邢建麗，張法軍，劉 丹，賀 昕(解放軍北京軍區(qū)總醫(yī)院干三科，北京 100700;通訊作者，E-mail:xingjl2005@sina.com)

腦血管疾病是糖尿病患者最常見的大血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率高、致殘率高，給家庭及社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)糖尿病并發(fā)腦血管疾病，以缺血性卒中為主，病情嚴(yán)重，預(yù)后差［1］。與非糖尿病腦梗死患者相比，糖尿病患者并發(fā)急性腦卒中病灶多發(fā)，以后循環(huán)梗死多見，并發(fā)癥多，治愈率低［2，3］。如何降低糖尿病患者腦卒中的發(fā)生率是臨床急需解決的課題。本文通過對(duì)急性腦梗死糖尿病患者與未發(fā)生急性腦梗死的糖尿病患者的實(shí)驗(yàn)室檢查及頸動(dòng)脈超聲檢查的對(duì)比研究，旨在發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生急性腦梗死時(shí)的一些異常指標(biāo)，進(jìn)而為臨床這一人群的腦卒中預(yù)防提供有價(jià)值的線索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010-03～2013-04于我院住院的急性腦梗死患者136例及同期住院的糖尿病患者70例進(jìn)行回顧性分析。

急性腦梗死入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡60-85歲;②所有患者均符合中國第四屆腦血管會(huì)議修訂的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病在1周內(nèi);③均經(jīng)頭顱CT或包括DWI序列的MRI檢查證實(shí)為動(dòng)脈粥樣硬化所致腦梗死。

排除標(biāo)準(zhǔn):出血性卒中、腦腫瘤及其他惡性腫瘤患者;短暫性腦缺血發(fā)作;風(fēng)心病、心房纖顫、血液系統(tǒng)疾病及類風(fēng)濕患者;腎臟、肝臟系統(tǒng)疾病患者。

2型糖尿病依據(jù)WHO1999年制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。其中確診為2型糖尿病的糖尿病腦梗死患者70例(ACI-DM組)，男46例，女24例;年齡60-80 歲，平均(72.61 ±5.19)歲;均為發(fā)病前即確診2型糖尿病，病程為1-30年;合并原發(fā)性高血壓病56例，合并冠心病20例;既往有腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作者19例;均用降糖藥控制血糖，1/3的患者同時(shí)服用他汀類藥物降脂。非糖尿病腦梗死患者66例(ACI組)，男40例，女26例;年齡61-82 歲，平均(72.06 ±5.62)歲;合并原發(fā)性高血壓病52例，合并冠心病19例;既往有腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作18例;1/5的患者服用他汀類藥物。糖尿病未發(fā)生急性腦梗死患者70例(DM組)，男42例，女28 例，年齡60-85 歲，平均(75.57 ±8.11)歲，合并有高血壓56例，冠心病40例，既往有腦梗死病史者11例;約1/3患者服用調(diào)脂藥物。三組患者除糖尿病對(duì)照組年齡大于兩組急性腦梗死組外，性別比及共患疾病情況三組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

三組均進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查及頸動(dòng)脈超聲檢查，急性腦梗死組均行頭顱CT或包括DWI序列的MRI檢查。

①實(shí)驗(yàn)室檢查:入院后第2天清晨(禁食10 h)抽血送檢，檢測血清總膽固醇(total cholesterol，TCHOL)、甘油三酯(triglyceride，TG)、空腹血糖(glucose，GLU)、低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、載脂蛋白A(apolipoprotein A，apoA)、載脂蛋白 B(apolipoprotein B，apoB)。采用德國MODULAR全自動(dòng)血生化分析儀，使用原公司配套專用試劑盒進(jìn)行化驗(yàn)檢查。血脂異常診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年的《中國成人血脂異常防治指南》:CHOL＜5.18 mmol/L(200 mg/dl)或 LDL-C ＜3.37 mmol/L(130 mg/dl)、HDL-C ＞1.04 mmol/L(40 mg/dl)、TG ＜1.7 mmol/L(150 mg/dl)為正常。

