方志海，王行環(huán)，劉 濤，吳文博，廖正明，劉 慶，楊中華

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院泌尿外科，湖北武漢 430071）

前列腺癌（prostate cancer，Pca）是當今世界發(fā)病率最高的男性惡性腫瘤，是造成美國男性癌癥死亡的第二大原因［1］。在我國由于醫(yī)療條件的改善、人民生活方式的變化等，Pca發(fā)病率顯著升高。Pca準確的定位、定性診斷及對惰性和侵襲性的區(qū)分在對臨床治療方案的選擇上具有重要參考意義。目前受檢查條件限制，直腸指診、前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）檢測、前列腺穿刺活檢等只能提供參考形式單一且準確度較低的診斷信息。近年發(fā)展較快的前列腺核磁波譜成像技術(shù)可以利用化學(xué)位移原理從分子水平上提高癌灶檢測率［2］，提供豐富的形態(tài)學(xué)、代謝學(xué)信息，然而將其在臨床廣泛推廣仍存在爭議［3］。本研究旨在評價核磁共振波譜成像（magnetic resonance spectroscopy，MRS）對可疑Pca患者鑒別診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2013年1月至2014年4月期間在中南醫(yī)院因常規(guī)檢查直腸指診、PSA、經(jīng)直腸超聲檢查后提示異常而懷疑Pca并進一步行核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）和MRS檢查的患者共83例。所有患者在MRS檢查前均未行穿刺活檢或接受治療，檢查后行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢和（或）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)并取得病理結(jié)果。

1.2 MRI和MRS檢查方法 ①采用Siemens公司Magnetom Trio Tim 3.0T 超導(dǎo)磁共振儀行前列腺常規(guī)掃描，前列腺軸位快速自旋回波億加權(quán)序列，重復(fù)時間3 000～5 000 ms，回波時間95 ms，層厚3 mm，層間隔1 mm，激勵次數(shù)4，視野256 mm×256 mm，采集矩陣324×315。②采用三維多體素波譜成像的方法，點分辨自旋回波波譜序列進行三維定域采集，盡量將整個組織置于三維矩形興趣區(qū)域內(nèi)，同時減少周圍脂肪及直腸內(nèi)氣體的干擾。

1.3 MRS圖像分析診斷 儀器自帶軟件計算每個MRS體素代謝物質(zhì)Cho、Cit、Cre及CC／C 值。采用前列腺2分區(qū)法（軸位MRI圖像上將前列腺分為左、右兩葉），將相應(yīng)體素歸區(qū)定位，取每區(qū)體素最大值，以CC／C值＞0.99作為診斷閾值，即比值≥0.99診斷為Pca，＜0.99診斷前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BHP）［4］。

1.4 病理 所有采集標本常規(guī)處理制作病理切片。以病理診斷作為標準將患者分為Pca和BHP組，按前列腺左右葉分區(qū)定位癌灶位置。根據(jù)Gleason評分，以高、中分化（2～7 分）與低分化（8～10 分）將Pca患者分為相應(yīng)2組，并分析各組MRS表現(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學(xué)處理。以病理結(jié)果為診斷標準計算MRS對Pca診斷的敏感度、特異度、準確度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。統(tǒng)計前列腺癌區(qū)、非癌區(qū)和BPH MRS檢查的CC／C值及不同病理分級患者癌區(qū)CC／C 值，用One－way ANOVA 行不同組間兩兩比較，以α＝0.05為檢驗水準。并繪制受試者工作曲線（receiver operating characteris－ticcurve，ROC）曲線。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 經(jīng)病理證實32例Pca患者51個癌區(qū)，13個非癌區(qū)，52例BHP 患者（102區(qū)）。Gleason病理分級無高分化癌患者，17例中分化患者，15例低分化患者?；颊吣挲g、PSA 值見表1。

表1 兩組例數(shù)、年齡及PSA值比較

2.2 MRS波譜表現(xiàn) BPH 組織MRS表現(xiàn)為較高的枸櫞酸Cit峰，而膽堿Cho與肌酸Cre峰相對較低（圖1A）。前列腺癌癌灶MRS主要表現(xiàn)為Cit峰降低，而Cho 峰明顯升高（圖1B）。Pca 患者非癌區(qū)MRS表現(xiàn)與BPH 類似。

圖1 BPH（A）、Pca（B）患者MRS波譜表現(xiàn)及定位

2.3 MRS檢查定性結(jié)果 參照病理診斷結(jié)果，MRS定性診斷情況見表2，MRS對Pca診斷效率分別為敏感性87.5%、特異性86.27%、誤診率13.73%、漏診率12.5%、準確度86.75%。

表2 83例病理確診患者MRS診斷結(jié)果

2.4 MRS檢查定量結(jié)果 前列腺癌癌區(qū)與非癌區(qū)、BPH 波譜表現(xiàn)及CC／C 值存在一定差異，癌區(qū)具有較高比值。非癌區(qū)與BPH MRS檢查CC／C 值無統(tǒng)計學(xué)差異（表3）。根據(jù)病理Gleason評分分級，17例中分化組患者CC／C值為1.81±1.09，而15例低分化組患者CC／C值為3.38±0.98，中分化組CC／C值低于低分化組，且P＜0.05。根據(jù)繪制的ROC 分析CC／C診斷Pca的最佳診斷域值為0.938，此診斷域值的敏感度78.4%、特異度89.2%、曲線下面積為0.898，見圖2。

