馬建華，馬建軍，張 莉(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部保健中心內(nèi)科VIP病區(qū)，烏魯木齊 830054;新疆醫(yī)科大學(xué)自治區(qū)中醫(yī)院高血壓病科;通訊作者，E-mail:zhangli954@6.com)

在我國心房顫動(dòng)(房顫)患病人數(shù)多且卒中發(fā)生率高［1，2］，隨著人口老齡化，房顫的發(fā)病率明顯增加，我國房顫患病率近1%，據(jù)此估計(jì)，我國房顫患者約1 000萬人，＞80歲老人的患病率達(dá)到8.0%［3］。房顫是卒中、心力衰竭和全因死亡增加的主要危險(xiǎn)因素，房顫患者較非房顫患者死亡率增加1倍。導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫取得了較大進(jìn)展，但房顫患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高［4，5］。華法令抗凝治療可以升高國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(international standardization ratio，INR)，使房顫血栓栓塞的危險(xiǎn)降低60%-70%，烏魯木齊市醫(yī)療保健制度在新疆地區(qū)較健全，通過對(duì)烏魯木齊市二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院房顫患者INR控制現(xiàn)狀調(diào)查，為不斷提高該區(qū)房顫患者INR達(dá)標(biāo)率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2011-08～2011-12在烏魯木齊市2家三級(jí)醫(yī)院和2家二級(jí)醫(yī)院心內(nèi)科門診，對(duì)于符合下述入選和排除條件的患者采用統(tǒng)一自制的調(diào)查表進(jìn)行登記調(diào)查。入選標(biāo)準(zhǔn):①入選者為烏魯木齊市常駐居民或過去1年中在烏魯木齊市居住半年及以上;②在心內(nèi)科門診就診的患者;③慢性持續(xù)性房顫或者房顫持續(xù)時(shí)間≥3月。排除標(biāo)準(zhǔn):①惡病質(zhì)狀態(tài);②非烏魯木齊市常駐居民或過去1年中在烏魯木齊市居住不滿半年的患者;③有可逆性病因引起的房顫，可逆性病因包括:急性心肌梗死、急性心肌炎、未經(jīng)治療的甲亢及由于心電生理檢查、冠狀動(dòng)脈造影等手術(shù)引起的心房顫動(dòng);④因房顫首次就診;⑤有心臟瓣膜病及人工瓣膜術(shù)后的患者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

①患者的基本情況(包括患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度等);②醫(yī)生是否讓患者使用華法令，推薦劑量是多少;③患者是否服用華法令及具體劑量，患者對(duì)房顫抗凝相關(guān)知識(shí)的了解程度，是否監(jiān)測(cè)INR，INR維持在多少;④患者是否有高血壓、糖尿病、冠心病及吸煙史。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括治療率和達(dá)標(biāo)率。治療率定義為在參加調(diào)查的房顫患者中，正在服用華法令藥物的患者比例。INR達(dá)標(biāo)率定義為國際標(biāo)準(zhǔn)化比值達(dá)到ACC/AHA/ESC的非瓣膜性房顫抗凝治療指南推薦的目標(biāo)值。ACC/AHA/ESC的非瓣膜性房顫抗凝治療指南建議，對(duì)于年齡超過75歲、出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)增加的患者進(jìn)行華法令抗凝治療，可選用較低INR值1.6-2.5;但對(duì)于年齡小于75歲的高?；颊哌M(jìn)行一級(jí)預(yù)防，以及對(duì)已發(fā)生腦卒中的患者進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，指南推薦的 INR 值為 2.0-3.0［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共收到有效調(diào)查問卷467份，男性264例(占56.53%)，女性 203 例(占 43.5%);年齡(62.9 ±7.9)歲。參加調(diào)查人數(shù):三級(jí)醫(yī)院221例，二級(jí)醫(yī)院246例;112例(23.9%)的患者合并糖尿病，169例(36.2%)的患者合并高血壓，97 例(20.8%)的患者合并冠心病，63例(13.5%)的患者合并腦卒中。服用華法令的比例為34.7%(162/467)，停用華法令的比例為14.2%(23/162);從未服用華法令的比例為54.6%(255/467);曾經(jīng)服用過華法令的比例為 5.7%(50/467)。

