古麗巴哈爾

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832000

膿血癥在初期主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，最終會(huì)發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)。臨床上認(rèn)為血液在活化的血管內(nèi)發(fā)生凝血是引起發(fā)病和死亡的因素[1]。雖然在嚴(yán)重患者中約有30%～50%的會(huì)發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，但是全身感染者中，凝血連鎖反應(yīng)具有早期性和普遍性。所以，抗凝治療的目的是為了降低膿毒癥患者的產(chǎn)生率和致死率[2]。為探討分析采用持續(xù)小劑量未分餾肝素來(lái)治療嚴(yán)重的膿毒癥患者的效果，該研究2012年月6—2013年5月通過(guò)對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者持續(xù)靜脈注射小劑量的未分餾肝素，在臨床上療效明顯，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究收集該院ICU 的住院患者共有42例，全部被確診符合嚴(yán)重膿毒癥就診標(biāo)準(zhǔn)，并且排除了以下患者：妊娠和哺乳期患者；曾經(jīng)做過(guò)器官移植的患者；經(jīng)常使用抗凝類藥物患者，有增加出血傾向的患者，血小板指標(biāo)PLT＜30×109/L；存在凝血功能紊亂患者；存在腦動(dòng)脈瘤癥狀患者；具有嚴(yán)重的腦外傷與腦以及動(dòng)脈畸形病患者；或者患有嚴(yán)重的慢性肝病患者[3]。按照隨機(jī)的原則，把全部患者分成肝素組與對(duì)照組各21例。肝素組女性患者共8例，男性患者共13例；年齡在36～88歲之間，平均的年齡是(64.6±12.7)歲；對(duì)照組女性患者共9例，男性患者共12例；年齡在31～90歲之間，平均的年齡是(69.7±16.3)歲。該兩組患者在性別、年齡以及治療前的急性生理與慢性健康狀態(tài)評(píng)分和全身感染相關(guān)器官的功能障礙評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)于對(duì)照組患者使用標(biāo)準(zhǔn)的抗感染與綜合治療，肝素組患者則是在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，另增加使用小劑量的肝素在稀釋以后，以5～10 U/（kg·h）的速度給予患者靜脈滴注，治療時(shí)間為1周。該兩組患者在治療以前和治療以后都進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分，并統(tǒng)計(jì)全部患者28 d 的病死比率。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)均用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者死亡的共7例，病死率為33.3%；高于肝素組患者（死亡的共5例，病死率為23.8%）。但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.089，P=0.254>0.05)。肝素組患者治療以后的APACHEⅡ評(píng)分值低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者和治療以前對(duì)比，評(píng)分值顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。在不良反應(yīng)方面，肝素組患者共有3例是在氣管切開(kāi)位置存在出血癥狀但在減慢注射速度以后即逐漸好轉(zhuǎn)。也沒(méi)有嚴(yán)重出血和內(nèi)臟出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 該對(duì)照組和肝素組在治療前后的APACHEII 評(píng)分值對(duì)比[（±s）,分]

表1 該對(duì)照組和肝素組在治療前后的APACHEII 評(píng)分值對(duì)比[（±s）,分]

組別APACHEII 評(píng)分值治療前 治療后肝素組（n=21）對(duì)照組（n=21）t值P值24±6 23±7 0.54 0.660 12±9 16±5 2.06 0.035

3 討論

目前，醫(yī)學(xué)上逐漸闡明了膿毒癥導(dǎo)致凝血紊亂的機(jī)制。主要通過(guò)以下方式，全身炎癥反應(yīng)能夠激活凝血系統(tǒng)：首先是促炎癥介質(zhì)，比如說(shuō)白細(xì)胞介素6 能夠?qū)⒑宿D(zhuǎn)錄因子激活，進(jìn)而使包括巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等在內(nèi)的炎癥細(xì)胞提高表達(dá)和釋放組織因子，進(jìn)而開(kāi)啟外源凝血系統(tǒng)[4]。細(xì)胞損傷后會(huì)翻轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)膜的氨基酸，使其暴露進(jìn)而促進(jìn)凝血；最后炎癥反應(yīng)會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜形成損傷，暴露血管內(nèi)膜下的膠原組織，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)[5]。凝血機(jī)制被激活后，會(huì)消耗大量的抗凝物質(zhì)，最終無(wú)法遏制出血現(xiàn)象[6]，也即是發(fā)生DIC，對(duì)預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。正是由于這個(gè)原理，臨床上先后試用了一些抗凝藥，結(jié)果發(fā)揮了比較理想的效果。

肝素抗凝作用明顯，除了這一強(qiáng)大的作用外，還具抗炎作用如拮抗TF，誘導(dǎo)TFPI 釋放，防止白細(xì)胞聚集和粘附；抑制激活補(bǔ)體系統(tǒng)；阻止有害因子，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞形成保護(hù)；維持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和連續(xù)性。這些作用都提升了肝素具有的抗炎能力和抗凝作用，與治療膿毒癥的要求十分相符[7]。該研究表明，選取的兩組中，對(duì)照組28 內(nèi)的病死率達(dá)到了33.3%，而肝素組較低，約為23.8%，然而可能由于樣本量較小，這一數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，APACHEⅡ評(píng)分都顯示肝素組治療后明顯低于對(duì)照組，表明對(duì)改善病情有很大幫助。

對(duì)該組患者持續(xù)使用小劑量的肝素靜脈注射，并未發(fā)生嚴(yán)重出血現(xiàn)象，僅有2例患者在切開(kāi)氣管后出現(xiàn)少量出血現(xiàn)象，降低注射速度后，出血現(xiàn)象停止。在注射了小劑量的肝素后，其在具有抗炎、抗凝特性的同時(shí)也降低了出血等不良反應(yīng)。因此通過(guò)靜脈持續(xù)注射小劑量的未分餾的肝素具有安全性。雖然使用新型肝素能夠降低出血風(fēng)險(xiǎn)，然而通過(guò)靜脈持續(xù)注射小劑量的未分餾肝素也具有少出血的特點(diǎn)。而正是這一獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，在臨床上具有安全性，非常適合運(yùn)用在有創(chuàng)操作較多的ICU，加之價(jià)格也較低，值得在醫(yī)學(xué)臨床上大力推廣。

[1]徐麗華，盧中秋，王明山，等.膿毒癥休克患者凝血功能紊亂與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2011，16(5):175.

[2]艾宇航，張麗娜，龔華，等.低分子肝素治療膿毒癥的前瞻性臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，23(12):251-252.

[3]韓旭東，黃曉英，葛志華，等.持續(xù)小劑量肝素治療膿毒癥患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2012，10(12):157.

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