譚國軍
西雙版納州人民醫(yī)院,云南西雙版納 666100
系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus;SLE),是一種由未知病因引起的自身免疫性疾病[1]?;純后w內(nèi)有多種自身抗體,會與自身抗原結(jié)合,并形成免疫復(fù)合物沉積在器官及組織。該癥在小兒各年齡階段都有病發(fā),尤以青春期為高峰期。系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要的并發(fā)癥是狼瘡性腎炎,根據(jù)相關(guān)資料顯示,其腎臟的損害高達100%,但許多兒科醫(yī)生在治療過程中,往往不重視治療神經(jīng)性狼瘡 (NPSLE),結(jié)果使得致殘率與致死率急劇升高。NPSLE 在SLE 的任何階段都可病發(fā),且在早期無特異診斷標準,故極易漏診,這也是導(dǎo)致患兒致殘或死亡的主要原因。為探討狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡的危險因素,該研究隨機選取該院2009年7月—2013年2月收治的15例狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡患兒及同期的20例無神經(jīng)系統(tǒng)病變患兒作為研究對象,現(xiàn)報告如下。
隨機抽取該院收治的15例狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡患兒設(shè)為實驗組,同期的20例無神經(jīng)系統(tǒng)病變患兒設(shè)為參照組。實驗組中,5例男,10例女,診斷SLE 的年齡為5.5~14歲,平均年齡(8.6±2.5)歲;病發(fā)NPSLE 的年齡為12~15歲,平均年齡(12.4±1.6)歲;病程5~18個月,平均病程(6.2±3.3)個月。參照組中,8例男,12例女,診斷SLE 的年齡為6~15歲,平均年齡(8.5±2.4)歲;病發(fā)NPSLE 的年齡為11.5~15歲,平均年齡(12.2±1.3)歲;病程6~18個月,平均病程(6.1±3.2)個月。排除藥物、感染等激發(fā)因素,結(jié)合腦脊液、影像學(xué)等檢查確診為NPSLE。
1.2.1 臨床資料 對比兩組患兒的臨床資料,如發(fā)病年齡、病程、關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、高血壓、中重度貧血、腎功能不全、狼瘡腎炎等。
1.2.2 實驗室資料 對比兩組患兒的實驗室檢查項目:補體C3、抗雙鏈DNA 抗體、抗核抗體(ANA)及嚴重病理類型等。
1.2.3 治療情況 對兩組患兒的治療情況進行比較,如正規(guī)使用激素與否、采用甲強龍沖擊治療與否、正規(guī)使用環(huán)磷酰胺(CTX)治療與否。在進行該次研究前的半年內(nèi),若有以下情況屬于糖皮質(zhì)激素治療不正規(guī):①起初用量不夠,即不超過1.5~2 mg/(kg·d);②驟然停用相當于強的松15 mg劑量以上的激素;③減量速度過快。在進行該次研究前的半年內(nèi),若有以下情況則屬于CTX 治療不正規(guī):①劑量不夠;②在進行CTX 治療階段,停用不止3個月[2]。
對ANA 進行檢驗時,采用間接免疫熒光法滴度,判斷為陽性的標準是>1∶40。對抗雙鏈DNA 抗體進行檢驗時,使用間接免疫熒光法;對血清C3 進行檢驗時,使用免疫比濁法。
采用SPSS10.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理,先對相關(guān)變量進行單因素分析,再對有意義的變量進行多因素非條件分析。
6例精神異常,1例意識障礙,1例MRI 發(fā)現(xiàn)腦血管病變,4例頭痛,2例面癱,1例癲癇致抽搐。
對關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱、高血壓、中重度貧血、腎功能不全、激素治療不正規(guī)、抗雙鏈DNA 抗體、CTX 治療不正規(guī)等指標進行單因素分析,發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3<0.4 g/L 及CTX 治療不正規(guī),則為有意義的危險因素(P<0.05);甲強龍沖擊治療為有意義的非危險因素。
