張振 費(fèi)燁 劉健航 陳錦安 陳向東

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

點(diǎn)陣模式Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療黃褐斑

張振 費(fèi)燁 劉健航 陳錦安 陳向東

Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光在Q-開(kāi)關(guān)模式下脈沖寬度為20～40 ns，基于選擇性光熱作用原理，該波長(zhǎng)作用目標(biāo)為黑素，來(lái)自氧合血紅蛋白的競(jìng)爭(zhēng)性吸收很小，選擇性破壞黑素，對(duì)周?chē)＝M織無(wú)明顯損傷。目前，Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光已經(jīng)被廣泛且有效地用于治療雀斑、太田痣、咖啡斑及紋身等色素增加性皮膚病，但是不建議用于治療黃褐斑，因?yàn)檫@樣會(huì)加重黃褐斑[1-2]。點(diǎn)陣模式Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光是近期出現(xiàn)的治療色素增加性皮膚病的新型激光設(shè)備，并已有小樣本研究顯示可治療黃褐斑[3]。我們觀(guān)察點(diǎn)陣模式Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療女性黃褐斑的臨床療效、安全性和復(fù)發(fā)率，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、對(duì)象和方法

(一)對(duì)象：

1.入選標(biāo)準(zhǔn)：門(mén)診病例，女性黃褐斑患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組2003年擬定的黃褐斑診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)[4]。Fitzpatrick皮膚類(lèi)型是Ⅲ ～Ⅳ型。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦、哺乳期婦女；②3個(gè)月內(nèi)用過(guò)激光治療、化學(xué)剝脫或脫色劑治療；③現(xiàn)患單純皰疹；④光過(guò)敏。

(二)方法：該觀(guān)察經(jīng)過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.患者準(zhǔn)備：術(shù)前以清水清潔面部皮膚，在相同條件(包括光照等)下照相(Nikon D90，日本Tokyo公司)并進(jìn)行患者相關(guān)信息收集。

2.治療流程：所有患者患處均采用Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光(RubyStar，德國(guó) Asclepion Laser Technologies公司)治療，波長(zhǎng)694 nm，脈寬10 ns，選用點(diǎn)陣模式，光斑大小為7.1 mm×7.1 mm，包含196個(gè)微小光束，每個(gè)光束的直徑為300 μm，覆蓋面積27.7%，能量密度為2.5～3.5 J/cm2，頻率1.5 Hz，每次治療掃描1～2遍，光斑不重疊。治療時(shí)同步使用冷風(fēng)以降低表皮溫度，治療終點(diǎn)為治療部位出現(xiàn)輕度紅斑。治療間隔2～4周，共行5次治療。

3.激光術(shù)后護(hù)理：術(shù)后當(dāng)天晚上即可使用保濕類(lèi)護(hù)膚品，治療期間使用防曬產(chǎn)品(SPF≥30，PA+++)，禁用任何美白藥物或美白護(hù)膚品。

4.療效評(píng)估：

(1)主要療效指標(biāo)：治療前、5次治療結(jié)束后4周和6個(gè)月分別對(duì)患者拍攝的標(biāo)準(zhǔn)面部照片來(lái)記錄臨床效果，由兩名皮膚科醫(yī)生對(duì)患者皮損照片進(jìn)行測(cè)評(píng)，計(jì)算黃褐斑面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(melasma area and severity index，MASI)評(píng)分[5]，具體評(píng)分方法見(jiàn)表1。若產(chǎn)生較大差異，則由第3名醫(yī)生進(jìn)行評(píng)測(cè)，取結(jié)果相近者。將(治療前MASI-治療后MASI)/治療前MASI×100%記為MASI評(píng)分下降百分率。

(2)患者滿(mǎn)意度評(píng)估：5次治療結(jié)束后4周，要求患者對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估，評(píng)價(jià)結(jié)果分為非常滿(mǎn)意、比較滿(mǎn)意、感覺(jué)一般和不滿(mǎn)意。

(3)安全性評(píng)價(jià)：在每次治療結(jié)束后即刻由患者進(jìn)行疼痛程度評(píng)估(0～10分，0分為無(wú)痛感，10分為極度疼痛)；在每次隨訪(fǎng)時(shí)記錄前一次治療后的紅斑持續(xù)時(shí)間，結(jié)痂、色素沉著和色素減退的發(fā)生情況以及持續(xù)時(shí)間。

(4)復(fù)發(fā)情況分析：所有患者隨訪(fǎng)至5次治療結(jié)束后6個(gè)月，如果末次隨訪(fǎng)時(shí)MASI評(píng)分值高于5次治療結(jié)束后4周的MASI評(píng)分值，即為復(fù)發(fā)。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用Excel 2003對(duì)病例資料進(jìn)行匯總。數(shù)據(jù)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)治療前后MASI評(píng)分值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)算P值，其中P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 黃褐斑面積及嚴(yán)重程度評(píng)分表(MASI)

二、結(jié)果

(一)MASI評(píng)分：共收集女性患者39例，年齡27～52歲(平均38.72歲)，病程10個(gè)月至12年(平均3.68年)。5次治療結(jié)束后4周，39例患者M(jìn)ASI評(píng)分平均分值從15.38±7.14降至 9.41±7.61，降低 38.82%，31例(79.49%)MASI評(píng)分值較治療前降低，20例(51.28%)患者M(jìn)ASI評(píng)分值下降超過(guò)50%，8例(20.51%)患者在治療后MASI評(píng)分值不變或輕度升高，治療前和5次治療結(jié)束后4周MASI評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.708，P＜0.05)。

