陳紅梅

湖南省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)一科，湖南長沙 410013

肺結(jié)核合并呼吸衰竭是引起肺結(jié)核患者死亡的主要因素之一，臨床多采用傳統(tǒng)的有創(chuàng)機械通氣方法治療，固然能夠取得一定療效，但大量臨床實踐證明，這種方法在治療過程中需要進(jìn)行氣管切開與氣管插管，導(dǎo)致治療以后患者并發(fā)呼吸機性的肺炎發(fā)病率高達(dá)19%~62%左右，少數(shù)患者還可能發(fā)生脫機困難，重則危及生命安全[1]。所以如何避免機械通氣治療過程中對患者氣管的損傷，是治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭的重點[2]。為研究分析Bi-PAP 在肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者中的療效，現(xiàn)分析2012年1月—2013年12月期間該院收治的42例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的42例肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者為該次研究對象。42例患者均符合肺結(jié)核合并呼吸衰竭的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除嚴(yán)重心律失常、支氣管哮喘或者支氣管擴張導(dǎo)致的呼吸衰竭，以及心功能不全患者。其中男30例，女12例，平均年齡（55.6±6.4）歲，病史（2~24）年。通過CT 拍片檢查患者肺部結(jié)核病灶擴展范圍發(fā)現(xiàn)，有8例達(dá)到2 個肺野，有24例達(dá)到3 個肺野，有10例達(dá)到4 個肺野，個別患者肺組織受到嚴(yán)重破壞。

1.2 治療方法

對42例患者均實施抗結(jié)核、抗感染、化痰、解痙攣、糾正酸堿平衡、氧療及營養(yǎng)支持療法，然后借助BiPAP 呼吸機進(jìn)行雙水平氣道正壓通氣治療。要求患者保持輕松、樂觀的心理狀態(tài)，在這種條件下，為患者戴上頭帶、面（鼻）罩并固定，然后合理調(diào)節(jié)拉力帶保證其不漏氣。用壓力支持通氣/壓力一直通氣的呼吸機工作模式，并將呼氣頻率設(shè)置為12~20 次/min，剛開始吸氣壓力即IPAP 設(shè)定為6 cmH2O，呼氣壓力即EPAP 設(shè)定為3 cmH2O。參照患者呼吸困難改善程度慢慢將IPAP 增加至12~20 cmH2O，將EPAP 增加至4~8 cmH2O，要求患者氧濃度保持在1~2 L/min。同時輔之以口腔、飲食等護(hù)理，連續(xù)性無創(chuàng)通氣≥24 h。記錄并比較分析患者治療前后的PH 數(shù)值、二氧化碳分壓（PaCO2），氧分壓（PaO2），以及氧飽和度（SaO2）等各項指標(biāo)的改變程度。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

有效[4]：采用BiPAP 呼吸機治療4 h 以后患者氣促癥狀明顯改善，呼吸頻率正?；琍aO2升高，PaCO2下降，且輔助呼吸運動降低；無效：治療前后患者PaCO2、PaO2以及SaO2各項指標(biāo)無明顯改變，且患者發(fā)生意識障礙。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究所得數(shù)據(jù)用SPSS14.0 軟件統(tǒng)計分析，所得計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t 檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果

42例患者中有8例患者有躁動不安癥狀，而不能耐受呼吸機，用1~2 d 以后停止使用，余下34例患者用BiPAP 呼吸機治療配合密切良好，無創(chuàng)通氣時間3~7 d，在通氣以后患者的Pa-CO2、SaO2以及PaO2各項指標(biāo)均得到明顯改善，治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 42例患者治療前后療效比較（±s）

表1 42例患者治療前后療效比較（±s）

治療前治療后t 值P 值時間7.3±0.4 7.4±0.6 0.74 0.06 pH 值8.3±1.7 6.4±1.1 5.86 0.03 PaCO2(kPa)80.9±6.5 92.0±3.8 4.61 0.04 6.8±1.8 10.6±1.5 6.13 0.01 SaO2(%) PaO2(kPa)

2.2 不良反應(yīng)

治療后42例患者的通氣、咳嗽癥狀有一定程度改善，無痰堵窒息癥狀，通過統(tǒng)計分析有4例發(fā)生腹脹、3例面部皮膚壓紅，0例死亡，其余35例患者無任何不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 BiPAP 呼吸機治療效果分析