再對有意義的變量進行多因素非條件Logistic 回歸分析,進入回歸方程變量的有發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3<0.4 g/L 及CTX治療不正規(guī),這些因素都和NPSLE 正相關(guān),見表1。
表1 NPSLE 危險因素的多因素非條件Logistic 回歸分析
SLE 是一種由不明原因引起的自身免疫性疾病,容易造成多器官受累,其中以腎臟的受累程度最嚴重。據(jù)相關(guān)資料顯示[4],超過60%的患兒在病情早期存在尿檢異常,后期腎損害的發(fā)生率則會相對較高,而引起SLE 死亡的三大原因分別為腎損害、感染、神經(jīng)損害?;糞LE 的兒童致殘率與致死率要明顯高于成人,且以合并神經(jīng)精神性狼瘡或彌漫性增殖性腎炎的患兒預(yù)后最差。
NPSLE 的臨床特征較復(fù)雜,且程度不一,其中重癥NPSLE的預(yù)后會相對較差,極易引起SLE 死亡,且精神異常也會對患兒的正常生活與學(xué)習(xí)造產(chǎn)生較大影響。在NPSLE 的早期診斷中無特異診斷標準,相對而言,LN 的診斷及治療則相對透徹。在對LN 進行治療過程中,如果發(fā)現(xiàn)合并NPSLE,則會增加治療難度,不利于預(yù)后。因此,兒科腎臟病醫(yī)生在治療SLE 患兒時,必須密切注意其腎臟病變情況,尤其是NPSLE。對LN 合并NPSLE 的發(fā)病因素進行研究,對于臨床醫(yī)生結(jié)合LN 患兒的神經(jīng)精神性癥狀進行疾病診斷,并制定相應(yīng)的治療方法具有重要意義。
關(guān)于NPSLE 的發(fā)病機制,至今仍無明確定論,但大多數(shù)醫(yī)生認為NPSLE 屬于SLE 全身表現(xiàn)的組成部分,應(yīng)該與免疫因素相關(guān)[5]。在該次研究中,血清C3 出現(xiàn)下降的現(xiàn)象與NPSLE 有關(guān),這說明NPSLE 與SLE 病變在發(fā)生機制上存在相似性,都屬于免疫復(fù)合物激活補體系統(tǒng),結(jié)果引發(fā)血管炎。NPSLE 的神經(jīng)精神癥狀主要活躍于SLE 活動期,因此在診斷NPSLE時,必須對狼瘡活動性進行全面的檢查及評估。
在該次研究中發(fā)現(xiàn),治療因素也是引起NPSLE 的危險因素,如激素治療不正規(guī)、CTX 治療不正規(guī)等。有少數(shù)患兒因為糖皮激素起初用量不夠、家長不按要求用藥、減量速度過快等原因,結(jié)果使病情不受控制,迅速病發(fā)NPSLE,最終死亡。所以,如果LN患兒出現(xiàn)補體C3 下降幅度大、活動評分高等情況,應(yīng)及時在早期足量使用激素,并給予甲強龍沖擊治療,合理增加CTX 等免疫抑制劑,以實現(xiàn)對疾病活動的控制,防止并發(fā)NPSLE。如果是治療不正規(guī)的LN 患兒,則要注意觀察其是否并發(fā)NPSLE。
綜上所述,在LN 合并NPSLE 中,進行單因素分析時,發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3<0.4 g/L 及CTX 治療不正規(guī),則為有意義的危險因素(P<0.05);甲強龍沖擊治療為有意義的非危險因素;進行多因素非條件Logistic 回歸分析時,發(fā)熱、激素治療不正規(guī)、C3<0.4 g/L 及CTX 治療不正規(guī)與NPSLE 呈正相關(guān)關(guān)系。
[1]周春,龐玉生,李銘芳,等.兒童狼瘡性腎炎合并神經(jīng)精神性狼瘡的危險因素[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(7):491-492.
[2]張曉英,郭艷芳.兒童狼瘡性腎炎24例臨床特點[J].實用兒科臨床雜志,2009,24(21):1668-1670.
[3]馮仕品,王莉,謝敏,等.20例兒童狼瘡性腎炎臨床與病理分析[J].四川醫(yī)學(xué),2012,33(6):962-965.
[4]王亞軍,胡玉蕾.兒童狼瘡性腦病4例[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(7):154-155.
[5]李洪華,鄒麗萍,賈飛勇.兒童神經(jīng)精神性狼瘡的研究進展[J].臨床兒科雜志,2010,28(11):1027-1030.