黃 富，梁梅英，梁永祥，張定秀

(廣東省新興縣人民醫(yī)院，廣東新興 527400)

纖維支氣管鏡檢查作為一種侵入性檢查，強(qiáng)烈的呼吸道刺激，常使病人不能配合甚至放棄檢查而貽誤診治，且隨社會(huì)的老齡化，接受檢查的患者多偏向高齡，往往合并不同的心肺等疾病，檢查中的不良刺激可能給患者帶來各種各樣的不良反應(yīng)［1］。麻醉效果直接影響纖維支氣管鏡檢查的成功與否［2］。目前，臨床上多采用利多卡因、丁卡因等表面麻醉并輔以適當(dāng)鎮(zhèn)靜，檢查過程常有明顯不適，輕者引起反射性咳嗽，重者氣管反射性痙攣、精神躁動(dòng)等嚴(yán)重反應(yīng)，導(dǎo)致合作困難，甚至檢查失敗，效果往往不甚理想［3］，為探討一有效、安全的麻醉方法，2010年1月至2013年10月我們應(yīng)用丙泊酚及咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼對(duì)纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備，以觀察該方案的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2010年1月至2013年10月門診及住院自愿接受纖維支氣管鏡檢查患者，排除有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病及藥物過敏史者，該臨床研究報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，所有患者知情并簽署同意書。入選病例共264例，按數(shù)字隨機(jī)法(1∶1)分為觀察組及對(duì)照組，各132例，觀察組男性68例，女性64例，年齡19～80歲，年齡平均(56.3±21.5)歲;對(duì)照組男性65例，女性67例，年齡18～78歲，年齡平均(55.4±22.3)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前禁飲食8～12 h，均采用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量5 L·min-1，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、血壓(MAP)及心率(HR)等，患者檢查時(shí)取平臥位。對(duì)照組:檢查前15 min靜脈推注地西泮10 mg，應(yīng)用2%利多卡因20 mL，氧氣噴霧表面麻醉15 min。觀察組均由麻醉?？漆t(yī)師進(jìn)行麻醉，先靜脈推注咪達(dá)唑侖20 μg·kg-1，1 min后靜脈推注瑞芬太尼0.5 μg·kg-1，1 min后緩慢靜脈推注丙泊酚1.0～1.5 mg·kg-1(老年患者酌情減量)，至患者入睡、睫毛反射消失，后開始操作，檢查過程中丙泊酚根據(jù)患者生命體征變化，微泵泵入 0.2 ～0.4 mg·kg-1·min-1，維持至退出纖維支氣管鏡。如果患者嗆咳、體動(dòng)明顯，則酌情追加丙泊酚加深麻醉至體動(dòng)消失，如出現(xiàn)呼吸抑制明顯，血氧飽和度＜85%，則立即暫停操作，給予面罩吸氧或呼吸囊輔助呼吸，直至血氧飽和度≥95%，整個(gè)過程由?？坡樽磲t(yī)師監(jiān)管。檢查室配備多功能心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、供氧設(shè)備、吸引器以及急救藥品等。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前及術(shù)中患者的MAP、HR、SpO2水平變化;評(píng)定兩組麻醉效果;比較兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率;調(diào)查兩組患者對(duì)檢查過程是否遺忘及滿意程度。注:遺忘分為完全遺忘:不記內(nèi)鏡檢查;部分遺忘:包括遺忘插鏡、鏡檢及撥鏡過程;完全清醒。滿意度分為很滿意、滿意及不滿意等。

1.4 麻醉效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］優(yōu):插鏡順利，患者安靜，無咳嗽或僅有輕咳1～2次;良:插鏡尚順利，置入纖維支氣管鏡后，輕咳次數(shù)3～4次;尚可:插鏡不夠順利，惡心，鏡體進(jìn)入氣管后有較明顯的陣咳(咳嗽次數(shù)＞7聲)，患者不安靜，但無明顯紫紺及憋氣;差:插鏡不順利，鏡體進(jìn)入氣管后，有劇烈嗆咳、惡心，患者躁動(dòng)不安，并出現(xiàn)紫紺及憋氣等，不能繼續(xù)纖維支氣管鏡檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較，采用非參數(shù)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中MAP、HR最高及SpO2最低值比較 對(duì)照組4例插管失敗，后改復(fù)合麻醉后完成檢查，觀察組均完成檢查，兩組檢查時(shí)間無差異。兩組術(shù)前MAP、HR及SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);進(jìn)鏡后MAP、HR最高值及SpO2最低值兩組之間比較，均差異有顯著性(P＜0.05)，即術(shù)中對(duì)照組MAP及HR最高值高于觀察組，SpO2最低值低于觀察組;術(shù)中觀察組MAP較術(shù)前降低(P＜0.05)，而HR及SpO2較術(shù)前無明顯變化(P＞0.05)，而對(duì)照組MAP及HR較術(shù)前升高，SpO2較術(shù)前降低(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中MAP、HR最高值及SpO2最低值比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中MAP、HR最高值及SpO2最低值比較(±s)