②頸動(dòng)脈超聲檢測:采用PHILIPS iE33彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5-10 MHz，受檢者取仰臥位，頭略向后仰，偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露檢查側(cè)頸部，依次對(duì)雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行縱橫掃查，頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima media thickness，IMT)≤0.9 mm 為正常，0.9-1.2 mm 為增厚，＞1.2 mm 為粥樣硬化斑塊，對(duì)有多個(gè)斑塊者，選擇面積最大的1-2個(gè)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。如有狹窄，計(jì)算狹窄程度，計(jì)算公式為:(1-最狹窄處血管管徑/血管管徑)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較用方差分析;非正態(tài)分布的計(jì)量資料用M(Q1，Q3)表示，三組間比較用Kruskal-Wallis法秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

空腹 GLU、TG、apoB、TCHOL、LDL-C 血清濃度及LDL-C/HDL-C比值A(chǔ)CI-DM組高于ACI組及DM組。與 ACI組相比，空腹 GLU、TG、apoB、LDLC/HDL-C比值顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);與DM組相比，HDL-C血清濃度ACI-DM組顯著降低，空腹 GLU、LDL-C血清濃度及 LDL-C/HDL-C比值顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01，見表1)。

表1 三組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 M(Q1，Q3)Table 1 Comparison of the laboratory parameters among three groups M(Q1，Q3)

2.2 三組間頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生情況比較

三組頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，動(dòng)脈硬化斑塊63%-82%發(fā)生于雙側(cè)頸動(dòng)脈。三組間頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05，見表2)。

2.3 三組頸動(dòng)脈超聲檢查最大斑塊面積比較

ACI-DM組頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，左側(cè)及右側(cè)最大斑塊面積與ACI組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，與DM組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表3)。

表2 頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生情況比較 例(%)Table 2 Com parison of the incidence of carotid artery p laques among three groups cases(%)

表3 三組頸動(dòng)脈超聲檢查最大斑塊面積比較 M(Q1，Q3)Table 3 Comparison of the most plaque square among three groups M(Q1，Q3)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者發(fā)生急性腦梗死時(shí)血脂異常更為顯著，表現(xiàn)為血清 TG、apoB、LDL-C及TCHOL濃度的明顯升高和HDL-C的顯著降低。提示糖尿病患者發(fā)生急性腦梗死時(shí)除血糖明顯升高外，同時(shí)伴有明顯的血脂異常。國內(nèi)學(xué)者［4，5］研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者脂代謝異常，主要表現(xiàn)為高TG血癥。而血TG濃度的升高與冠心病及缺血性卒中等大血管事件的發(fā)生密切相關(guān)［6，7］。近年國外研究發(fā)現(xiàn)血清TG水平的升高會(huì)增加冠心病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，該研究提示在他汀類藥物將LDL-C控制在＜130 mg/dl后，TG每升高23 mg/dl，發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加20%［8］。來自日本的一項(xiàng)前瞻性研究證實(shí)，單純TG升高的人群發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)比為1.63，該研究提示高血清TG和非HDL-C的升高是預(yù)防心腦血管疾病的重要干預(yù)靶點(diǎn)［9］。糖尿病患者胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，脂肪組織攝取葡萄糖及從血漿中清除TG減少，脂蛋白酯酶活性降低，均可導(dǎo)致血中游離脂肪酸和TG濃度升高。本研究發(fā)現(xiàn)與急性腦梗死非糖尿病患者相比，ACI-DM組空腹GLU、TG、apoB、LDL-C/HDL-C比值顯著增高，血脂異常情況與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致［10，11］，有研究證實(shí)糖尿病腦梗死患者的糖脂代謝異常在動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死的病理機(jī)制中起重要作用［12］。