(二)患者自我評(píng)估：5次治療結(jié)束后4周，患者對(duì)治療效果進(jìn)行自我評(píng)估，其中22例(56.41%)患者非常滿(mǎn)意，8例(20.51%)患者比較滿(mǎn)意，3例(7.69%)患者感覺(jué)一般，6例(15.38%)患者不滿(mǎn)意。

(三)安全性評(píng)價(jià)：患者對(duì)治療時(shí)的疼痛程度評(píng)分為(2.13±0.83)分，治療結(jié)束后疼痛即消失，出現(xiàn)輕度的水腫性紅斑，持續(xù)時(shí)間為1～48 h，平均5.87 h。治療過(guò)程中有3例患者(7.69%)出現(xiàn)輕度色素沉著，在后續(xù)的治療時(shí)降低能量密度，5次治療結(jié)束后6個(gè)月色素沉著皆消失；1例患者在5次治療結(jié)束后4周出現(xiàn)輕度的點(diǎn)狀色素減退，5次治療結(jié)束后6個(gè)月色素減退好轉(zhuǎn)。本研究中無(wú)患者出現(xiàn)皮膚破潰、出血、結(jié)痂等不良反應(yīng)。

(四)復(fù)發(fā)情況：5次治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，在治療有效的31例患者中，22例(70.97%)患者的MASI評(píng)分值升高，6例(19.35%)患者的MASI評(píng)分值持平，3例(9.68%)患者的MASI評(píng)分值仍有持續(xù)下降。5次治療結(jié)束后6個(gè)月時(shí)MASI評(píng)分為10.82±7.31，較5次治療結(jié)束后4周時(shí)MASI評(píng)分9.41±7.61略有上升，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.792，P＜0.05)。

三、討論

激光對(duì)于黃褐斑的作用原理主要基于以下幾點(diǎn)[6]：①黑素有較寬的吸收光譜，因此可有多種波長(zhǎng)的激光作用于黑素；②黑素顆粒的熱弛豫時(shí)間比較短，50～500 ns；③波長(zhǎng)越長(zhǎng)，激光的穿透能力越強(qiáng)，但被黑素的吸收效果越差。激光去除黑素的基本原理是基于選擇性光熱解作用，即一定波長(zhǎng)的激光，以一定的時(shí)間照射病變部位皮膚后，被病變部位黑素顆粒選擇性吸收，黑素顆粒吸收光后迅速膨脹、破裂，形成小碎片，繼而被體內(nèi)吞噬細(xì)胞吞噬后排出體外，而正常組織不會(huì)受到損傷。

點(diǎn)陣模式的Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光是近幾年出現(xiàn)的用于治療色素增加性皮膚病的新型激光設(shè)備。一方面，該激光顯示出良好的療效，超過(guò)一半患者的MASI評(píng)分值下降50%以上。推測(cè)主要是由于相對(duì)其他波長(zhǎng)，紅寶石激光釋放波長(zhǎng)為694 nm的激光束對(duì)黑素有更高的選擇性(吸收系數(shù)是755 nm波長(zhǎng)的1.7倍，1064 nm波長(zhǎng)的8.8倍)，而且紅寶石激光對(duì)皮膚組織合適的穿透深度，對(duì)位于表皮層中的黑素顆粒和真皮淺層噬色素細(xì)胞內(nèi)的黑素顆粒來(lái)說(shuō)已是足夠[3，7]。另一方面，點(diǎn)陣模式的Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光術(shù)后紅斑持續(xù)時(shí)間短而且表現(xiàn)輕，沒(méi)有停工期，色素沉著的發(fā)生率低。這是因?yàn)樵邳c(diǎn)陣模式下，激光作用區(qū)均勻分散，術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，并且治療過(guò)程中使用風(fēng)冷，可將激光引起的對(duì)周?chē)M織的熱效應(yīng)降到最低。由于黃褐斑在病理生理上表現(xiàn)為黑素細(xì)胞異?；钴S的特殊性，激光在治療黃褐斑時(shí)應(yīng)最大程度減少對(duì)黑素細(xì)胞的刺激，在治療過(guò)程中需注意從低能量開(kāi)始，緩慢提高能量密度，并且掃描需均勻，以避免產(chǎn)生色素不均。

本研究表明，點(diǎn)陣模式的Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光治療黃褐斑的臨床療效好、不良反應(yīng)少，因此，多次點(diǎn)陣模式的Q-開(kāi)關(guān)紅寶石激光是治療黃褐斑的有效手段。最后，黃褐斑的復(fù)發(fā)是所有治療技術(shù)都不得不面對(duì)的重要問(wèn)題，遺憾的是，目前還沒(méi)有一種激光或光子技術(shù)可以阻止黃褐斑的復(fù)發(fā)。因此，激光治療聯(lián)合其他方法，包括口服藥物、外用藥物及防曬等，可能是目前比較可行的治療選擇。

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[4]中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)皮膚性病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)(2003年修訂稿)[J].中華皮膚科雜志，2004，37(7):440.

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2013-01-05)

(本文編輯：尚淑賢)

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.02.017

200011上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科(張振、費(fèi)燁、劉健航、陳向東)，激光美容科(陳錦安)