趙純紅，沙 莎

隨著醫(yī)療改革的深入，社區(qū)護(hù)士作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、護(hù)理、保健、康復(fù)、健康教育和計劃生育技術(shù)服務(wù)等職能的重要和具體執(zhí)行者，在實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作目標(biāo)的過程中發(fā)揮著越來越重要的作用［1］。要做到“以人的健康為中心”“以社區(qū)人群為重點(diǎn)”，集六位一體的綜合、連續(xù)、動態(tài)和便捷的健康護(hù)理服務(wù)，社區(qū)護(hù)士必須具備多方面的知識與能力［2］。而我國的社區(qū)護(hù)理事業(yè)尚處于發(fā)展階段，對社區(qū)護(hù)士的能力要求更基礎(chǔ)、更全面，不僅要具備醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的能力，更重要的是要具備預(yù)見、溝通、人際交往、獨(dú)立判斷、解決問題的綜合能力。因此，本研究通過調(diào)查上海市社區(qū)護(hù)士核心能力現(xiàn)狀，了解影響社區(qū)護(hù)士核心能力形成的因素，為全面提高社區(qū)護(hù)士核心能力，發(fā)展社區(qū)護(hù)理服務(wù)，培養(yǎng)社區(qū)護(hù)士奠定基礎(chǔ)?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 本研究采用方便取樣的原則，2011年11月—2012年3月在上海市浦東新區(qū)6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)抽取社區(qū)護(hù)士186名作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書；②在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作一年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不具有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，如護(hù)工、實(shí)習(xí)生等；②在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作不足1年，如新職工、進(jìn)修護(hù)士等。

1．2 方法

1．2．1 調(diào)查工具 ①一般情況調(diào)查表：包括年齡、職稱、教育背景、工作年限、是否發(fā)表過論文、是否參加過社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)班等。②社區(qū)護(hù)士核心能力調(diào)查表：本研究在參閱了渠利霞［3］設(shè)計的社區(qū)護(hù)士核心能力評價問卷的基礎(chǔ)上，加以提煉和精簡，編制社區(qū)護(hù)士核心能力調(diào)查表。經(jīng)預(yù)調(diào)查檢驗(yàn)，調(diào)查表內(nèi)部一致性系數(shù)為0．875，重測信度為0．912，證實(shí)其信效度良好。問卷包括5個維度29個條目：評判性思維能力（5個條目）、人際溝通能力（6個條目）、專業(yè)發(fā)展能力（5個條目）、評估和干預(yù)能力（8個條目）、倫理法律實(shí)踐能力（5個條目）。該問卷采用Likert 5級評分法，0分為沒有能力，1分為有一點(diǎn)能力，2分為有一些能力，3分為有足夠的能力，4分為很有能力?？偡旨案骶S度能力評價參考社區(qū)護(hù)士核心能力評價問卷的評價標(biāo)準(zhǔn)［3］，平均分＜2分為能力較弱，2分或3分為能力中等，＞3分為能力很強(qiáng)。

1．2．2 問卷發(fā)放 由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)放問卷，問卷當(dāng)場發(fā)放，當(dāng)場收回，共收回186份，有效問卷186份，有效回收率100%。

1．2．3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)先錄入Excel 2010中，導(dǎo)入SPSS 18．0進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計學(xué)方法采用描述性分析、t檢驗(yàn)、方差分析和χ2檢驗(yàn)等。

2 結(jié)果

2．1 社區(qū)護(hù)士一般資料 年齡32．73歲±6．07歲，護(hù)齡12．09年±6．31年，發(fā)表論文數(shù)0．38篇±0．82篇，其他資料見表1。

表1 社區(qū)護(hù)士一般資料（n＝186）

2．2 社區(qū)護(hù)士核心能力現(xiàn)狀（見表2）

表2 社區(qū)護(hù)士核心能力得分 分

2．3 社區(qū)護(hù)士核心能力影響因素 將社區(qū)護(hù)士核心能力得分進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布且方差齊的兩組之間進(jìn)行t檢驗(yàn)，兩組以上的進(jìn)行方差分析，年齡和工作年限采用Person相關(guān)分析進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果見表3、表4。

表3 社區(qū)護(hù)士核心能力影響因素

表4 社區(qū)護(hù)士核心能力影響因素的Person相關(guān)分析結(jié)果

3 討論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，老齡化進(jìn)程的加快，疾病譜、死亡譜的改變，作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主體力量社區(qū)護(hù)士應(yīng)該具備足夠的能力來勝任社區(qū)日益繁重和跨學(xué)科、跨病種的臨床工作。因此，社區(qū)護(hù)士核心能力是社區(qū)護(hù)士提高自身競爭力、勝任社區(qū)護(hù)理工作所必須擁有的能力。本研究結(jié)果顯示，上海市社區(qū)護(hù)士核心能力從高到低排序依次是人際溝通能力、倫理法律實(shí)踐能力、專業(yè)發(fā)展能力、評估和干預(yù)能力、評判性思維能力。

