單麗莉
吉林省人民醫(yī)院心臟病中心循環(huán)二療區(qū)循環(huán)內(nèi)科,吉林長春 130000
為了了解高血壓性腦出血的相關(guān)病理生理機(jī)制及相關(guān)預(yù)防措施,探討高血壓性腦出血死亡的相關(guān)因素,該研究選擇該院2011年6月—2013年4月期間收治的40例高血壓性腦出血患者作為觀察對象,探討了高血壓性腦出血死亡的相關(guān)因素,現(xiàn)報道如下。
所選40例觀察對象均為該院間心血管科門診所接收的高血壓性腦出血患者。其中,男24例,女16例,年齡50~82歲,平均為(67.6±15.7)歲。所有40 患者均依據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為高血壓性腦出血:①患者存在高血壓病史;②患者腦出血后學(xué)壓持續(xù)>160/95 mmHg。排除由于腦出血畸形,動脈瘤,使用抗凝藥物導(dǎo)致的腦出血。所有40例患者均表現(xiàn)為大腦半球血腫,按照出血部位分,內(nèi)側(cè)出血6例,外側(cè)出血5例,二者兼具者為29例。血腫量使用多田公式進(jìn)行計算,血腫量為48~115 mL,平均為(67.6±25.7)mL。所有40例患者中,進(jìn)行超早期手術(shù)治療者為23例。所有患者均使用開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。
采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 20.0 對存活病例及死亡病例的年齡,出血部位,出血量,手術(shù)時機(jī)選擇及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析,以判斷各因素與預(yù)后的關(guān)系,計數(shù)資料采用χ2檢驗。
40例病例中,死亡病例18例,死亡率為45.0%。經(jīng)過單因素回歸分析顯示,患者的血腫位置,年齡,手術(shù)時機(jī)選擇和術(shù)前意識與預(yù)后具有明顯的相關(guān)性,但是患者的血腫量與其預(yù)后沒有明顯的相關(guān)性,見表1。
高血壓性腦出血是一種對患者的生命極具威脅性的病癥。隨著老齡化社會的來臨,高血壓性腦出血也呈現(xiàn)高發(fā)趨勢[1-3]。對于高血壓性腦出血,臨床主要的治療措施就是手術(shù)治療。然而,臨床手術(shù)治療的死亡率比較高,導(dǎo)致的原因很多。一般來講,很多文獻(xiàn)認(rèn)為,如果患者的出血量越大,其預(yù)后也就越差,但經(jīng)過分析來看,患者的出血量與預(yù)后的關(guān)系并不明顯。因此,出血量要與手術(shù)時機(jī)選擇及出血位置相結(jié)合,才能有效的判斷其與患者預(yù)后的關(guān)系。
表1 高血壓性腦出血患者死亡相關(guān)性因素分析
從上文的分析來看,患者的血腫位置,年齡(>61歲),高血壓性腦出血是由于患者的血腫急性膨脹導(dǎo)致腦疝或是機(jī)械性的壓迫,進(jìn)而導(dǎo)致了患者出現(xiàn)局部的微血管出現(xiàn)缺血性痙攣,梗阻,甚至是壞死。同時,還是伴有腦組織周圍血液循環(huán)系統(tǒng)障礙,以及酸中毒,血腦屏障受損,血管運(yùn)動麻痹及血腫分解產(chǎn)物等代謝紊亂導(dǎo)致的腦損害作用,從而致使了患者的腦組織血腫周圍發(fā)生由近及遠(yuǎn)的水腫,出血,變性及壞死。從以往的文獻(xiàn)分析來看[4-6],在血腫形成30 min 之后,腦實質(zhì)就會出現(xiàn)海綿層。在血腫形成6 h 后,緊鄰血腫位置的腦實質(zhì)就會出現(xiàn)壞死,導(dǎo)致腦實質(zhì)壞死層的發(fā)生。從結(jié)構(gòu)上講,壞死層的外側(cè)主要以血管外出血層為主,再往外就是海綿層。隨著病情的發(fā)展和時間的推移,壞死層,血管外出血層及海綿層就會隨著周圍的腦實質(zhì)進(jìn)行不斷的擴(kuò)展,一般在血腫形成12 h 內(nèi)就會使得壞死層和海綿層連成一片。
