療體制改革的推進(jìn)，患者安全問題已成為衛(wèi)生保健體系和社會大眾關(guān)注的焦點問題之一［2］，總結(jié)我院2013 年156例神經(jīng)外科手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的護(hù)理不良事件，針對不良事件安全風(fēng)險因素進(jìn)行分析、總結(jié)并提出對策，以降低神經(jīng)外科護(hù)理不良事件的發(fā)生，提高患者的安全和滿意率。

1 臨床資料

本組非懲罰性自愿上報系統(tǒng)呈報的不良事件33例，系2013-01-2013-12配合完成的神經(jīng)外科手術(shù)156例，其中血腫清除術(shù)120例，腫瘤切除術(shù)33例，血管畸形腦出血3例；男97例，女39例。涉及41名護(hù)理人員，其中護(hù)士6名（14．63%），護(hù)師24 名（58．53%），主管護(hù)師8 名（19．51%）。采用根本原因分析（RCA）法，由手術(shù)室護(hù)理質(zhì)控成員組成RCA 小組，對報告的護(hù)理不良事件相關(guān)資料進(jìn)行調(diào)查分析，運用魚骨圖找出導(dǎo)致事件的直接原因，進(jìn)一步取證分析因果關(guān)系，確認(rèn)根本原因。在護(hù)理質(zhì)量管理分析會上討論、分析系統(tǒng)原因，制訂可行的改進(jìn)方法，并對整改落實情況進(jìn)行跟蹤。

2 結(jié)果

2．1 不良事件原因 銑刀操作規(guī)程9例（27．27%），消毒隔離制度8例（24．24%），其中清點制度4例（12．12%），用藥規(guī)范4例（12．12%），體位操作規(guī)程3例（9．09%），接送流程3例（9．09%），術(shù)前物品準(zhǔn)備不足2例（6．07%）。

2．2 護(hù)理不良事件分類 制度流程落實類：護(hù)理漏用藥4例（12．12%），腦棉清點錯誤4例（12．12），醫(yī)療廢物管理事件8例（24．24%）；患者安全類：壓傷3例（9．09%），管路滑脫3例（9．09%）；器械設(shè)備類：動力器械準(zhǔn)備不足2例（6．07%），銑刀操作不當(dāng)9例（27．27%）。

2．3 不良事件發(fā)生時間分布及與護(hù)士的關(guān)系 見表1。

表1 不良事件發(fā)生時間分布及與護(hù)士的關(guān)系 ［n（%）］

3 討論

3．1 原因分析

3．1．1 因設(shè)備儀器造成的不良事件：因手術(shù)醫(yī)師未熟練掌握腦科銑刀的使用方法，導(dǎo)致使用時紗布纏繞進(jìn)銑刀，使銑刀故障2例；未按正確的持筆式操作銑刀，致銑刀頭斷裂4例；未嚴(yán)格按每個銑刀頭只能使用一次，多次使用銑刀頭。使用后未按銑刀頭保養(yǎng)規(guī)范和程序進(jìn)行保養(yǎng)，銑刀軸不潔凈致使銑刀故障2例；未按要求滅菌，造成銑刀使用故障1例，使用電刀時未嚴(yán)格按照電刀使用規(guī)范將負(fù)極片貼在患者肩胛骨下，致使術(shù)中負(fù)極片接觸不均勻?qū)е露葻齻?例，巡回護(hù)士準(zhǔn)備的動力系統(tǒng)主機與手柄不配套，導(dǎo)致準(zhǔn)備時間延誤手術(shù)1例。

3．1．2 因消毒隔離制度執(zhí)行不到位造成的不良事件：因未使用神經(jīng)外科使用的保護(hù)膜，使血跡流到手術(shù)室地面5例；手術(shù)醫(yī)師未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類，頭皮夾棄于地面2例；術(shù)中未戴護(hù)目鏡血液濺至器械護(hù)士眼睛，發(fā)生職業(yè)暴露1例。

3．1．3 因腦棉清點不正確造成的不良事件：因2塊腦棉重疊，清點時未發(fā)現(xiàn)，而關(guān)閉傷口時多出一塊與術(shù)前不符，造成關(guān)閉傷口時間延長1例；因器械護(hù)士術(shù)前管理物品不到位而使腦棉用后缺失，在手術(shù)臺上臺下反復(fù)尋找，延長手術(shù)時間增加手術(shù)風(fēng)險2例；修剪腦棉時不慎將標(biāo)志線剪掉，將無標(biāo)識線腦棉丟棄，致使清點時腦棉缺少一塊，而尋找腦棉增加手術(shù)時間1例。

