王建設(shè)，尹 寧，趙龍德，屈美敏

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210008，2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院麻醉科，江蘇南京 210009)

近年來(lái)，兒童先天性心臟病經(jīng)心導(dǎo)管介入治療得到了廣泛開(kāi)展，并取得了良好的效果。但多種原因使得這種手術(shù)室外的麻醉風(fēng)險(xiǎn)很高。喉罩(laryngeal mask airway，LMA)由于其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，在日常臨床麻醉工作中應(yīng)用較為廣泛，靜吸復(fù)合麻醉已安全地應(yīng)用于許多先心病介入治療的麻醉管理。因此，本研究旨在探討喉罩配合靜吸復(fù)合麻醉在兒童先天性心臟病介入治療麻醉管理中的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇非紫紺性先心病患兒擇期行介入手術(shù)者60例，男28例，女32例，年齡2～6歲，體重12～23 kg，術(shù)前心臟彩超檢查提示室間隔缺損(20例)，房間隔缺損(22例)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(18例)，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除術(shù)前肺動(dòng)脈高壓者、青光眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)等疾病者，術(shù)前評(píng)估無(wú)困難氣道，既往無(wú)麻醉和心血管手術(shù)史。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒家長(zhǎng)簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)分為氣管插管組(Ⅰ組)和喉罩組(Ⅱ組)，每組各30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前用藥:阿托品 0.02 mg·kg-1，魯米那鈉5 mg·kg-1術(shù)前30 min肌注。入室后接PHILIPS MP50監(jiān)護(hù)儀(荷蘭PHILIPS公司)，持續(xù)監(jiān)測(cè)平均血脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)及呼氣末二氧化碳(PETCO2)。

Ⅰ組靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1和羅庫(kù)溴銨 0.6 mg·kg-1，氣管插管，機(jī)械通氣;Ⅱ組靜脈注射芬太尼1 μg·kg-1，丙泊酚2.5 mg·kg-1，并輔以七氟烷吸入，根據(jù)體重置入經(jīng)典型喉罩(以利多卡因膠漿潤(rùn)滑)。兩組麻醉維持采用丙泊酚6 mg·kg-1·h-1和七氟烷1% ～3%，Ⅱ組術(shù)中保持自主呼吸。兩組患兒均待封堵器放置成功后停止泵注和吸入藥物，術(shù)中吸入50%的氧氣，氧流量1～3 L·min-1。股動(dòng)靜脈穿刺前1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢患兒轉(zhuǎn)入PICU，術(shù)后注意吸氧、心電監(jiān)護(hù)、按壓穿刺部位等。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀(guān)察兩組間麻醉前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管或置喉罩時(shí)(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)、術(shù)畢拔除導(dǎo)管或喉罩時(shí)(T6)及拔除導(dǎo)管或喉罩后3 min(T7)的HR、MAP及SpO2等。記錄手術(shù)時(shí)間及麻醉蘇醒時(shí)間(從停用麻醉藥物到對(duì)輕拍刺激有反應(yīng))，術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)，術(shù)后呼吸道并發(fā)癥(強(qiáng)烈刺激性嗆咳，痙攣，分泌物等)，蘇醒期躁動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。觀(guān)測(cè)資料很多，其中的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(±s)，均通過(guò)正態(tài)性或球型性檢驗(yàn)。兩組多時(shí)點(diǎn)間的資料整體比較，采用兩因素重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析;組間比較采用成組t檢驗(yàn);時(shí)點(diǎn)間兩兩比較則采用調(diào)整顯著性水準(zhǔn)后的配對(duì)差值t檢驗(yàn)。部分計(jì)數(shù)資料，兩組間的比較主要為卡方檢驗(yàn)(常規(guī)卡方檢驗(yàn)和校正卡方檢驗(yàn))?？偟娘@著性水準(zhǔn)α=0.05。多次比較時(shí)適當(dāng)調(diào)整顯著性水準(zhǔn)α’，以降低Ⅰ類(lèi)統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料比較結(jié)果 兩組的性別、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等基本臨床資料列于表1，其中性別資料經(jīng)卡方檢驗(yàn)比較，其它資料經(jīng)成組t檢驗(yàn)，均有P遠(yuǎn)大于0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組的基線(xiàn)資料相對(duì)平衡，存有試驗(yàn)的可比性。

