單麗莉

吉林省人民醫(yī)院心臟病中心循環(huán)二療區(qū)循環(huán)內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春 130000

為了了解高血壓性腦出血的相關(guān)病理生理機(jī)制及相關(guān)預(yù)防措施，探討高血壓性腦出血死亡的相關(guān)因素，該研究選擇該院2011年6月—2013年4月期間收治的40例高血壓性腦出血患者作為觀察對(duì)象，探討了高血壓性腦出血死亡的相關(guān)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所選40例觀察對(duì)象均為該院間心血管科門診所接收的高血壓性腦出血患者。其中，男24例，女16例，年齡50～82歲，平均為（67.6±15.7）歲。所有40 患者均依據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為高血壓性腦出血：①患者存在高血壓病史；②患者腦出血后學(xué)壓持續(xù)>160/95 mmHg。排除由于腦出血畸形，動(dòng)脈瘤，使用抗凝藥物導(dǎo)致的腦出血。所有40例患者均表現(xiàn)為大腦半球血腫，按照出血部位分，內(nèi)側(cè)出血6例，外側(cè)出血5例，二者兼具者為29例。血腫量使用多田公式進(jìn)行計(jì)算，血腫量為48～115 mL，平均為（67.6±25.7）mL。所有40例患者中，進(jìn)行超早期手術(shù)治療者為23例。所有患者均使用開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)進(jìn)行治療。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0 對(duì)存活病例及死亡病例的年齡，出血部位，出血量，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析，以判斷各因素與預(yù)后的關(guān)系，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

40例病例中，死亡病例18例，死亡率為45.0%。經(jīng)過單因素回歸分析顯示，患者的血腫位置，年齡，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和術(shù)前意識(shí)與預(yù)后具有明顯的相關(guān)性，但是患者的血腫量與其預(yù)后沒有明顯的相關(guān)性，見表1。

3 討論

高血壓性腦出血是一種對(duì)患者的生命極具威脅性的病癥。隨著老齡化社會(huì)的來臨，高血壓性腦出血也呈現(xiàn)高發(fā)趨勢(shì)[1-3]。對(duì)于高血壓性腦出血，臨床主要的治療措施就是手術(shù)治療。然而，臨床手術(shù)治療的死亡率比較高，導(dǎo)致的原因很多。一般來講，很多文獻(xiàn)認(rèn)為，如果患者的出血量越大，其預(yù)后也就越差，但經(jīng)過分析來看，患者的出血量與預(yù)后的關(guān)系并不明顯。因此，出血量要與手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及出血位置相結(jié)合，才能有效的判斷其與患者預(yù)后的關(guān)系。

表1 高血壓性腦出血患者死亡相關(guān)性因素分析

3.1 血腫位置及血腫量分析

從上文的分析來看，患者的血腫位置，年齡（>61歲），高血壓性腦出血是由于患者的血腫急性膨脹導(dǎo)致腦疝或是機(jī)械性的壓迫，進(jìn)而導(dǎo)致了患者出現(xiàn)局部的微血管出現(xiàn)缺血性痙攣，梗阻，甚至是壞死。同時(shí)，還是伴有腦組織周圍血液循環(huán)系統(tǒng)障礙，以及酸中毒，血腦屏障受損，血管運(yùn)動(dòng)麻痹及血腫分解產(chǎn)物等代謝紊亂導(dǎo)致的腦損害作用，從而致使了患者的腦組織血腫周圍發(fā)生由近及遠(yuǎn)的水腫，出血，變性及壞死。從以往的文獻(xiàn)分析來看[4-6]，在血腫形成30 min 之后，腦實(shí)質(zhì)就會(huì)出現(xiàn)海綿層。在血腫形成6 h 后，緊鄰血腫位置的腦實(shí)質(zhì)就會(huì)出現(xiàn)壞死，導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)壞死層的發(fā)生。從結(jié)構(gòu)上講，壞死層的外側(cè)主要以血管外出血層為主，再往外就是海綿層。隨著病情的發(fā)展和時(shí)間的推移，壞死層，血管外出血層及海綿層就會(huì)隨著周圍的腦實(shí)質(zhì)進(jìn)行不斷的擴(kuò)展，一般在血腫形成12 h 內(nèi)就會(huì)使得壞死層和海綿層連成一片。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇分析