3．1．4 因體位不當(dāng)引起的不良事件：因擺放體位時使用的體位墊不合適，致病人俯臥位手術(shù)后胸廓部位0．5cm×0．5 cm 的水泡2例；術(shù)中未嚴(yán)格觀察和及時調(diào)整手術(shù)體位，術(shù)中操作時體位自身變動致臉頰部0．2cm×0．3cm 水泡一個。

3．1．5 因圍手術(shù)期藥物使用不良事件：本組4例因巡回護(hù)士術(shù)前抗菌藥物使用后漏簽醫(yī)囑2例，因巡回護(hù)士未認(rèn)真查對醫(yī)囑及認(rèn)真交接物品誤以為無術(shù)前抗生素而漏使用2例，使用抗菌藥物執(zhí)行時間違背術(shù)前抗生素的執(zhí)行時間1例。

3．1．6 因轉(zhuǎn)運途中靜脈管路脫落造成的不良事件：因巡回護(hù)士術(shù)后未護(hù)送患者致轉(zhuǎn)運途中患者煩躁管路脫落1例；因患者術(shù)后轉(zhuǎn)運途中未合適約束四肢致管路脫落1例；因患者術(shù)后從手術(shù)床挪到平車時未合理安防管道造成管道脫落1例。

3．1．7 因物品準(zhǔn)備不足造成的不良事件：因動力系統(tǒng)使用后未及時交供應(yīng)室處理，器械護(hù)士準(zhǔn)備時未提前準(zhǔn)備，致使使用時才發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)中等待動力系統(tǒng)延誤手術(shù)不良事件1例。術(shù)前器械護(hù)士未與主刀醫(yī)生溝通，物品準(zhǔn)備不足1例。

3．2 不良事件發(fā)生的特點分析及對策 （1）本文結(jié)果提示，造成神經(jīng)外科手術(shù)護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因是核心制度、操作規(guī)程、崗位職責(zé)、工作流程執(zhí)行不到位，值班期間低年資護(hù)士占比較大，經(jīng)驗不足，安全意識淡漠，是發(fā)生不良事件的高風(fēng)險人群；手術(shù)醫(yī)師對自己使用的設(shè)備儀器操作不熟練。值班護(hù)士平均工作量大，缺乏足夠的手術(shù)準(zhǔn)備時間對神經(jīng)外科手術(shù)進(jìn)行細(xì)致的評估與準(zhǔn)備。（2）通過對新入職醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行入科手術(shù)部相關(guān)管理知識、操作規(guī)程的培訓(xùn)、手術(shù)部風(fēng)險教育以及溝通技巧培訓(xùn)，可以大大提高年輕醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)配合重要性及風(fēng)險管理的認(rèn)識，加強護(hù)士工作的主動性及有效性。因此護(hù)理管理者應(yīng)加強對護(hù)理人員培訓(xùn)，特別是加強低年資護(hù)士的培訓(xùn)，可采用分層級的培訓(xùn)方法即根據(jù)護(hù)士的具體情況，有目標(biāo)、有組織、有系統(tǒng)的設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容，并在日常護(hù)理工作中加強督察與引導(dǎo)，加強崗位訓(xùn)練，提高護(hù)士的個人能力；同時通過護(hù)士的分層次使用，將低年資護(hù)士與高年資護(hù)士合理搭配，形成合力，組成團隊［2］。對?？苾x器設(shè)備的操作，要求對?？漆t(yī)師們先培訓(xùn)，待熟練掌握后再用于手術(shù)。通過采取措施，進(jìn)一步強化了醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險意識，端正了醫(yī)護(hù)人員對神經(jīng)外科手術(shù)配合重要性的認(rèn)識，提高配合技術(shù)，提升了服務(wù)水平，減少了因手術(shù)配合不到位而引起的不良事件。

［1］任仲杰．美國的醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2006，6（22）：425-427．

［2］李漓，劉雪琴．我院護(hù)理不良事件報告制度的建立與實施［J］．中國護(hù)理管理，2007，7（11）：54-55．

［3］宋慧娟，劉雪琴，李漓毛，等．45例護(hù)理不良事件原因分析［J］．中國護(hù)理管理，2008，8（7）：56-57．