表1 兩組患兒基本情況比較(±s)

表1 兩組患兒基本情況比較(±s)

組別 男/女 年齡/歲 體重/kg 手術(shù)時(shí)間/minⅠ 組13/17 3.4 ±1.2 13.8 ±4.5 62.5 ±6.8Ⅱ 組 15/15 3.2 ±1.5 14.5 ±4.3 61.7 ±5.6兩組比較χ2或 t，P 0.268，0.605 0.570，0.571 0.616，0.540 0.497，0.621

2.2 兩組患兒術(shù)中生命體征變化的比較結(jié)果 兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前及喉罩或?qū)Ч苤萌肭?、拔除前的MAP、HR、SpO2值資料列示于表2。經(jīng)對(duì)表2資料做統(tǒng)計(jì)分析。

整體分析(兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析)顯示:MAP、HR、SpO2等3個(gè)指標(biāo)，組間比較，時(shí)點(diǎn)間比較，以及分組和時(shí)間兩因素的交互作用，多有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示組間，時(shí)點(diǎn)間可能有一些差別，且時(shí)點(diǎn)間的變化規(guī)律兩組有明顯不同。遂進(jìn)行以下精細(xì)比較。

(1)SpO2指標(biāo):兩組之間，從T2到T5時(shí)間點(diǎn)［麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管或置喉罩時(shí)(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)］，均有顯著性差異(P＜0.05);時(shí)點(diǎn)間比較，各時(shí)間點(diǎn)和T1(麻醉前)時(shí)點(diǎn)相比，多有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

(2)MAP指標(biāo)和HR指標(biāo):兩組之間、各時(shí)間點(diǎn)和T1時(shí)點(diǎn)相比，均和SpO2指標(biāo)表現(xiàn)相近似，即均有顯著性意義或多有顯著性意義。

值得指出的是，該批資料的SD相對(duì)于均值而言，特別地小，故統(tǒng)計(jì)中非常容易檢出顯著性差異，因此需結(jié)合臨床專(zhuān)業(yè)認(rèn)知來(lái)做差異判斷。經(jīng)全面衡量實(shí)際數(shù)據(jù)，綜合認(rèn)為:兩組患兒麻醉誘導(dǎo)前及喉罩或?qū)Ч苤萌肭?、拔除前MAP、HR、SpO2值比較變化絕對(duì)值不大;而在喉罩或?qū)Ч苤萌牒蠹靶g(shù)后拔除時(shí)Ⅱ組MAP、HR明顯低于Ⅰ組;SpO2值比較，雖然部分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但實(shí)際組間差別，從臨床角度看也不太大。詳可參考表2各統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.3 兩組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2變化情況兩組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2資料列示于表3。

表2 兩組患兒術(shù)中生命體征變化的比較(n=30，±s)

表2 兩組患兒術(shù)中生命體征變化的比較(n=30，±s)

注:時(shí)點(diǎn)間比較的顯著性水準(zhǔn)α’，調(diào)整為0.01，以降低因多次比較而升高的Ⅰ類(lèi)統(tǒng)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