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇和術(shù)前意識(shí)與預(yù)后具有明顯的相關(guān)性，但是患者的血腫量與其預(yù)后沒有明顯的相關(guān)性。從上文的分析可見，在血腫形成6 h 內(nèi)，患者的腦組織的周圍就會(huì)發(fā)生出血，變性，甚至壞死。因此，在進(jìn)行臨床治療時(shí)，必須在這些病變出現(xiàn)之前將其全部清除，則可以使得患者的腦組織損害能夠降到最低限度。這對(duì)于臨床上減少患者是手術(shù)后的致殘率及提高患者的術(shù)后的神經(jīng)功能恢復(fù)能力都是有積極意義的。從該研究的分析來看，提示患者進(jìn)行早期手術(shù)的患者的預(yù)后確實(shí)要明顯高于延期手術(shù)者?；坠?jié)的內(nèi)側(cè)出血一般都會(huì)傷及患者的丘腦下部。關(guān)鍵在于，丘腦下部是人的植物神經(jīng)的重要條件器官，如果丘腦下部收到損傷，或是收到壓迫，其必然會(huì)導(dǎo)致的交感神經(jīng)功能增強(qiáng)，因此對(duì)于這種外側(cè)出血型的損傷，雖然我們可能已經(jīng)將血腫已經(jīng)清除，也進(jìn)行了有效的減壓，但是其對(duì)丘腦下部的損傷和刺激一直都是存在的。這容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)內(nèi)臟器官的功能紊亂，在臨床上表現(xiàn)為患者行血腫清除術(shù)后容易合并多臟器的功能衰竭，因此患者的預(yù)后結(jié)果比較差。

3.3 年齡因素分析

從上面的分析來看，患者年齡是影響高血壓性腦出血死亡率的重要因素。對(duì)于＞61歲的患者，由于其肺病感染，急性腎功能衰竭及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率都有遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于年齡＜61歲的患者，因此其臨床預(yù)后非常差。對(duì)于老年人來講，其一般都會(huì)合并有相關(guān)的一些慢性病，加之患者的年老體衰，因此患者的重要的臟器功能也會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而呈現(xiàn)衰退的趨勢(shì)，因此，在高血壓性腦出血患者的治療過程中，其術(shù)后最容易出現(xiàn)的臨床嚴(yán)重并發(fā)癥就是因肺部感染而導(dǎo)致的呼吸功能障礙。這也是臨床高血壓性腦出血患者死亡率高的原因之一。而且，隨著患者年齡的不斷增長(zhǎng)，其組組細(xì)胞的功能肯定會(huì)伴隨著不同程度的下降，因此對(duì)水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)功能不斷衰退，因此在高血壓性腦出血術(shù)后容易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。而對(duì)于年齡比較大的患者，其由于應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致發(fā)生胃出血的幾率也非常高，臨床有數(shù)據(jù)表明高達(dá)70%。這容易因延誤治療而死亡。

因此，對(duì)于高血壓性腦出血患者，尤其是中度，或重度的患者，由于其術(shù)后昏迷的時(shí)間比較長(zhǎng)，故而在進(jìn)行手術(shù)治療之后，要盡早的切開患者的氣管，著重加強(qiáng)患者肺部的護(hù)理，使用比較合理的抗菌藥物，嚴(yán)格達(dá)到防治患者出現(xiàn)肺部感染的目標(biāo)。同時(shí)，在治療的早期，要留置好胃管，以方便進(jìn)行胃液pH值的檢測(cè)，而且能夠?qū)颊呖赡艹霈F(xiàn)的應(yīng)激性潰瘍進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。這也可以為可能為預(yù)防胃黏膜損傷而進(jìn)行的通過鼻飼中和胃酸留有藥物進(jìn)入的通道，這對(duì)保護(hù)胃黏膜，增加胃黏膜的血流量意義是非常重大的。最大限度的避免了因使用H2受體阻斷抑制劑而導(dǎo)致的肺部感染的發(fā)生。所以，對(duì)于年齡＞61歲的患者，要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，麻醉方式及手術(shù)方式，這對(duì)控制患者死亡率是非常積極的。

綜上，對(duì)于高血壓性腦出血患者，盡早進(jìn)行手術(shù)治療，嚴(yán)格控制和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)格把握高齡（>61歲）高血壓性腦出血患者的手術(shù)指征，對(duì)降低患者的死亡率是非常重要的。

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