2.2 INR 達(dá)標(biāo)率

在467例患者中，有凝血功能化驗(yàn)單患者312例，其中36例達(dá)標(biāo)，總達(dá)標(biāo)率11.5%，二級(jí)醫(yī)院INR達(dá)標(biāo)率低于三級(jí)醫(yī)院(6.8%vs 15.7%，P ＜0.05);女性患者達(dá)標(biāo)率低于男性(9.4%vs 13.4%，P＜0.05);≥75歲患者達(dá)標(biāo)率低于＜75歲患者(4.6%vs 13.4%，P ＜0.05);腦卒中患者達(dá)標(biāo)率低于無腦卒中患者(6.5%vs 13.3%，P ＜0.05);INR 達(dá)標(biāo)率在是否高血壓、糖尿病、心力衰竭或吸煙、了解INR目標(biāo)值、定期監(jiān)測(cè)凝血功能之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P ＞0.05，見表1)。

2.3 logistic回歸分析

將INR達(dá)標(biāo)率作為因變量，以醫(yī)院級(jí)別(0=二級(jí)醫(yī)院、1=三級(jí)醫(yī)院)、性別(0=女 、1=男)、年齡(0為≥75歲、1為＜75歲)、腦卒中史(0=有、1=無)為自變量，進(jìn)行多因素回歸分析。影響房顫患者INR達(dá)標(biāo)率的因素為:醫(yī)院級(jí)別、性別、年齡和是否有腦卒中(P ＜0.05，見表2)。

2.4 患者對(duì)INR知識(shí)了解程度的調(diào)查

467例患者中，①回答“知道房顫需要服用華法令”268 例(57.4%)，回答“不知道”199 例(42.6%);②回答“知道INR水平應(yīng)該控制到什么水平”40例(8.6%)，回答“不知道”427 例(91.4%)。

表1 不同房顫患者INR達(dá)標(biāo)率的比較 例(%)

表2 影響房顫患者INR達(dá)標(biāo)因素的logistic回歸分析結(jié)果

2.5 未使用或停用華法令藥物的原因

255例患者未使用華法令原因包括:醫(yī)生未開藥177例(69.4%);藥物太貴 11例(4.3%);擔(dān)心不良反應(yīng)太大67例(26.3%)。23例停用華法令的原因包括:①醫(yī)生未開8例(34.8%);②擔(dān)心不良反應(yīng)太大11例(47.8%);③出現(xiàn)了不良反應(yīng)4例(17.2%)。

3 討論

目前新疆地區(qū)房顫患者INR控制情況的數(shù)據(jù)較少，烏魯木齊市在新疆地區(qū)醫(yī)療保健水平較完善，通過對(duì)烏魯木齊市房顫患者的INR控制現(xiàn)狀，能夠基本反映新疆地區(qū)房顫患者INR控制的最好水平。

本研究主要得到以下結(jié)論:①烏魯木齊地區(qū)房顫患者INR達(dá)標(biāo)率低，僅有11.5%的房顫患者INR達(dá)標(biāo);②醫(yī)院級(jí)別、性別、年齡及腦卒中是INR達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子;③房顫患者對(duì)抗凝相關(guān)知識(shí)了解程度較低;④停用華法令的比例為14.2%(23/162)，未使用華法令的比例為54.6%(255/467)，未使用華法令原因包括:醫(yī)生未開177例(69.4%)。

