曹英俊，查貴智

(安徽省涇縣醫(yī)院ICU，安徽涇縣 242500)

隨著心肺復(fù)蘇(CPR)術(shù)的廣泛推廣，經(jīng)復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)患者越來愈多，而CPR成功患者往往出現(xiàn)多臟器功能障礙或衰竭，稱為復(fù)蘇后綜合征(PRMODS)。PRMODS已經(jīng)越來越成為急診及重癥人面臨的棘手問題，而其中心肌功能障礙是PRMODS中一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其發(fā)病機(jī)制為缺血/再灌注損傷、炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡，對(duì)其處理成功與否是決定復(fù)蘇后患者預(yù)后的重要因素［1］。烏司他丁(UTI)是在人類尿液中發(fā)現(xiàn)的一種糖蛋白，具有穩(wěn)定溶酶體酶，清除氧自由基，抑制炎性介質(zhì)釋放，減少缺血再灌注損傷等作用，廣泛運(yùn)用于急性胰腺炎，各種休克及各種大手術(shù)的臟器功能保護(hù)［2］。本研究旨在觀察烏司他丁對(duì)心肺復(fù)蘇后心肌功能障礙患者的心肌保護(hù)作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):心臟驟停診斷符合2010年心肺復(fù)蘇指南所示:①心臟機(jī)械活動(dòng)突然停止，心音消失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失;②患者對(duì)刺激無反應(yīng);③無自主呼吸或?yàn)l死喘息。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡＞18周歲且心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的患者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):排除各種疾病終末期所致心臟停搏者，腦出血及治療不足5 d死亡患者。

2010年6月到2014年1月于我院ICU收住的成人心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)的患者33例。其中男19例，女14例，年齡19～82歲，平均(49.45±16.43)歲。引起心臟驟停的病因:冠心病8例，麻醉意外5例，急性中毒7例(有機(jī)磷中毒5例，吸毒過量1例，安定中毒1例)，淹溺3例，電擊傷3例，慢性阻塞性肺疾病3例，電解質(zhì)紊亂2例，嚴(yán)重膿毒癥2例。

1.2 方法

1.2.1 分組及治療方法 將患者隨機(jī)分成兩組。烏司他丁組17例，男10 例，女7例，平均年齡(47.56 ±15.80)歲。對(duì)照組16例，男8例，女8例，平均年齡(51.07±16.80)歲。兩組患者心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)后均行常規(guī)綜合救治方案，包括尋找誘因，積極處理原發(fā)病，維持有效呼吸與循環(huán)，防治繼發(fā)感染，積極進(jìn)行腦復(fù)蘇治療，適當(dāng)脫水降顱壓，亞低溫等對(duì)癥支持治療。烏司他丁組在常規(guī)心肺復(fù)蘇綜合治療基礎(chǔ)上加用烏司他丁20萬U靜脈推注，每12 h推注1次，5 d為1個(gè)療程(烏司他丁為廣州天普生化醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))。

1.2.2 觀察指標(biāo)及方法 觀察并記錄兩組患者治療前及治療后12、24、72 h患者的血乳酸，B型利鈉肽(BNP)及心肌肌鈣蛋白I(cTnI)值，并計(jì)算12、24、72 h乳酸清除率，乳酸清除率=(治療前乳酸濃度-治療后乳酸濃度)/治療前乳酸濃度×100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.5軟件包，連續(xù)型變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)(±s)表示，行t檢驗(yàn)和多組間方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、病因比較差異無顯著性(P＞0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者一般情況

表2 兩組患者病因比較/例

表3 兩組患者乳酸清除率、BNP、cTnI比較

2.2 兩組患者血乳酸清除率、BNP、cTnI比較 兩組患者均出現(xiàn)不同程度的心肌損害、cTnI及BNP在心肺復(fù)蘇后即刻開始增高，于24 h達(dá)到峰值，而后下降，呈拋物線樣分布，見表3。烏司他丁治療組cTnI高峰值較對(duì)照組下移，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。72 h時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組BNP高峰值(治療24 h)較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)，24 h及72 h后兩組差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)中，血乳酸清除率在治療組患者明顯升高，24 h及72 h與同期對(duì)照組比較其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩者患者臨床療效比較中治療組病死率及住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較比較

3 討論

在心臟驟停過程中，氧供與營養(yǎng)物質(zhì)的輸送以及代謝產(chǎn)物的排出處于停頓狀態(tài)，而CPR只能解決部分輸送與排出問題，即使自主循環(huán)恢復(fù)，由于血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及微循環(huán)障礙等因素，組織供氧仍然不足，這將使氧債增加，由此形成大量氧自由基，導(dǎo)致內(nèi)皮系統(tǒng)激活與全身性炎癥反應(yīng)，從而形成廣泛組織器官損傷［3］。PRMODS一個(gè)重要臨床表現(xiàn)就是心肌功能障礙。因而早期行心肌保護(hù)治療就顯得尤為關(guān)鍵。

對(duì)于心肺復(fù)蘇后心肌損傷程度的監(jiān)測，cTnI及BNP具有重要意義。cTnI被公認(rèn)為理想的心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)記物，心臟特異性幾乎達(dá)到100%，其血清濃度與心肌損害呈正相關(guān)，水平越高，預(yù)測的危險(xiǎn)性越大［4］。血清cTnI濃度的高低與心肌缺血程度，心肌細(xì)胞受損程度呈正相關(guān)［5］。血BNP主要由心室、心肌細(xì)胞合成分泌，BNP的含量與心衰、心功能分級(jí)呈正相關(guān)［6］。血漿中BNP是評(píng)估心力衰竭嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后的重要指標(biāo)。乳酸是體內(nèi)葡萄糖無氧代謝的終末產(chǎn)物之一，可反映疾病嚴(yán)重程度。血乳酸水平與危重病的嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，血乳酸越高，預(yù)后越差，但它易受病人不同基礎(chǔ)狀態(tài)影響，而乳酸清除率則消除了這個(gè)問題，現(xiàn)已證明乳酸清除率是預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)見因素［7］。

烏司他丁是肝臟分泌的一種具有廣譜蛋白酶抑制作用的糖蛋白，屬于人體內(nèi)源性抑炎物質(zhì)，代謝后進(jìn)入尿液，人們將其分離純化，提取出來即為藥用烏司他丁，它能夠抑制多種酶活性，能夠調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子的釋放，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，清除氧自由基，降低血液黏滯度，改善休克時(shí)循環(huán)狀態(tài)，減少缺血再灌注損傷，從而保護(hù)腎臟和心、肺功能［8］。而此作用正好符合心肺復(fù)蘇后患者面臨的缺血再灌注損傷治療需要。有學(xué)者通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，UTI可以清除氧自由基，抑制心肌抑制因子釋放，減輕心肌損害，對(duì)復(fù)蘇后心臟有保護(hù)作用［9-10］。不僅如此，有臨床研究對(duì)CPR術(shù)后患者使用烏司他丁，觀察到治療組患者3、7 d格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明心肺復(fù)蘇后使用烏司他丁可有效降低患者腦水腫，改善患者神經(jīng)功能狀況，有腦保護(hù)作用［11］。

本研究結(jié)果示心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)后，兩組患者均出現(xiàn)不同程度的心功能障礙，cTnI升高，血BNP升高，組織灌注不足。予烏司他丁干預(yù)后，治療組較對(duì)照組cTnI，BNP高峰值下移，乳酸清除率高，表明烏司他丁組織灌注改善更明顯，且治療組比對(duì)照組住院天數(shù)縮短，病死率下降。

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