黃玨煒

廣東省開平市中醫(yī)院，廣東開平 529300

股骨粗隆間骨折（ITF）為骨科常見、多發(fā)病，是股骨頸基底至小粗隆水平以上部位的骨損傷[1]，老年人的ITF 發(fā)生率高，是由于骨質(zhì)疏松癥、髖周肌肉群退變、平衡能力及自控能力低。股骨粗隆間部因?yàn)檠┝己茫陷^快，臨床主張?jiān)缙谑中g(shù)治療。但長(zhǎng)期臥床所致的并發(fā)癥如肺部感染、褥瘡等發(fā)生率較高[2]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前國(guó)內(nèi)學(xué)者在運(yùn)用中醫(yī)理論對(duì)ITF 的病因病機(jī)及防治進(jìn)行了大量探索，并取得了顯著成績(jī)。該研究就2010年6月—2013年6月該院運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療的58例高齡（70歲以上）股骨粗隆間骨折患者的臨床療效進(jìn)行分析，旨在探討中西醫(yī)結(jié)合治療高齡股骨粗隆間骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取該院收治的高齡（70歲以上）股骨粗隆間骨折患者58例，術(shù)前均經(jīng)X片、CT檢查確診為ITF。排除骨腫瘤、各種癌癥骨轉(zhuǎn)移、重要器官衰竭征象以及治療中無關(guān)死亡與術(shù)后失去隨訪或資料不全者。

1.2 分組情況

根據(jù)患者全身狀況及骨折局部病情分為非手術(shù)組和手術(shù)組。非手術(shù)組（n=25）：男16例，女9例；年齡70～93歲，平均（74.8±2.5）歲。骨折原因：車禍傷2例，高處墜落傷5例，滑到跌傷16例，壓砸傷2例。Evans 分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型4例。合并癥：糖尿病4例，慢支5例；冠心病9例，高血壓10例。手術(shù)組（n=33）：男20例，女13例；年齡70～94歲，平均（74.7±3.1）歲。骨折原因：車禍傷3例，高處墜落傷6例，滑到跌傷21例，壓砸傷3例。Evans 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型14例，Ⅳ型6例。合并癥：糖尿病7例，慢支9例；冠心病15例，高血壓14例。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪1～5年，平均（3.2±0.6）年。①臨床療效：統(tǒng)計(jì)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；②預(yù)后情況：根據(jù)Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從關(guān)節(jié)功能、疼痛、畸形、活動(dòng)范圍4個(gè)方面將預(yù)后評(píng)定為優(yōu)、良、可、差。其中，優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：70 分以下[2-3]。

1.4 治療方法

所有患者均行常規(guī)皮（骨）牽引，并積極治療各種內(nèi)科合并癥。手術(shù)組待患者病情穩(wěn)定后擇期行PFN 治療：全麻。取股骨大粗隆上方作5～8 cm 切口，用手指觸摸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)0.5 cm 處為進(jìn)針點(diǎn)。開孔，在平行股骨髓腔方向打入球形導(dǎo)針，擴(kuò)髓后放入大小、長(zhǎng)度合適的PFN。C型臂X線機(jī)定位滿意后，選擇長(zhǎng)度合適的加壓螺釘，螺釘釘尖位于股骨頭下約1 cm 左右，擰緊，用瞄準(zhǔn)器打入防轉(zhuǎn)螺釘及平行鎖釘并擰上螺栓。徹底沖洗傷口，止血，置入負(fù)壓引流管24～48 h，逐層縫合切口。常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d 預(yù)防感染。

兩組均輔以中藥治療。按骨折3期治療原則，辨證給予中藥內(nèi)服，具體用法如下：早期：宜活血化瘀、消腫止痛。方用復(fù)元活血湯。藥用：柴胡15 g，天花粉、當(dāng)歸尾、紅花、穿山甲、大黃、桃仁各10 g，1劑/d，水煎溫服，分2次服用，連服7-14 d。中期：宜和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋、舒筋活絡(luò)。方用新續(xù)骨湯，藥用：當(dāng)歸、丹參、自然銅、骨碎補(bǔ)、澤蘭、蘇木、續(xù)斷、桑枝各15 g，地鱉蟲、乳香、沒藥、延胡索、桃仁各10 g。1劑/d，水煎溫服，分2次服用，連服21～42 d。后期：宜溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)壯筋骨。方用生血補(bǔ)髓湯。藥用：黃芩30 g，杜仲、五加皮、續(xù)斷各15 g，生地黃12 g，赤芍藥、川芎、、牛膝、紅花、當(dāng)歸各10 g。1劑/d，水煎溫服，分2次服用，連服14 d后如關(guān)節(jié)活動(dòng)仍不利，可選用海桐皮湯熏洗，配合主動(dòng)及被動(dòng)關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 15.0 軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

