李榮均，蘇勁強(qiáng)，歐紅運，馮少林，張漢釗，何忠強(qiáng)，成 陽，張鳳林

（廣東省清遠(yuǎn)市清新區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東清新 511800）

1 病例資料

患者女，67歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、尿痛4年”入院。既往有腎結(jié)石病史，否認(rèn)糖尿病、結(jié)核、外傷及手術(shù)病史。多次在我院及外院門診診斷為“尿路感染”，予抗感染治療效果差。體格檢查無異常。入院后行尿常規(guī)示：WBC3＋，PRO1＋，BLD2＋。尿細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌。血常規(guī)Hb 91g／L，生化檢查無異常。CT 示：右腎多發(fā)腎結(jié)石，腎實質(zhì)菲薄。IVP 示：右腎多發(fā)性結(jié)石，右腎無顯影，左腎功能正常。逆行造影檢查（圖1）示：右腎與升結(jié)腸之間見一瘺道形成，考慮腎升結(jié)腸瘺。術(shù)前根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素抗感染治療后多次復(fù)查尿常規(guī)仍有白細(xì)胞。擬行右腎切除＋瘺管切除＋升結(jié)腸封閉術(shù)。采用經(jīng)腹右側(cè)腹直肌旁切口，術(shù)中先切除腎與結(jié)腸之間瘺管并修補(bǔ)升結(jié)腸瘺口，探查腎臟時見腎周筋膜與周圍組織粘連嚴(yán)重，分離至腎蒂時損傷下腔靜脈大出血約3 500mL，予控制出血、輸血及行下腔靜脈修補(bǔ)術(shù)，止血成功后，改行腎實質(zhì)切開取石術(shù)，術(shù)中行彈道碎石擊碎結(jié)石后取出大部分結(jié)石，放置雙J管、腎造瘺管及腎周引流管引流。術(shù)后經(jīng)腎造瘺管注入生理鹽水沖洗腎內(nèi)感染物質(zhì)，感染物質(zhì)引流干凈后拔除腎造瘺管及腎周引流管。術(shù)后隨訪至今患者膀胱刺激癥狀無再發(fā)，尿常規(guī)檢查正常，KUB檢查見腎內(nèi)多發(fā)性殘留結(jié)石，未作進(jìn)一步治療。

圖1 患者臥位右側(cè)逆行腎盂造影檢查X片

2 討論

腎盂腸瘺是指腎盂或腎臟集合系統(tǒng)和胃腸道之間的上皮連接。腎消化道瘺的原因分為：①外傷性，包括偶然外傷及手術(shù)器械損傷；②自發(fā)性，原發(fā)病變可起源于腎臟或消化道，但絕大多數(shù)為腎臟病變所致。腎臟病變中又以結(jié)石和結(jié)核引起者最為多，另外還可由腎積水、膿腎、腎周圍膿腫、腎囊腫、腎腫瘤等所引起，由黃色肉芽腫性腎盂腎炎所致亦有報道。腎消化道瘺中以腎結(jié)腸瘺最為多見，右側(cè)腎盂腸瘺病變常常累及十二指腸，這是因為十二指腸與輸尿管解剖關(guān)系密切，而左側(cè)腎盂腸瘺則主要累及降結(jié)腸。查閱萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫報道國內(nèi)腎消化道瘺共16例，其中腎結(jié)石合并感染引起有9例，占56.25%，腎結(jié)核所致1例，腎周膿腫所致1例，腎結(jié)石并發(fā)腎盂癌引起1例，外傷性腎結(jié)腸瘺1例，黃色肉眼腫性腎盂腎炎引起1例，淋巴瘤致膀胱回腸瘺1例，先天性膀胱盲腸乙狀結(jié)腸瘺1例。臨床表現(xiàn)可有消化道癥狀或膀胱刺激癥狀，氣尿、糞尿、嘔吐尿味液體是腎結(jié)腸瘺的特征性表現(xiàn)，但并不常見。大多數(shù)患者癥狀均不特異，包括不適、非特異性胃腸道癥狀、尿頻、腰部腫塊或觸痛。大約60%～70%的患者出現(xiàn)腰部疼痛、發(fā)熱和膿尿。確診主要依靠逆行腎盂造影檢查。傳統(tǒng)上腎盂腸瘺的治療包括腎臟切除和胃腸道封閉術(shù)。然而，由于這些損傷不斷變化，在很多患者中早期可行保守治療，尤其是那些腎臟功能正常的患者?？梢钥紤]大口徑的腎盂引流管、行腸道抽吸降壓或腸休息、抗生素和祛除異物（如結(jié)石）。為了更好地引流可以應(yīng)用泌尿道內(nèi)支架。如果腎盂腸瘺合并腎臟功能低下，最好的治療方法是同時進(jìn)行腸道封閉和腎切除術(shù)。