手術(shù)時機(jī)選擇和術(shù)前意識與預(yù)后具有明顯的相關(guān)性,但是患者的血腫量與其預(yù)后沒有明顯的相關(guān)性。從上文的分析可見,在血腫形成6 h 內(nèi),患者的腦組織的周圍就會發(fā)生出血,變性,甚至壞死。因此,在進(jìn)行臨床治療時,必須在這些病變出現(xiàn)之前將其全部清除,則可以使得患者的腦組織損害能夠降到最低限度。這對于臨床上減少患者是手術(shù)后的致殘率及提高患者的術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)能力都是有積極意義的。從該研究的分析來看,提示患者進(jìn)行早期手術(shù)的患者的預(yù)后確實要明顯高于延期手術(shù)者。基底節(jié)的內(nèi)側(cè)出血一般都會傷及患者的丘腦下部。關(guān)鍵在于,丘腦下部是人的植物神經(jīng)的重要條件器官,如果丘腦下部收到損傷,或是收到壓迫,其必然會導(dǎo)致的交感神經(jīng)功能增強(qiáng),因此對于這種外側(cè)出血型的損傷,雖然我們可能已經(jīng)將血腫已經(jīng)清除,也進(jìn)行了有效的減壓,但是其對丘腦下部的損傷和刺激一直都是存在的。這容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)臟器官的功能紊亂,在臨床上表現(xiàn)為患者行血腫清除術(shù)后容易合并多臟器的功能衰竭,因此患者的預(yù)后結(jié)果比較差。
從上面的分析來看,患者年齡是影響高血壓性腦出血死亡率的重要因素。對于>61歲的患者,由于其肺病感染,急性腎功能衰竭及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率都有遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年齡<61歲的患者,因此其臨床預(yù)后非常差。對于老年人來講,其一般都會合并有相關(guān)的一些慢性病,加之患者的年老體衰,因此患者的重要的臟器功能也會隨著年齡的增長而呈現(xiàn)衰退的趨勢,因此,在高血壓性腦出血患者的治療過程中,其術(shù)后最容易出現(xiàn)的臨床嚴(yán)重并發(fā)癥就是因肺部感染而導(dǎo)致的呼吸功能障礙。這也是臨床高血壓性腦出血患者死亡率高的原因之一。而且,隨著患者年齡的不斷增長,其組組細(xì)胞的功能肯定會伴隨著不同程度的下降,因此對水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能不斷衰退,因此在高血壓性腦出血術(shù)后容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。而對于年齡比較大的患者,其由于應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致發(fā)生胃出血的幾率也非常高,臨床有數(shù)據(jù)表明高達(dá)70%。這容易因延誤治療而死亡。
因此,對于高血壓性腦出血患者,尤其是中度,或重度的患者,由于其術(shù)后昏迷的時間比較長,故而在進(jìn)行手術(shù)治療之后,要盡早的切開患者的氣管,著重加強(qiáng)患者肺部的護(hù)理,使用比較合理的抗菌藥物,嚴(yán)格達(dá)到防治患者出現(xiàn)肺部感染的目標(biāo)。同時,在治療的早期,要留置好胃管,以方便進(jìn)行胃液pH值的檢測,而且能夠?qū)颊呖赡艹霈F(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行實時監(jiān)控。這也可以為可能為預(yù)防胃黏膜損傷而進(jìn)行的通過鼻飼中和胃酸留有藥物進(jìn)入的通道,這對保護(hù)胃黏膜,增加胃黏膜的血流量意義是非常重大的。最大限度的避免了因使用H2受體阻斷抑制劑而導(dǎo)致的肺部感染的發(fā)生。所以,對于年齡>61歲的患者,要嚴(yán)格把握手術(shù)指征,選擇手術(shù)時機(jī),麻醉方式及手術(shù)方式,這對控制患者死亡率是非常積極的。
綜上,對于高血壓性腦出血患者,盡早進(jìn)行手術(shù)治療,嚴(yán)格控制和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,嚴(yán)格把握高齡(>61歲)高血壓性腦出血患者的手術(shù)指征,對降低患者的死亡率是非常重要的。
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