時(shí)點(diǎn)SPO2/%ⅠⅡMAP/mmHgⅠⅡHR/次·分-1ⅠⅡT1 98.94 ±0.60 98.79 ±0.50 65.93 ±0.70 66.08 ±0.80 135.42 ±4.41 138.62 ±5.20 T2 99.84 ±0.50 99.47 ±0.40 64.87 ±0.70 65.90 ±0.50 115.14 ±5.19 126.06 ±4.90 T3 99.86 ±0.30 99.01 ±0.40 68.56 ±0.60 64.68 ±0.80 145.79 ±4.89 128.16 ±5.09 T4 99.77 ±0.50 99.02 ±0.60 60.85 ±0.40 65.51 ±0.70 110.58 ±5.00 125.68 ±5.21 T5 98.76 ±0.40 98.16 ±0.60 64.85 ±0.80 65.10 ±0.60 128.11 ±5.19 130.54 ±5.50 T6 98.25 ±0.50 98.11 ±0.60 72.10 ±0.60 65.45 ±1.00 148.22 ±8.12 133.28 ±5.59 T7 98.23 ±1.50 98.28 ±1.30 65.21 ±0.60 64.60 ±0.90 136.70 ±7.19 134.19 ±6.80整體分析 F，P (HF 系數(shù):0.293 4) (HF 系數(shù):0.176 0) (HF 系數(shù):0.214 7)組間比較 7.059，0.010 19.193，0.000 0.132，0.718時(shí)點(diǎn)間比較 124.499，0.000 1，613.470，0.000 746.579，0.000組 × 時(shí)點(diǎn) 9.889，0.002 1，770.283，0.000 363.644，0.000組間比較t，P ⅠvsⅡ ⅠvsⅡ ⅠvsⅡT1 1.018，0.313 0.744，0.460 2.573，0.013 T2 3.167，0.002 6.558，0.000 8.378，0.000 T3 9.349，0.000 21.289，0.000 13.695，0.000 T4 5.275，0.000 31.721，0.000 11.455，0.000 T5 4.567，0.000 1.369，0.176 1.765，0.083 T6 0.979，0.331 31.255，0.000 8.295，0.000 T7 0.143，0.887 3.066，0.003 1.385，0.171時(shí)點(diǎn)比較t，P Ⅰ Ⅱ Ⅰ Ⅱ Ⅰ ⅡT2 vs T1 7.807，0.000 6.801，0.000 6.994，0.000 1.369，0.181 17.737，0.000 10.166，0.000 T3 vs T1 10.066，0.000 2.178，0.038 20.428，0.000 8.742，0.000 9.136，0.000 9.268，0.000 T4 vs T1 7.256，0.000 1.652，0.109 37.100，0.000 3.106，0.004 23.644，0.000 11.245，0.000 T5 vs T1 1.581，0.125 4.876，0.000 7.364，0.000 6.275，0.000 8.026，0.000 6.785，0.000 T6 vs T1 6.822，0.000 6.822，0.000 37.228，0.000 3.239，0.003 9.576，0.000 4.121，0.000 T7 vs T1 2.973，0.006 2.470，0.020 4.732，0.000 9.249，0.000 1.033，0.310 3.147，0.004

整體分析:兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析顯示:PETCO2指標(biāo)，組間比較，時(shí)點(diǎn)間比較，以及分組和時(shí)間兩因素的交互作用，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示組間，時(shí)點(diǎn)間可能有較明顯的差別，且時(shí)點(diǎn)間的變化規(guī)律兩組有明顯不同。也進(jìn)行以下精細(xì)比較。

精細(xì)比較:兩組之間，從T3到T5時(shí)間點(diǎn)［插管或置喉罩時(shí)(T3)、插管或置喉罩后3 min(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)］，均有顯著性差異(P＜0.05);時(shí)點(diǎn)間比較，各時(shí)間點(diǎn)和T3(插管或置喉罩時(shí))時(shí)點(diǎn)相比，Ⅰ組少有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而Ⅱ組都差異有顯著性(P＜0.01)。

2.4 其它觀(guān)測(cè)資料及不良事件比較 其它觀(guān)測(cè)指標(biāo):Ⅰ組氣管插管一次成功率96.6%(29/30)，Ⅱ組喉罩一次成功率93%(28/30)，兩相比較無(wú)明顯差別;兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間［Ⅰ組(10.8 ±6.1)min;Ⅱ組(9.5 ±6.4)min］大體相近。