國內(nèi)學(xué)者研究證實(shí)急性腦梗死TOAST分型中以小動(dòng)脈閉塞型和大動(dòng)脈粥樣硬化型所占比例最高，危險(xiǎn)因素以高血壓、高脂血癥和糖尿病的暴露率為高［13］。結(jié)合本研究結(jié)果分析，為預(yù)防腦血管疾病的發(fā)生，對(duì)于糖尿病患者血脂的控制應(yīng)更為嚴(yán)格，尤其需注意同時(shí)患有高血壓的糖尿病患者。2013年美國心臟學(xué)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)《治療膽固醇以降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)指南》指出，高強(qiáng)度他汀瑞舒伐他汀20 mg和阿托伐他汀80 mg能夠降低LDL-C≥50%發(fā)生率，并在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中顯示減少ASCVD事件。指南推薦接受“高強(qiáng)度”或“中強(qiáng)度”他汀治療的4個(gè)主要的他汀獲益人群［14］。本研究入選患者均屬此類人群。糖尿病患者不僅要重視 LDL-C的控制，還需注意HDL-C血濃度的降低。本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腦梗死患者血清HDL-C濃度顯著低于糖尿病對(duì)照組。將LDL-C/HDL-C比值作為一項(xiàng)觀察指標(biāo)在三組間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)糖尿病腦梗死患者該比值明顯增高，與急性腦梗死非糖尿病患者及糖尿病對(duì)照組比較均有顯著性差異。糖尿病腦梗死患者50%大于3.41，而糖尿病對(duì)照組患者75%均小于3.18。如果將LDLC/HDL-C比值設(shè)定為一個(gè)合適的數(shù)值，能起到警示糖尿病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，就可為糖尿病腦卒中的預(yù)防起到重要作用。本研究提示LDL-C/HDL-C這一比值可作為指導(dǎo)糖尿病患者調(diào)脂治療的更靈敏的指標(biāo)，對(duì)加強(qiáng)糖尿病患者血脂的控制，積極預(yù)防急性腦血管疾病的發(fā)生具有一定的臨床價(jià)值。

頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)［15，16］，有研究提示頸動(dòng)脈與顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展雖然并不完全同步，但硬化程度仍然有等級(jí)相關(guān)性，隨著頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度增加、斑塊數(shù)量增多，顱內(nèi)硬化動(dòng)脈的總條數(shù)有增多趨勢，頸動(dòng)脈硬化程度可用于預(yù)測顱內(nèi)動(dòng)脈硬化的程度［17］。糖尿病、高血壓、高脂血癥均為頸動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素，在粥樣硬化斑塊形成過程中起到了重要作用，故本研究運(yùn)用多普勒超聲檢查對(duì)急性腦梗死患者和糖尿病患者進(jìn)行了檢測，結(jié)果提示急性腦梗死患者和糖尿病患者均存在較高的頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率，而且63%-82%的動(dòng)脈硬化斑塊發(fā)生在雙側(cè)頸動(dòng)脈，單側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生率較低。頸動(dòng)脈狹窄50%以上的比率三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但最大斑塊的面積比較，糖尿病腦梗死組明顯高于糖尿病對(duì)照組。提示頸動(dòng)脈超聲粥樣硬化斑塊的大小可能具有一定的臨床意義，需繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究，擴(kuò)充研究樣本例數(shù)，探尋頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊與疾病間的關(guān)系，為腦血管疾病的預(yù)防提供有價(jià)值的線索。

本研究將未發(fā)生急性腦梗死的糖尿病患者引入做為對(duì)照組，與糖尿病急性腦梗死患者和非糖尿病急性腦梗死患者進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病急性腦梗死患者存在明顯的血脂異常，表現(xiàn)為血清TG、apoB、LDL-C及TCHOL濃度明顯增高，比非糖尿病腦梗死患者及糖尿病對(duì)照組存在更多的致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素。糖尿病患者除積極控制血糖及LDL-C等血管危險(xiǎn)因素外，還應(yīng)重視血清高TG、低HDL-C等血脂異常，應(yīng)進(jìn)行多因素綜合干預(yù)，積極給予腦血管病的一級(jí)預(yù)防治療，以便降低糖尿病患者發(fā)生腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)，并改善預(yù)后。本研究發(fā)現(xiàn)LDL-C/HDL-C比值三組間差異顯著，需進(jìn)一步研究其預(yù)測腦卒中發(fā)生、指導(dǎo)臨床治療的價(jià)值。頸動(dòng)脈超聲斑塊面積的檢測，能否反映頸動(dòng)脈硬化的程度也需進(jìn)一步深入研究。

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