表3 前列腺良惡性病變波譜分析CC／C值結(jié)果 （）

表3 前列腺良惡性病變波譜分析CC／C值結(jié)果 （）

＊與Pca非癌癥相比；＊＊：與BPH 相比；＊＊＊：與Pca癌區(qū)相比。

圖2 CC／C值診斷Pca的ROC曲線

3 討論

目前Pca公認的診斷標準是經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)［5］，而以PSA 異常等作為選擇患者穿刺的指標往往導(dǎo)致穿刺陽性率較低，造成不必要的穿刺增加了患者的損傷，且超聲引導(dǎo)下穿刺活檢存在一定的取樣誤差且難以克服，約30%～45%病理分級結(jié)果過高或過低［6］，使患者面臨治療方式選擇不當?shù)娘L(fēng)險。本文83例患者穿刺陽性率為38%，可能存在過度穿刺的可能，而穿刺陰性的患者仍面臨著漏診、重復(fù)穿刺等風(fēng)險。提高Pca的影像診斷能力不僅可以有效指導(dǎo)穿刺活檢避免誤差，而且為評估、主動監(jiān)測Pca生長情況提供有效的非侵襲性工具，而三維核磁共振波譜分析技術(shù)能有效改善上述困境，且在MRI聯(lián)合MRS引導(dǎo)下的穿刺不僅減少穿刺針數(shù)而且能明顯提高穿刺陽性率［7］。

磁共振波譜分析利用化學(xué)位移原理，檢測組織的代謝物質(zhì)含量，從代謝學(xué)上提供疾病信息，有助于癌變的早期診斷。目前前列腺波譜掃描主要檢測膽堿、肌酸、枸櫞酸鹽在單位體素前列腺組織中的含量。Cho是一種組成細胞膜成分的重要物質(zhì)，在正常前列腺組織中Cho含量相對較少，但在Pca組織中因癌細胞代謝旺盛其含量明顯增高。Cit是三羧酸循環(huán)的中間物質(zhì)，正常前列腺組織中高濃度的鋅能夠抑制順烏頭酸酶的活性，Cit因此得以高濃度聚集；而在Pca中鋅減少，順烏頭酸酶活性增強，Cit消耗增加；同時癌灶引起前列腺形態(tài)變化失去官腔樣的結(jié)構(gòu)，也使其儲存量降低。Cre在前列腺良惡性組織之間的含量無明顯差別［8］。波譜分析正是利用檢測這三種代謝物質(zhì)的含量變化來鑒別前列腺良惡性病變［9］。

近年文獻報道聯(lián)合應(yīng)用MRS 有助于提高常規(guī)MRI診斷Pca 的效率，其特異度和靈敏度分別為79%～93%、72%～89%［10］，且病理評分越高其診斷的靈敏度越大［11］。本研究的敏感度87.5%、特異度86.27%，較高的特異度可有助于臨床醫(yī)生排除一部分不需穿刺的患者。52例患者CC／C為0.70±0.77，32例Pca患者癌區(qū)CC／C 為2.52±1.42，且Gleason評分＞7患者組CC／C為3.38±0.98，評分≤7患者組CC／C 為1.81±1.09，與文獻描述Pca 和BPH 的物質(zhì)波譜成像特點相符，說明Pca合成和儲存Cit能力較良性前列腺組織明顯下降，且Pca組織細胞膜的代謝活躍。

目前前列腺3D MRS主要應(yīng)用于前列腺疾病的鑒別診斷，國外開展的MRS引導(dǎo)下前列腺穿刺也取得較理想結(jié)果［7］。然而MRS 仍存在不足之處。MRS對前列腺中央腺體的分辨能力相對較低，對較小的病灶診斷仍有一定困難，本研究中MRS就漏診1例隱癌、1例只有1針陽性穿刺的患者；炎癥及間質(zhì)增生型BHP 也容易導(dǎo)致MRS 誤診，本文誤診的7例患者其中4例伴有慢性前列腺炎。此外繁瑣的人工操作程序、高昂的檢查費用也限制其臨床應(yīng)用［2，12］。

總之，MRS診斷Pca具有較高的準確性，減少不必要的穿刺且對病理分級有積極的參考價值，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，有代謝學(xué)特征“虛擬穿刺”之稱的MRS將具有廣泛的應(yīng)用前景。

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