古麗巴哈爾

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子 832000

膿血癥在初期主要表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，最終會發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)。臨床上認(rèn)為血液在活化的血管內(nèi)發(fā)生凝血是引起發(fā)病和死亡的因素[1]。雖然在嚴(yán)重患者中約有30%～50%的會發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血，但是全身感染者中，凝血連鎖反應(yīng)具有早期性和普遍性。所以，抗凝治療的目的是為了降低膿毒癥患者的產(chǎn)生率和致死率[2]。為探討分析采用持續(xù)小劑量未分餾肝素來治療嚴(yán)重的膿毒癥患者的效果，該研究2012年月6—2013年5月通過對嚴(yán)重膿毒癥患者持續(xù)靜脈注射小劑量的未分餾肝素，在臨床上療效明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究收集該院ICU 的住院患者共有42例，全部被確診符合嚴(yán)重膿毒癥就診標(biāo)準(zhǔn)，并且排除了以下患者：妊娠和哺乳期患者；曾經(jīng)做過器官移植的患者；經(jīng)常使用抗凝類藥物患者，有增加出血傾向的患者，血小板指標(biāo)PLT＜30×109/L；存在凝血功能紊亂患者；存在腦動脈瘤癥狀患者；具有嚴(yán)重的腦外傷與腦以及動脈畸形病患者；或者患有嚴(yán)重的慢性肝病患者[3]。按照隨機的原則，把全部患者分成肝素組與對照組各21例。肝素組女性患者共8例，男性患者共13例；年齡在36～88歲之間，平均的年齡是(64.6±12.7)歲；對照組女性患者共9例，男性患者共12例；年齡在31～90歲之間，平均的年齡是(69.7±16.3)歲。該兩組患者在性別、年齡以及治療前的急性生理與慢性健康狀態(tài)評分和全身感染相關(guān)器官的功能障礙評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對于對照組患者使用標(biāo)準(zhǔn)的抗感染與綜合治療，肝素組患者則是在對照組治療的基礎(chǔ)上，另增加使用小劑量的肝素在稀釋以后，以5～10 U/（kg·h）的速度給予患者靜脈滴注，治療時間為1周。該兩組患者在治療以前和治療以后都進行APACHEⅡ評分，并統(tǒng)計全部患者28 d 的病死比率。

1.3 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)均用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，進行t 檢驗，計數(shù)資料對比用χ2檢驗。

2 結(jié)果

對照組患者死亡的共7例，病死率為33.3%；高于肝素組患者（死亡的共5例，病死率為23.8%）。但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.089，P=0.254>0.05)。肝素組患者治療以后的APACHEⅡ評分值低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者和治療以前對比，評分值顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。在不良反應(yīng)方面，肝素組患者共有3例是在氣管切開位置存在出血癥狀但在減慢注射速度以后即逐漸好轉(zhuǎn)。也沒有嚴(yán)重出血和內(nèi)臟出血等并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 該對照組和肝素組在治療前后的APACHEII 評分值對比[（±s）,分]

表1 該對照組和肝素組在治療前后的APACHEII 評分值對比[（±s）,分]

組別APACHEII 評分值治療前 治療后肝素組（n=21）對照組（n=21）t值P值24±6 23±7 0.54 0.660 12±9 16±5 2.06 0.035

3 討論

目前，醫(yī)學(xué)上逐漸闡明了膿毒癥導(dǎo)致凝血紊亂的機制。主要通過以下方式，全身炎癥反應(yīng)能夠激活凝血系統(tǒng)：首先是促炎癥介質(zhì)，比如說白細(xì)胞介素6 能夠?qū)⒑宿D(zhuǎn)錄因子激活，進而使包括巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等在內(nèi)的炎癥細(xì)胞提高表達(dá)和釋放組織因子，進而開啟外源凝血系統(tǒng)[4]。細(xì)胞損傷后會翻轉(zhuǎn)細(xì)胞內(nèi)膜的氨基酸，使其暴露進而促進凝血；最后炎癥反應(yīng)會對血管內(nèi)膜形成損傷，暴露血管內(nèi)膜下的膠原組織，進而啟動內(nèi)源凝血系統(tǒng)[5]。凝血機制被激活后，會消耗大量的抗凝物質(zhì)，最終無法遏制出血現(xiàn)象[6]，也即是發(fā)生DIC，對預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響。正是由于這個原理，臨床上先后試用了一些抗凝藥，結(jié)果發(fā)揮了比較理想的效果。

肝素抗凝作用明顯，除了這一強大的作用外，還具抗炎作用如拮抗TF，誘導(dǎo)TFPI 釋放，防止白細(xì)胞聚集和粘附；抑制激活補體系統(tǒng)；阻止有害因子，對血管內(nèi)皮細(xì)胞形成保護；維持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性和連續(xù)性。這些作用都提升了肝素具有的抗炎能力和抗凝作用，與治療膿毒癥的要求十分相符[7]。該研究表明，選取的兩組中，對照組28 內(nèi)的病死率達(dá)到了33.3%，而肝素組較低，約為23.8%，然而可能由于樣本量較小，這一數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，APACHEⅡ評分都顯示肝素組治療后明顯低于對照組，表明對改善病情有很大幫助。

對該組患者持續(xù)使用小劑量的肝素靜脈注射，并未發(fā)生嚴(yán)重出血現(xiàn)象，僅有2例患者在切開氣管后出現(xiàn)少量出血現(xiàn)象，降低注射速度后，出血現(xiàn)象停止。在注射了小劑量的肝素后，其在具有抗炎、抗凝特性的同時也降低了出血等不良反應(yīng)。因此通過靜脈持續(xù)注射小劑量的未分餾的肝素具有安全性。雖然使用新型肝素能夠降低出血風(fēng)險，然而通過靜脈持續(xù)注射小劑量的未分餾肝素也具有少出血的特點。而正是這一獨特優(yōu)點，在臨床上具有安全性，非常適合運用在有創(chuàng)操作較多的ICU，加之價格也較低，值得在醫(yī)學(xué)臨床上大力推廣。

[1]徐麗華，盧中秋，王明山，等.膿毒癥休克患者凝血功能紊亂與病情嚴(yán)重度及預(yù)后的關(guān)系[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2011，16(5):175.

[2]艾宇航，張麗娜，龔華，等.低分子肝素治療膿毒癥的前瞻性臨床研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2010，23(12):251-252.

[3]韓旭東，黃曉英，葛志華，等.持續(xù)小劑量肝素治療膿毒癥患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合癥的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2012，10(12):157.

[4]Bernard GR，Vincent JL，Laterre PF，et al.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis [J].New England Journal of Homeopathy，2011，344(10):699-709.

[5]劉曉立，呂長俊，王曉芝，等.小劑量肝素在治療膿毒癥合并凝血功能障礙中的優(yōu)勢[J].濱州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，13(2):119.

[6]Rice T W.Treatment of severe sepsis:where next Current and future treatment approaches after the introduction of drotrecogin alfa [J].Vasc Health Risk Manag，2011，2(1):3-18.

[7]黃衛(wèi)東，劉喜，洪先歐，等.小劑量肝素鈣干預(yù)嚴(yán)重膿毒癥患兒凝血四項探討[J].實用藥物與臨床，2012，9(6):236-238.