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        個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中者的影響

        2014-12-09 08:01:44李興祥
        中外醫(yī)療 2014年25期
        關(guān)鍵詞:個(gè)體化重癥營(yíng)養(yǎng)

        李興祥

        云南省個(gè)舊市人民醫(yī)院ICU,云南個(gè)舊 661000

        腦卒中屬于腦血管臨床常見病之一,是一種腦血液突發(fā)性循環(huán)障礙類疾病[1],發(fā)病后可出現(xiàn)意識(shí)障礙、吸入性肺炎、吞咽困難、腸黏膜損害及分解代謝量增加等問(wèn)題,這些問(wèn)題能夠影響到患者營(yíng)養(yǎng)的吸收,若機(jī)體未得到良好的營(yíng)養(yǎng)支持,則對(duì)于預(yù)后極為不利。所以,重視急性重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)情況,科學(xué)、及時(shí)、合理的給予營(yíng)養(yǎng)支持,能提高患者的免疫能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)治療效果及預(yù)后具有重要的臨床意義。為探討個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中者的影響,該院2012年1月—2014年1月期間對(duì)55例急性重癥腦卒中患者在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持,收效顯著,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇該院收治的急性重癥腦卒中患者110例,納入標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議于1995年制定的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)給予確診,且經(jīng)MRI 及顱腦CT 影像學(xué)檢查確診;伴有意識(shí)障礙或吞咽困難者;患者吞咽功能,即田氏飲水試驗(yàn)在3 級(jí)或3 級(jí)以上;患者預(yù)計(jì)生存周期在3 周以上。排除標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)分泌代謝疾病者;合并嚴(yán)重心、腎、肝功能障礙者;嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者;腦瘤患者。男60例,女50例;年齡40~82 歲,平均年齡(62.1±5.3)歲;其中腦梗死51例,腦出血59例;NHSS 評(píng)分為(14.22±3.3)分。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將110例患者平均分為研究組與對(duì)照組,每組各55例。

        1.2 方法

        兩組患者均給予常規(guī)原發(fā)病治療,到院后72 h 內(nèi)留置鼻胃管。在此基礎(chǔ)上,對(duì)照組應(yīng)用勻漿營(yíng)養(yǎng)方案提供營(yíng)養(yǎng)支持,由本院膳食科或家屬提供營(yíng)養(yǎng)食物,包括豆?jié){、牛奶、魚肉湯、雞肉湯、米湯、果汁、蔬菜汁等,開始3 d 每次給予100~150 mL,3~4次/d,通過(guò)注食器經(jīng)鼻胃管內(nèi)緩慢注入至胃中;3 d 后根據(jù)患者情況逐漸遞增次數(shù)及食用量,一般情況下每次為200~250 mL,5~6次/d,注入前及注入后給予溫開水20 mL。研究組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持療法,具體方法如下:建立營(yíng)養(yǎng)支持小組,組員包括營(yíng)養(yǎng)師1 名、醫(yī)師1 名、護(hù)師2 名,每天共同查房,對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)定,判斷是否存在潛在并發(fā)癥危險(xiǎn),并針對(duì)患者的具體情況制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案。①針對(duì)胃腸道功能尚可,無(wú)消化道出血或無(wú)潰瘍者應(yīng)用腸內(nèi)逐級(jí)遞增式營(yíng)養(yǎng)支持療法,營(yíng)養(yǎng)師按照患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、體重、病情,以85~125 kJ/(kg·d)的用量給予配方,其中脂肪:25%~30%、蛋白質(zhì):15~20%、碳水化合物:50%~60%。應(yīng)用連續(xù)滴注方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,開始時(shí)滴速控制在60 mL/h,之后按照患者具體情況增加到100~150 mL/h,時(shí)間在12~16 h。通過(guò)加熱器控制營(yíng)養(yǎng)液溫度在35~40 ℃,期間每4 h 注入50 mL 溫開水,保持管道的暢通。營(yíng)養(yǎng)支持3~7 d 后若患者無(wú)腹瀉、 腹脹等不適感,可選擇間歇性輸液,每次100~250 mL,5~6 次/d,注入前后應(yīng)用溫開水20 mL。在病情允許的情況下,進(jìn)行鼻飼前將患者床頭胎高30°,鼻飼后30 min 不可叩背、翻身。②針對(duì)重癥伴有消化道出血,且5~7 d 無(wú)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者,可采取胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。通過(guò)脂雙能源方法向患者提供腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,氮:0.15 g/(kg·d),脂類:20%的中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑,糖脂比為1∶1,氮源:8.5%~11.4%的樂(lè)凡命氨基酸注射液,根據(jù)比例輸入維生素、胰島素、電解質(zhì)等液體?;颊呶改c功能恢復(fù)后,可將腸外營(yíng)養(yǎng)逐漸過(guò)度至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。③生化檢驗(yàn)提示前白蛋白、白蛋白較低者,可對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的比例及供給量進(jìn)行調(diào)整,促使蛋白有效合成。④針對(duì)便秘者,營(yíng)養(yǎng)液中增加纖維素,幫助腸道蠕動(dòng);腹脹、腹瀉、胃潴留液高于150 mL 者,可調(diào)整喂養(yǎng)間歇時(shí)間或適當(dāng)減量。