所有患者均獲隨訪。33例手術(shù)均順利進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間平均（60.1±8.2）min，術(shù)中出血量平均（241.5±38.6）mL。手術(shù)組骨折愈合時(shí)間平均（10.4±1.8）周；非手術(shù)組骨折愈合時(shí)間平均（18.7±3.5）周。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.253，P<0.05）。手術(shù)組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥共8例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%；非手術(shù)組治療后出現(xiàn)并發(fā)癥共17例，并發(fā)癥發(fā)生率為68.0%。兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.509，P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

注：與非手術(shù)組比，*P<0.01。

2.2 兩組患者預(yù)后情況比較

手術(shù)組Harris 評(píng)分平均（93.9±3.7）分，優(yōu)良率為93.9%；非手術(shù)組Harris 評(píng)分平均（84.2±5.1）分，優(yōu)良率為72.0%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者預(yù)后情況比較[n(%)]

3 討論

ITF 是老年人臨床常見的損傷。觀察發(fā)現(xiàn)，高齡ITF患者常伴有骨折畸形愈合，患肢短縮、跛行，嚴(yán)重者長(zhǎng)期臥床，喪失活動(dòng)能力，另常常合并多種內(nèi)科疾病，部分傷肢已不同程度地喪失活動(dòng)能力，早期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率高，是患者致殘、致死的重要原因之一[4]。

隨著目前內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)展與微創(chuàng)骨科的應(yīng)用，對(duì)股骨粗隆間骨折的治療大多學(xué)者主張采用積極手術(shù)，嚴(yán)重手術(shù)禁忌證的患者除外。股骨近端髓內(nèi)釘(PFN) 內(nèi)固定由于具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、骨折愈合快、并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被日漸廣泛應(yīng)用。

大量的研究[5]表明，治療過程中輔以中藥內(nèi)服外敷能起到活血化瘀、消腫止痛的作用，可降低血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率，有助于提高合并較多內(nèi)科疾病高齡患者的手術(shù)成功率，降低病死率。該院對(duì)58例股骨粗隆間骨折患者在行常規(guī)皮（骨）牽引和（或）內(nèi)固定及積極治療各種內(nèi)科合并癥的同時(shí)，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合老年人的生理特點(diǎn)，按骨折3期治療原則，給予早、中、后期辨證施藥。其中，ITF 早期氣血俱損，宜理氣活血，調(diào)陰和陽(yáng)，瘀血停積者及時(shí)攻下祛瘀，稟賦虛弱不能予攻下者則按“四物湯加山甲”經(jīng)驗(yàn)用藥；ITF 中期骨位已正，筋已理順。宜理氣活血、祛風(fēng)通絡(luò)，以消除凝滯，舒筋活絡(luò)；ITF 后期損傷日久，耗傷正氣，宜補(bǔ)益氣血，調(diào)和脾胃。

結(jié)合研究結(jié)果，該組33例行PFN 治療患者手術(shù)均順利進(jìn)行，骨折愈合時(shí)間平均（10.4±1.8）周，較非手術(shù)組骨折愈合時(shí)間平均（18.7±3.5）周明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%，較非手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率68.0%明顯低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。說明該手術(shù)方案治療本病的相對(duì)有效性與安全性。隨訪1～5年，手術(shù)組優(yōu)良率93.9%明顯高于非手術(shù)組優(yōu)良率72.0%（P<0.05），說明該手術(shù)方案治療本病的良好預(yù)后性。這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道相符。

綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療高齡股骨粗隆間骨折療效確切，并發(fā)癥少，預(yù)后好。但臨床實(shí)踐應(yīng)根據(jù)患者情況及醫(yī)院技術(shù)水平靈活選擇。

[1]劉峰.股骨粗隆間骨折治療進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，32(2)：218-220.

[2]葉海明.不同手術(shù)方法治療老年股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比研究[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(5)：174-175.

[3]黃學(xué)奇.中西醫(yī)結(jié)合治療股骨粗隆骨折的40例療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2013，31(8)：66-67.

[4]鄔江.股骨近端髓內(nèi)釘螺旋刀片與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的前瞻性研究[C]//第五屆全國(guó)創(chuàng)傷骨科學(xué)術(shù)會(huì)議匯編.杭州：中國(guó)康協(xié)會(huì)創(chuàng)傷骨科委會(huì)會(huì)，2012.

[5]汪計(jì)，金永建，王輝民，等.中西醫(yī)結(jié)合治療老年股骨粗隆間骨折46例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21(3)：497-498.