3．1 社區(qū)護(hù)士人際溝通能力、倫理法律實(shí)踐能力和專業(yè)發(fā)展能力較強(qiáng) 人際溝通能力是指社區(qū)護(hù)士與社區(qū)工作人員、相關(guān)部門和不同背景社區(qū)居民進(jìn)行有效的協(xié)調(diào)和溝通的能力。社區(qū)護(hù)士在護(hù)理工作中，不僅要取得合作者（如社區(qū)的管理人員、居委會的工作人員）的支持、協(xié)助，還要得到護(hù)理對象及家屬的理解和配合，面臨的是來自不同文化及社會背景的合作者及護(hù)理對象。具有較強(qiáng)的人際溝通能力的護(hù)士往往能更好地處理這方面的問題。而倫理法律實(shí)踐能力是指護(hù)士在工作中遵守相關(guān)法律法規(guī)、尊重和維護(hù)服務(wù)對一象權(quán)利的能力。社區(qū)護(hù)士在工作當(dāng)中，面臨的情境比醫(yī)院要復(fù)雜得多，且在深入社區(qū)或進(jìn)行家庭訪視的時候，往往要獨(dú)立面對各種問題，因此平時在院內(nèi)經(jīng)常忽略的一些倫理法律問題往往會出現(xiàn)。倫理法律實(shí)踐能力較強(qiáng)的護(hù)士則能正確的處理這些潛在問題。專業(yè)發(fā)展能力是社區(qū)護(hù)士個人明確發(fā)展方向，不斷更新知識，提高自己的專業(yè)水平，積極參加與社區(qū)發(fā)展有關(guān)的各項(xiàng)活動的能力。本調(diào)查顯示，被調(diào)查的上海市浦東新區(qū)社區(qū)護(hù)士專業(yè)發(fā)展能力水平較強(qiáng)。分析原因可能與近年來國家政府日益重視社區(qū)護(hù)理的發(fā)展，并開始大范圍的進(jìn)行社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)，社區(qū)護(hù)理服務(wù)漸入正軌，會選聘具有專業(yè)發(fā)展能力的護(hù)士到社區(qū)工作，新生力量不斷增多有關(guān)。

3．2 社區(qū)護(hù)士評判性思維能力和評估和干預(yù)能力相對較弱評判性思維又稱為批判性思維，是指對所學(xué)知識的真實(shí)性及準(zhǔn)確性進(jìn)行分析、評價、推理及判斷，并在此基礎(chǔ)上做出合理的決策。本研究結(jié)果顯示，評判性思維能力在所有能力維度中得分最低，提示現(xiàn)階段上海市浦東新區(qū)社區(qū)護(hù)士的評判性思維能力可能存在一定不足。這可能與國內(nèi)對評判性思維的實(shí)踐相對較晚有關(guān)，同時在實(shí)踐工作中只是被動執(zhí)行醫(yī)囑，而不是主動收集資料，對大量的信息難以做出正確的、審慎的篩選，對復(fù)雜的環(huán)境難以做出合理的決策有關(guān)。更重要的是，與臨床護(hù)理工作不同的是，社區(qū)護(hù)士多處于獨(dú)立工作狀態(tài)，要獨(dú)立地進(jìn)行各種操作或進(jìn)行健康教育、指導(dǎo)，獨(dú)立的做出決策，對社區(qū)護(hù)士的自主性及獨(dú)立性要求較高，尤其在復(fù)雜的社區(qū)工作環(huán)境當(dāng)中更難做出合理的、正確的決策。這提示護(hù)理教育者和管理者，在社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)中可以適當(dāng)通過小組討論法、以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL），并設(shè)立一些模擬情景，拓寬學(xué)員的思維空間評估和干預(yù)能力。評估和干預(yù)能力是對服務(wù)對象進(jìn)行評估及護(hù)理干預(yù)的能力。在社區(qū)“六位一體”的社區(qū)護(hù)理實(shí)踐中也是非常重要的核心能力。本研究顯示，當(dāng)前社區(qū)護(hù)士評估和干預(yù)能力較其他能力處于相對較低水平。分析原因，可能與我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)多為醫(yī)院附屬或轉(zhuǎn)型而來有關(guān)，社區(qū)即是一個小型醫(yī)院，其功能和職責(zé)因襲醫(yī)院護(hù)理模式，社區(qū)護(hù)士的工作范圍仍未擺脫專科護(hù)理和功能制護(hù)理模式，護(hù)理人員很難從臨床醫(yī)院的護(hù)理模式轉(zhuǎn)向社區(qū)疾病預(yù)防和健康促進(jìn)、以健康為中心的整體模式。且從臨床思維到社區(qū)工作思維的轉(zhuǎn)變是一個復(fù)雜的過程，這可能是造成其薄弱的原因。這也提示今后的社區(qū)護(hù)理培訓(xùn)可以針對醫(yī)院護(hù)理和社區(qū)護(hù)理的差異性進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)，尤其對曾在二級、三級醫(yī)院工作過的護(hù)士進(jìn)行針對性培訓(xùn)，幫助這一群體早日適應(yīng)社區(qū)護(hù)理的特殊性，達(dá)到更好的培訓(xùn)效果。