        1.3 觀察方法

        ①兩組患者營(yíng)養(yǎng)支持治療前及支持治療后2 周進(jìn)行體格檢查,觀察并記錄上臂周徑(MAC)、BMI、上臂肌圍(MAMC)、三頭肌皮褶厚度 (TSF); ②營(yíng)養(yǎng)支持治療前后采集患者外周靜脈血液,對(duì)空腹血糖(FPG)、血紅蛋白(Hb)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)進(jìn)行分析,其中Hb 及LY 是反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo),CRP 是反映機(jī)能應(yīng)激能力的診斷指標(biāo);③觀察兩組壓瘡發(fā)生率、尿路、肺部及腸道的感染率,記錄住院時(shí)間。

        1.4 統(tǒng)計(jì)方法

        通過(guò)SPSS13.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間對(duì)比采用t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

        表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前與治療后體格檢查情況對(duì)比(±s)

        表1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前與治療后體格檢查情況對(duì)比(±s)

        注:t1 為兩組治療后對(duì)比;t2 為與治療前相比。

        研究組(n=55)對(duì)照組(n=55)t1 P組別治療前治療后治療前治療后時(shí)間25.23±2.32 25.12±2.00 25.43±2.30 24.65±2.13 1.297>0.05 BMI 25.66±2.03(24.12±2.02)※▲25.57±1.65(21.88±1.56)▲2.007<0.05 MAMC(mm)13.31±2.65 12.53±2.41 13.25±2.84 12.52±2.53 1.268>0.05 TSF(mm)MAMC:2.012 MAMC:2.009<0.05<0.05 t2 P

        表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后血常規(guī)、血生化、CRP 測(cè)定情況對(duì)比(±s)

        表2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后血常規(guī)、血生化、CRP 測(cè)定情況對(duì)比(±s)

        注: t1 為兩組治療后對(duì)比;t2 為與治療前相比。

        研究組(n=55)對(duì)照組(n=55)t1 P組別治療前治療后治療前治療后時(shí)間7.65±1.71 6.19±0.81 7.60±1.98 6.42±0.85 GLU(mmol/L)131.75±23.45(120.32±20.56)※131.25±18.52(114.52±16.52)※1.521>0.05 Hb(g/L)51.52±55.41(8.13±7.32)※59.52±61.52(8.35±7.02)※1.423>0.05 CRP(mg/L)0.78±0.38(2.02±0.65)※▲0.92±0.45(1.66±0.63)※2.241<0.05 LY(×109/L)Hb:2.062 CRP:2.423 LY:2.120 Hb:2.412 CRP:2.320 LY:2.123 Hb:<0.05 CRP:<0.05 LY:<0.05 Hb:<0.05 CRP:<0.05 LY:<0.05 t2 P

