于露露 張孝科 李 燕

績(jī)效考核對(duì)于提高科室管理水平、促進(jìn)學(xué)科發(fā)展，特別是加強(qiáng)科室綜合管理、促進(jìn)醫(yī)院整體績(jī)效水平的提高、強(qiáng)化服務(wù)意識(shí)發(fā)揮著重要作用。臨床科室是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點(diǎn)。公平、合理地對(duì)臨床科室醫(yī)療工作質(zhì)量進(jìn)行量化評(píng)價(jià)是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)難點(diǎn)，也切實(shí)影響到醫(yī)療質(zhì)量管理的成效［1-2］。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)平衡計(jì)分卡和TOPSIS 法(technique for order preference by similarityto solution)在醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)中的研究大都是單純用某一方法對(duì)醫(yī)院績(jī)效進(jìn)行考核和評(píng)估，將兩種方法結(jié)合起來應(yīng)用的醫(yī)院較少。本研究擬通過運(yùn)用平衡計(jì)分卡結(jié)合加權(quán)TOPSIS 法對(duì)南京市某三級(jí)甲等公立醫(yī)院臨床科室進(jìn)行綜合績(jī)效考核評(píng)價(jià)，以探索出適用于評(píng)價(jià)醫(yī)院綜合績(jī)效運(yùn)行情況的方法，從而為醫(yī)院管理者制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 南京市某三級(jí)甲等公立醫(yī)院2013年各臨床科室年度統(tǒng)計(jì)報(bào)表資料及績(jī)效考核指標(biāo)數(shù)據(jù)。該院是國(guó)內(nèi)首批三級(jí)甲等專科醫(yī)院，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、康復(fù)、保健為一體的醫(yī)院，編制床位1 400 張，職工1 800 余人，現(xiàn)有10 個(gè)內(nèi)科系列臨床科室、9 個(gè)外科系列臨床科室。

1.2 指標(biāo)選取方法

1.2.1 平衡計(jì)分卡法。是由羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓于1992 年在《哈佛商業(yè)評(píng)論》上首先提出的，指出將“財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、創(chuàng)新學(xué)習(xí)”等4 個(gè)方面作為衡量企業(yè)績(jī)效的指標(biāo)［3］。它是一個(gè)綜合、全面的指標(biāo)評(píng)估體系，應(yīng)用范圍十分廣泛。

現(xiàn)行醫(yī)院運(yùn)行主要包括醫(yī)療、教育、科研和財(cái)務(wù)4 個(gè)方面的內(nèi)容，平衡計(jì)分卡以戰(zhàn)略目標(biāo)為核心，強(qiáng)調(diào)各個(gè)指標(biāo)的因果聯(lián)系，將醫(yī)療、教育和科研融合到醫(yī)院整個(gè)管理體系中，而且重視不斷的學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，提升了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展能力。4 個(gè)維度的綜合考量幫助醫(yī)院管理者量化醫(yī)院管理指標(biāo)，能夠把醫(yī)院各個(gè)科室和不同崗位的醫(yī)護(hù)人員充分調(diào)動(dòng)起來，使員工明確自己的崗位和工作對(duì)醫(yī)院目標(biāo)的貢獻(xiàn)，形成合力，共同實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)［4］。

1.2.1.1 財(cái)務(wù)目標(biāo)。醫(yī)院作為法人實(shí)體，其自身盈利能力是生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。財(cái)務(wù)指標(biāo)雖然是事后評(píng)價(jià)指標(biāo)，但財(cái)務(wù)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)是其他3 個(gè)維度考核的最終體現(xiàn)。

1.2.1.2 客戶維度。客戶維度主要在于考核患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意狀況，是站在被服務(wù)者角度來考核醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，從而對(duì)醫(yī)院目前收入的重要來源和將來的盈利能力加以系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2.1.3 內(nèi)部流程維度。通過優(yōu)化內(nèi)部流程實(shí)現(xiàn)收入增長(zhǎng)、成本控制，是醫(yī)院提高綜合競(jìng)爭(zhēng)力的基礎(chǔ)。內(nèi)部流程是一種經(jīng)營(yíng)效率指標(biāo)，著重于醫(yī)院各項(xiàng)資源的利用效率。