不良事件:本試驗(yàn)中所關(guān)注的不良事件，主要為躁動(dòng)、體動(dòng)、嗆咳及喉痙攣等4類(lèi)。經(jīng)觀(guān)測(cè):Ⅰ組僅有躁動(dòng)5例(占13.6%)，嗆咳3例(占10.0%)，而無(wú)任何不良事件者有26例(因不良事件有2例為雙發(fā)，占 86.7%);而Ⅱ組僅有躁動(dòng) 1例(占3.3%)，體動(dòng)1 例(占3.3%)，無(wú)任何不良事件者有28例(占93.3%)。兩組整體相比，經(jīng)校正卡方檢驗(yàn)，χ2分別為7.006，0.136，無(wú)顯著性意義。即兩組大體相近。但分別就躁動(dòng)和嗆咳來(lái)看，兩組差別明顯:Ⅰ組躁動(dòng)例例數(shù)多，Ⅱ組嗆咳例數(shù)較多。所有患者術(shù)中無(wú)心血管事件發(fā)生，術(shù)后均康復(fù)出院。

表3 兩組患兒術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)PETCO2變化情況(n=30)

3 討論

目前，經(jīng)心導(dǎo)管介入手術(shù)已經(jīng)成為兒童先天性心臟病重要的治療方法，且效果良好。介入手術(shù)相對(duì)刺激小、疼痛輕，麻醉管理過(guò)程中要求平穩(wěn)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜完全，術(shù)中呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒迅速。喉罩因其刺激小、呼吸道機(jī)械性梗阻小、操作簡(jiǎn)單和維持通氣容易等優(yōu)點(diǎn)特別適合應(yīng)用于肌松要求不高的短小手術(shù)［1］。

有多項(xiàng)研究提示喉罩對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響比直接喉鏡下氣管插管要小［2-5］。本研究中喉罩組管理呼吸道，置入時(shí)心血管反應(yīng)小，置喉罩前后心率、血壓等參數(shù)相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且喉罩使用時(shí)不需應(yīng)用肌松藥，可減少術(shù)后拔管帶來(lái)的一系列問(wèn)題。Park［6］等發(fā)現(xiàn)，喉罩的型號(hào)越小，控制呼吸時(shí)越容易發(fā)生漏氣，因此，對(duì)于采用喉罩維持呼吸道的小兒，麻醉維持期最好是采用自主呼吸。但術(shù)中需變換體位，喉罩需妥善固定，及時(shí)調(diào)整，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PETCO2，防止因體位問(wèn)題引起的通氣障礙。

Pappas［7］等在兒童研究中發(fā)現(xiàn)，采用七氟烷維持麻醉時(shí)，拔除喉罩時(shí)的麻醉深度對(duì)呼吸道高反應(yīng)性的發(fā)生率和嚴(yán)重性似乎無(wú)影響，與吸入麻醉藥的刺激性有關(guān)。七氟烷是小兒吸入誘導(dǎo)較好的吸入麻醉藥，刺激性小，誘導(dǎo)平穩(wěn)迅速，正常的臨床使用很少發(fā)生心肌抑制或心律失常［8-9］。丙泊酚誘導(dǎo)對(duì)小兒是平穩(wěn)舒適的，較少引起咳嗽、呃逆和支氣管痙攣，推注丙泊酚后血漿藥物濃度下降較快，蘇醒迅速。有研究顯示芬太尼復(fù)合丙泊酚，能提供較好的的小兒喉罩置入條件和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率［10］，多種短效藥物聯(lián)合應(yīng)用，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，減少了不良反應(yīng)發(fā)生率。

喉罩應(yīng)用于兒童先天性心臟病介入治療全身麻醉中，方便簡(jiǎn)單，配合丙泊酚、七氟醚等藥物的合理使用，能維持全身情況的穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒較快，定向力恢復(fù)好，是一種安全有效的方法。

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