3．3 影響社區(qū)護(hù)士核心能力的重要因素

3．3．1 年長、工作年限長的社區(qū)護(hù)士核心能力強(qiáng) 年齡和工作年限是影響社區(qū)護(hù)士核心能力水平最主要的因素。年輕護(hù)士由于剛從學(xué)校到實(shí)踐，理論知識與實(shí)踐知識還不能完全結(jié)合，且面臨陌生、復(fù)雜的臨床實(shí)踐環(huán)境或社區(qū)工作環(huán)境以及復(fù)雜的護(hù)患關(guān)系，不容易適應(yīng)，因此能力水平較低。隨著年齡和工作年限的增長，知識不斷豐富，社會閱歷不斷增加，可以把以往的閱歷作為思維背景來指導(dǎo)現(xiàn)在的工作，這些可能是年齡和工作年限影響社區(qū)護(hù)士核心能力水平較高的原因。

3．3．2 職稱高、收入高的社區(qū)護(hù)士核心能力強(qiáng) 職稱高在一定程度上代表相應(yīng)級別技術(shù)職稱要求的水平和能力，核心能力總分較高、評判性思維能力、評估和干預(yù)能力較強(qiáng)。此研究與成守珍等［4］研究結(jié)果一致。從收入角度來說，收入高對護(hù)士的積極性和自主性有促進(jìn)作用，激勵他們調(diào)動周圍有利的因素，做好健康促進(jìn)工作，也敦促他們在工作中更好地履行職責(zé)，自覺地依法職業(yè)，珍惜自己的工作崗位，立足本職，有利于提高自身的核心能力。

3．3．3 發(fā)表過論文的社區(qū)護(hù)士核心能力強(qiáng) 護(hù)理論文是護(hù)理科研工作的重要組成部分，發(fā)表過論文的社區(qū)護(hù)士代表了社區(qū)護(hù)理的發(fā)展方向，最值得進(jìn)一步培養(yǎng)。本研究顯示，21%社區(qū)護(hù)士發(fā)表過論文，而發(fā)表過論文的護(hù)士核心能力顯著高于沒有發(fā)表過論文的護(hù)士。護(hù)士可以通過撰寫論文，鍛煉清楚表達(dá)自己觀點(diǎn)的能力，也可以通過這種方式，總結(jié)在社區(qū)實(shí)踐當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題，把在實(shí)踐當(dāng)中遇到的問題進(jìn)一步升華，鍛煉了思維能力，同時對實(shí)踐又具有指導(dǎo)意義，因此發(fā)表過論文的護(hù)士核心能力分?jǐn)?shù)更高。

3．3．4 婚姻情況 本研究結(jié)果顯示，已婚護(hù)士核心能力強(qiáng)于未婚護(hù)士。這可能與已婚護(hù)士社會閱歷較多有關(guān)，同時幸福的家庭生活也會作為堅(jiān)強(qiáng)的后盾支持護(hù)士去不斷學(xué)習(xí)，強(qiáng)化個人能力，最終達(dá)到工作和家庭雙豐收的局面。

4 展望

本研究對上海市浦東新區(qū)社區(qū)護(hù)士核心能力的現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)查，并對其影響因素進(jìn)行分析，找出了影響社區(qū)護(hù)士核心能力形成的可能因素，從而為社區(qū)護(hù)理服務(wù)和社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)提供一些理論依據(jù)。但本次調(diào)查樣本量相對較小并且只局限于上海市，社區(qū)護(hù)士的核心能力現(xiàn)狀及影響因素可能受抽樣樣本量、抽樣的選擇性偏倚和地域因素的影響，尚不能代表全國普遍情況。因此期待后繼研究者在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上進(jìn)行全國范圍內(nèi)的研究，并對社區(qū)護(hù)士培訓(xùn)進(jìn)行一些干預(yù)性的研究。

［1］ 侯淑肖，尚少梅，萬巧琴，等．社區(qū)護(hù)士崗位設(shè)置與職責(zé)現(xiàn)狀及對策研究［J］．中國護(hù)理管理，2011，11（12）：11－13．

［2］ 史晨玲．淺談社區(qū)護(hù)理服務(wù)中護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)與能力［J］．中國中醫(yī)藥，2011，9（20）：89．

［3］ 渠利霞．長春市社區(qū)護(hù)士核心能力現(xiàn)狀及培養(yǎng)策略研究［D］．長春：吉林大學(xué)，2011：1．

［4］ 成守珍，彭剛藝，劉華平，等．16家三級甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士專業(yè)核心能力及其影響因素的研究［J］．中國護(hù)理管理，2008，8（8）：38－40．