1.2.1.4 學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)維度。醫(yī)院如果要保持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，就必須激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)和創(chuàng)新，提高工作效率，為患者提供更優(yōu)的服務(wù)。由于學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)是一個(gè)短期和長(zhǎng)期相結(jié)合的考核指標(biāo)，在一定程度上均衡了短期行為和長(zhǎng)期戰(zhàn)略。

1.2.2 文獻(xiàn)研究法。通過圖書館及網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫如CNKI 數(shù)據(jù)庫、同方全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，了解平衡記分卡法的基本理論及應(yīng)用，獲得了國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)院評(píng)審的指標(biāo)及方法的大量文獻(xiàn)，了解目前關(guān)于醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的原理、方法、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和應(yīng)用。對(duì)已有的醫(yī)院實(shí)施績(jī)效評(píng)價(jià)的資料進(jìn)行收集、整理與分析，在此基礎(chǔ)上草擬本研究的初級(jí)指標(biāo)庫。

1.2.3 專家咨詢法。邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院管理、臨床專家、護(hù)理專家以及統(tǒng)計(jì)信息等方面專家15 名，分別發(fā)放調(diào)查問卷。表中設(shè)計(jì)兩個(gè)供專家評(píng)價(jià)的變量，即等級(jí)評(píng)分變量和重要性秩次變量，由專家對(duì)每項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)按其在評(píng)價(jià)體系中的重要性大小進(jìn)行評(píng)價(jià)，給每項(xiàng)指標(biāo)兩個(gè)評(píng)價(jià)變量進(jìn)行評(píng)分和排序。根據(jù)所收回的調(diào)查表中等級(jí)與重要性秩次分值，采用雙維量化法綜合計(jì)算出每一個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，并經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)專家討論，不斷修正，最終確定各系列各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算:

二級(jí)指標(biāo)權(quán)重的計(jì)算:

1.2.4 TOPSIS 法又稱理想解法，是系統(tǒng)工程中有限方案多目標(biāo)決策分析的一種常用方法［5］。其基本思想是基于歸一化后的原始數(shù)據(jù)矩陣，找出有限方案中的最優(yōu)方案和最劣方案，然后分別計(jì)算評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案和最劣方案間的距離，求出各評(píng)價(jià)對(duì)象與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度，以此作為評(píng)價(jià)優(yōu)劣的依據(jù)［6］。

1.3 數(shù)據(jù)分析與處理 收集統(tǒng)計(jì)該院2013 年10個(gè)內(nèi)科、9 個(gè)外科臨床科室的12 個(gè)二級(jí)考核評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)或得分，其中藥占比、平均住院日、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病床使用率、住院人次等均為年終統(tǒng)計(jì)報(bào)表數(shù)據(jù)，其他指標(biāo)均為醫(yī)院考核辦公室根據(jù)相應(yīng)考核標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算后得分。運(yùn)用加權(quán)TOPSIS 法評(píng)價(jià)前將各科室的12 項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行同趨勢(shì)化，低優(yōu)指標(biāo)轉(zhuǎn)化為高優(yōu)指標(biāo)。例如藥占比和平均住院日均為低優(yōu)指標(biāo)，藥占比可用1-X，平均住院日用倒數(shù)法來代替。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行歸一化處理，以消除不同量綱的影響后，建立歸一數(shù)據(jù)矩陣，其處理方法如下:

根據(jù)歸一化后的數(shù)據(jù)矩陣得出最優(yōu)值向量a +=(ai1max，ai2max，□□aijmax)和最劣值向量a-=(ai1min，ai2min，□□aijmin)，計(jì)算各個(gè)科室指標(biāo)值與最優(yōu)和最劣值的歐式距離D +、D-，由于不同指標(biāo)對(duì)于不同科室的價(jià)值是不同的，所以在計(jì)算距離時(shí)引入權(quán)重系數(shù)來進(jìn)行計(jì)算。然后計(jì)算各評(píng)價(jià)對(duì)象指標(biāo)值與最優(yōu)方案的相對(duì)接近程度Ci。按照Ci 值的大小對(duì)各個(gè)科室的綜合績(jī)效情況進(jìn)行排序。Ci 值越接近于1，說明評(píng)價(jià)對(duì)象接近最優(yōu)方案的程度越高。其計(jì)算公式如下［7］:

以上步驟可用SAS 程序(SAS 8.1 軟件)直接獲得醫(yī)院2013 年各臨床科室的綜合績(jī)效排序情況。

2 結(jié)果

2.1 建立臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系(見表1)

2.2 通過加權(quán)TOPSIS 法得出內(nèi)、外科Ci 值的排序結(jié)果(見表2) 從表2 可以直觀地看出醫(yī)院內(nèi)科和外科系列臨床科室的排名及績(jī)效大小的差距。外科系列中，外G 科室收治住院病人中急診病人和危重病人較少，病人基本為預(yù)約住院，病房?jī)?nèi)加床少，相比其他科室病床周轉(zhuǎn)率高，平均住院日低，醫(yī)務(wù)人員的工作環(huán)境與科室效益較好，故外G 科室排名靠前是符合實(shí)際情況的。內(nèi)科系列中，內(nèi)C 科室因長(zhǎng)期收治腦癱或功能障礙類病人，病床周轉(zhuǎn)率很低，住院病人量較其他內(nèi)科系列科室有較大差距，該科室績(jī)效評(píng)價(jià)排名較低符合實(shí)際情況。故總體科室測(cè)算結(jié)果與醫(yī)院臨床科室實(shí)際情況基本吻合。醫(yī)院根據(jù)年終考核Ci 值將各臨床科室分為ABC 三等，按等級(jí)以基數(shù)10%進(jìn)行區(qū)別的金額發(fā)放獎(jiǎng)金，A 等科室年底在全院予以表彰。

3 結(jié)論

3.1 平衡計(jì)分卡法結(jié)合加權(quán)TOPSIS 法拓寬、豐富了醫(yī)院考核的內(nèi)容和形式 相比以往單純使用1 種考核評(píng)價(jià)方法考核醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益或醫(yī)療質(zhì)量的單一考核模式，此種評(píng)價(jià)方法使考核評(píng)價(jià)指標(biāo)更加全面、科學(xué)，得出的臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果可以直觀地看出醫(yī)院內(nèi)科和外科系列臨床科室的排名及績(jī)效大小差距。平衡計(jì)分卡結(jié)合加權(quán)的TOPSIS 法可以用于醫(yī)院及其臨床科室的績(jī)效評(píng)價(jià)工作。

表1 臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

表2 2013 年內(nèi)科、外科臨床科室績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

3.2 通過考核評(píng)價(jià)體系的建立與實(shí)施 醫(yī)院管理更加科學(xué)、有效、客觀、有力 醫(yī)療行為更加規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)，職能科室與臨床科室的溝通協(xié)調(diào)更加順暢。年終考核評(píng)價(jià)結(jié)果與獎(jiǎng)金、評(píng)優(yōu)掛鉤，充分調(diào)動(dòng)了科主任及醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，醫(yī)院的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益得到同步增長(zhǎng)。

3.3 醫(yī)學(xué)的特殊性決定醫(yī)院績(jī)效考核的復(fù)雜性內(nèi)科與外科、重點(diǎn)學(xué)科與一般學(xué)科，其考核的指標(biāo)與側(cè)重點(diǎn)都會(huì)有不同，針對(duì)不同的臨床科室，應(yīng)該有不同的績(jī)效考核指標(biāo)。另外，績(jī)效考核體系的完善是一個(gè)循序漸進(jìn)、把握主脈的動(dòng)態(tài)過程，而目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核體系尚無固定的模式可供參考，考核指標(biāo)每年都要進(jìn)行不斷調(diào)整與取舍，進(jìn)行持續(xù)、動(dòng)態(tài)地研究，從而獲得更加科學(xué)、有效的績(jī)效考核體系。

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