        2 結(jié)果

        2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前與治療后體格檢查情況對(duì)比

        研究組與對(duì)照組MAMC 指標(biāo)較治療前明顯降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療后MAMC 指標(biāo)對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

        2.2 兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療前后血常規(guī)、血生化、CRP 測(cè)定情況對(duì)比

        兩組Hb、CRP 水平均明顯低于治療前,LY 高于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組LY 水平高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

        2.3 兩組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率及住院時(shí)間對(duì)比

        研究組尿路感染4例,壓瘡3例,腸道感染1例,肺部感染8例,死亡1例;對(duì)照組分別為5、4、1、17、2例。兩組肺部感染率對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.412,P<0.05)。研究組住院時(shí)間為(18.32±10.23)d,明顯高于對(duì)照組的(27.32±10.25)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.152,P<0.05)。

        3 討論

        腦卒中主要是因腦血管疾病患者在各類誘因下導(dǎo)致腦內(nèi)動(dòng)脈閉塞、狹窄或破裂,從而造成的腦血液急性循環(huán)障礙。該病主要表現(xiàn)為永久性或一過(guò)性腦功能障礙體征或癥狀[2-3]。急性重癥腦卒中屬于腦血管疾病中十分嚴(yán)重的一種情況,對(duì)人們的健康及生命安全危害極大[4-5]。此外,因腦卒中患者于急性重癥期時(shí)下丘腦及腦干功能紊亂,出現(xiàn)應(yīng)激性出血及潰瘍,損害了腸黏膜屏障作用,使腸道吸收出現(xiàn)障礙,患者無(wú)法有效的獲取到充足的營(yíng)養(yǎng),這對(duì)疾病的預(yù)后極為不利。因此,臨床應(yīng)對(duì)急性重癥腦卒中患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)給予足夠的重視[6-8]。

        該院對(duì)55例急性重癥腦卒中患者應(yīng)用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持,收效較佳。個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持可以根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、病情需要提出預(yù)見性的計(jì)劃,實(shí)施時(shí)及時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)方案,為患者提供科學(xué)、合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持,促使其早日康復(fù)。相較于常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的對(duì)照組患者,研究組通過(guò)富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液支持治療后,可以在腸道內(nèi)產(chǎn)生短鏈脂肪酸,對(duì)腸黏膜起到保護(hù)作用,避免細(xì)菌移位,還可以增強(qiáng)腸道的蠕動(dòng)功能。同時(shí),個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持通過(guò)逐級(jí)遞增式的方法,按照患者機(jī)體代謝、病情需求給予動(dòng)態(tài)、有效、安全的干預(yù),將腸內(nèi)與腸外兩種營(yíng)養(yǎng)支持治療合理的應(yīng)用,不僅補(bǔ)充了患者所需的蛋白質(zhì),也有效避免了因長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)所致的感染或腸黏膜萎縮等并發(fā)癥,加強(qiáng)了內(nèi)臟血流的穩(wěn)定性,改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高免疫能力,為患者康復(fù)提供了有效的保障。有學(xué)者對(duì)98例腦卒中者實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后,患者體質(zhì)得到明顯提升,免疫能力顯著加強(qiáng),有效縮短了住院時(shí)間,整體療效優(yōu)于未實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持者。該文研究結(jié)果與上述報(bào)道基本一致,研究組營(yíng)養(yǎng)支持治療后MAMC 水平明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組LY 水平高于對(duì)照組及治療前(P<0.05)。研究組肺部感染率及住院時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果可見,個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持可以有效加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),提高機(jī)體免疫能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少住院時(shí)間,適于臨床推廣與應(yīng)用。

        [1]楊海新,姜雯,劉紅.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性重癥腦卒中患者臨床結(jié)局的影響[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2013,40(15):552.

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        [3]楊海新,姜雯,劉紅.個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持在急性重癥腦卒中患者治療中的應(yīng)用觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,52(18):241.

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