注:MAP:平均動(dòng)脈壓;HR:心率;SpO2脈搏氧飽和度。兩組術(shù)前比較，*P＞0.05;對(duì)照組術(shù)前術(shù)中之間比較，#P＜0.05;觀察組術(shù)前術(shù)中之間比較△P ＜0.05;觀察組術(shù)前術(shù)中之間比較＆P ＞0.05。

組別 時(shí)間 MAP/mmHg HR/次·分-1 SpO2/%對(duì)照組(n=128) 術(shù)前87.15 ±3.96 81.84 ±4.86 95.67 ±8.47術(shù)中 93.26 ±8.12# 90.30 ±7.25# 86.29 ±7.19#觀察組(n=132) 術(shù)前 87.72±5.14* 81.60±4.94* 96.28±7.41*術(shù)中 86.60 ±3.14△ 81.26±4.68 ＆ 95.54±6.51＆

2.2 兩組麻醉效果比較 兩組麻醉效果比較，采用非參數(shù)獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)，差異有顯著性(Z=4.858，P ＜0.001)，具體見表2。

表2 兩組麻醉效果比較

2.3 滿意度及知曉率調(diào)查及不良反應(yīng) 滿意度調(diào)查，對(duì)照組 58.6%(75/128)，觀察組 86.4%(114/132)，觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組(χ2=25.246，P ＜0.001)。對(duì)照組知曉率100.0%明顯高于觀察組10.6%(14/132)。對(duì)照組嗆咳18例、惡心嘔吐14例、呼吸困難2例，高血壓12例，終止檢查4例，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率39.1%(50/128);觀察組惡心嘔吐12例，低血壓6例，不良反應(yīng)發(fā)生率13.6%(18/132)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于觀察組(χ2=21.752，P ＜0.001)。

3 討論

纖維支氣管鏡作為一種侵入性檢查，在局麻清醒狀態(tài)手術(shù)，進(jìn)鏡過程中可產(chǎn)生氣道機(jī)械刺激，可導(dǎo)致氣道反射性痙攣，出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗆咳、血壓升高等，大多數(shù)患者難以接受，且影響手術(shù)操作［5］。我們應(yīng)用丙泊酚及咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼對(duì)纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備，結(jié)果顯示術(shù)中觀察組MAP、HR及SpO2水平無明顯波動(dòng)，對(duì)照組生命體征指標(biāo)波動(dòng)相對(duì)較大，且出現(xiàn)了低氧狀態(tài);該方案的麻醉效果也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)局麻方法。滿意度調(diào)查，觀察組滿意度明顯高于對(duì)照組(χ2=25.246，P=0.000)。觀察組知曉率僅10.6%，知曉率的降低最大限度的減輕了病患的痛苦記憶。兩組不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯不同，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率39.1%;觀察組13.6%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=21.752，P=0.000)。以上結(jié)果顯示丙泊酚及咪達(dá)唑侖復(fù)合瑞芬太尼方案對(duì)纖維支氣管鏡檢查進(jìn)行麻醉準(zhǔn)備，充分達(dá)到了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，克服了患者對(duì)檢查過程的恐懼、精神緊張等情緒反應(yīng)。

瑞芬太尼是超短效阿片受體激動(dòng)劑，起效快、鎮(zhèn)痛效能是芬太尼的1.5～3倍，可明顯減輕患者進(jìn)鏡時(shí)及檢查時(shí)的痛苦，且消除快、肝腎毒性?。?］。咪達(dá)唑侖特點(diǎn)為給藥后可起到順行性記憶缺失遺忘作用［7］，瑞芬太尼和咪達(dá)唑侖聯(lián)用，能減輕因患者心理緊張、焦慮、交感神經(jīng)興奮性增高導(dǎo)致的血壓升高及心率加快等，均可起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，使得纖支鏡操作更為安全［8］。丙泊酚是一種脂溶性、起效快，維持時(shí)間短靜脈麻醉藥［9］。丙泊酚聯(lián)合、瑞芬太尼聯(lián)合應(yīng)用，其理論依據(jù)是平衡麻醉，平衡麻醉的目標(biāo)是減少全麻藥用量，但須鎮(zhèn)痛完全，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后病人蘇醒迅速，并將各藥物的不良反應(yīng)控制在了較低水平，最大限度確保檢查的安全性［10］。

［1］荊建華.高氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入聯(lián)合咪達(dá)唑侖在纖維支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15(10):301-302.

［2］張?jiān)擂r(nóng)，曾志文，林躍華.復(fù)合靜脈麻醉在無痛苦纖維支氣管鏡檢查240 例［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24(12):655-656.

［3］姚志平.咪達(dá)唑侖在老年患者支氣管鏡檢查中的應(yīng)用［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(1):14-15.

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