心房顫動(dòng)受多種因素調(diào)控，可增加其心腦血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后［7-9］。房顫最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一是腦卒中。我國房顫腦卒中的患病率為24.8%，41家醫(yī)院9 297例房顫患者回顧性研究［10］，房顫腦卒中后 42.3% 恢復(fù)功能，49.7% 中、重度致殘，8.0%死亡，可見卒中預(yù)后的嚴(yán)重。多年來，房顫的治療一直是我國心血管病治療最薄弱的環(huán)節(jié)之一，不但缺乏有效的治療措施，在臨床實(shí)踐中，治療也極不規(guī)范。華法令抗凝治療使腦卒中發(fā)生率下降68%、死亡率下降33%、復(fù)合終點(diǎn)事件(腦卒中、體循環(huán)栓塞和死亡)的發(fā)生率下降48%［11］。

本研究提示烏魯木齊市房顫患者INR達(dá)標(biāo)率低，僅有11.5%的房顫患者INR達(dá)標(biāo)，中國部分地區(qū)心房顫動(dòng)住院病歷回顧性調(diào)查中，住院患者華法令抗凝治療僅為6.6%［10］，58%使用阿司匹林，35%的患者未使用任何預(yù)防血栓栓塞藥物，美國房顫患者華法令使用率為59.3%，近年來雖然有國內(nèi)外指南的推薦，但烏魯木齊市達(dá)標(biāo)率仍然較低，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療投入不一致，提示烏魯木齊市房顫患者抗凝藥物使用欠規(guī)范。

本研究通過分析各種臨床因素與INR達(dá)標(biāo)的關(guān)系發(fā)現(xiàn):醫(yī)院級(jí)別、性別、年齡及腦卒中是INR達(dá)標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因子;二級(jí)醫(yī)院、女性、≥75歲及合并腦卒中的患者INR達(dá)標(biāo)率低，在今后除加強(qiáng)房顫患者抗凝治療外，需重點(diǎn)關(guān)注以上人群，同時(shí)加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院臨床醫(yī)師的房顫知識(shí)培訓(xùn)，不斷增加房顫患者INR達(dá)標(biāo)率。

本研究提示房顫患者對(duì)抗凝相關(guān)知識(shí)了解程度較低，這與患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)，對(duì)房顫引起的腦卒中等并發(fā)癥的危害性認(rèn)識(shí)不到位，而且重視程度不足，也提示臨床醫(yī)生對(duì)患者健康教育欠缺，提示我們不斷提高基層醫(yī)院臨床醫(yī)師繼續(xù)教育，不斷提高對(duì)房顫規(guī)范化治療的水平。

在本研究中，未使用華法令的比例為54.6%(255/467)，未使用華法令原因中，醫(yī)生未開藥177例(69.4%);華法令是研究證實(shí)最充分、使用最普遍的口服抗凝藥物，但由于劑量個(gè)體差異大、藥物與藥物或藥物與食物相互作用常見，又需要頻繁監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，臨床醫(yī)師對(duì)華法令的出血風(fēng)險(xiǎn)過分擔(dān)心，影響了其在臨床實(shí)踐中的廣泛應(yīng)用［12，13］。臨床醫(yī)師在考慮華法令的并發(fā)癥特別是出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)常常處于兩難的境地，常采用一些較為折中的方案如阿司匹林、氯吡格雷等，甚至不予抗栓治療以減少出血風(fēng)險(xiǎn)，許多高齡患者作為腦卒中的高危人群，往往得不到規(guī)范的抗凝治療。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，烏魯木齊市房顫患者INR控制率非常低，有59.5%的患者未服用或停用華法令，二級(jí)醫(yī)院、女性、≥75歲及合并腦卒中的患者INR達(dá)標(biāo)率更低，提示在臨床工作中要重點(diǎn)關(guān)注以上人群。另外，提示很多基層醫(yī)院對(duì)房顫抗凝認(rèn)識(shí)不足，需要繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生的繼續(xù)教育及對(duì)患者進(jìn)行健康教育，不斷提高臨床用藥的依從性。

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