BiPAP 呼吸機有無創(chuàng)、并發(fā)癥少的優(yōu)點，它被臨床認(rèn)為是治療輕緩性慢性阻塞性肺病合并呼吸衰竭的十分有效的非藥物治療方法。但是肺結(jié)核患者和慢性阻塞性肺病有所不同，肺結(jié)核患者的肺部病灶 破壞廣泛，并且發(fā)生不同程度的氣道扭曲變形，肺間質(zhì)纖維化，常常伴隨有支氣管內(nèi)膜結(jié)核導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，產(chǎn)生通氣功能障礙；或者伴隨有結(jié)核性支氣管擴張、空洞、胸廓塌陷畸形、胸膜炎及肺大皰等，重則會因為一側(cè)肺部損傷而引起換氣功能障礙。如果患者機體攝入營養(yǎng)不充分，呼吸肌無力則可能會加重肺結(jié)核病情，或者引起繼發(fā)性感染，通常會受到電解質(zhì)紊亂、 支氣管肺部感染及氣流受限等因素的影響而引起慢性呼吸功能不全，若患者不能保持有效通氣量進(jìn)一步會引起Ⅱ型呼吸衰竭[5]。

BiPAP 作為一種通過面部、鼻部操作的NIPPV 方式，這種通氣模式等同于PSV+呼吸末正壓即PEEP，可以滿足患者對通氣壓力、呼吸形式的需求。其理論依據(jù)為胸肺組織壓力容積曲線，采用小氣道壓力帶來大通氣量的改變。該研究結(jié)果表明：在通氣以后患者的PaCO2、SaO2以及PaO2各項指標(biāo)均得到明顯改善，治療前后相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過統(tǒng)計分析有4例發(fā)生腹脹、3例面部皮膚壓紅，0例死亡，其余35例患者無任何不良反應(yīng)。這與相關(guān)文獻(xiàn)報道[6]相符。同時也說明了采用BiPAP 治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者，可以有效緩解患者病情，降低并發(fā)癥發(fā)生率，客觀上有助于縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用。

肺結(jié)核疾病作為一種消耗性疾病，若構(gòu)建人工氣道針對身體素質(zhì)較差的患者而言，會延長傷口愈合時間，誘發(fā)反復(fù)感染。采用BiPAP 呼吸機治療，通過患者的面部或者鼻部實施無創(chuàng)通氣，可獲得良好效果。這主要是因為：①在吸氣過程中會產(chǎn)生很高的氣壓促使患者有效克服阻力而吸入氣體，進(jìn)而減少呼吸功消耗，降低呼吸肌負(fù)荷，增加肺泡通氣數(shù)量，也有助于呼吸肌的休息。②在呼氣時形成較低的呼氣壓有助于患者輕松順利地呼出氣體，確保患者肺泡中CO2的順利排出，降低PaCO2，提高PaO2，通過大量臨床實踐表明BiPAP 呼吸機療法安全系數(shù)高，簡單易操作，且沒有明顯并發(fā)癥，療效明顯。

3.2 BiPAP 呼吸機操作要點

無創(chuàng)通氣原則上可適用于各種呼吸衰竭。其相對禁忌證有：①呼吸心臟驟?；蜓鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者； ②非CO2潴留引起的神志改變及明顯的精神癥狀，呼吸道分泌物多，頑固性氣道痙攣等；③以肺部滲出為主并伴有大量血痰的頑固性低氧血癥；④嚴(yán)重腹脹患者。具體在使用過程中須注意：①調(diào)節(jié)氧氣與氧流量，確保氧流量在5 L/min 左右，將其和面罩接頭連接起來。促使患者的PaO2≥60 mmHg，如果相反則需要增高氧流量。隨著氧流量的提升，面罩內(nèi)部氧濃度也隨之提高。如果面罩處于封閉狀態(tài)，它的變化規(guī)律為按照2、4、6、8 L/min 的頻度進(jìn)行氧流量供氧，相應(yīng)地面罩內(nèi)部濃度變化為：27%、35%、42%、50%。通過可以簡單記作：4 L/min 的氧流量對應(yīng)35%左右的氧濃度。在連接呼吸機時，將管路和面罩相連，固定面罩，確保面罩和患者面部緊密接觸，以免漏氣，讓患者感到舒適[7]。②盡量延長通氣時間，觀察患者病情，發(fā)現(xiàn)其有明顯緩解可以慢慢縮短通氣時間，降低通氣壓力直到脫機[8]。③BiPAP 呼吸機沒有監(jiān)測反饋系統(tǒng)，因此長期采用這種呼吸機治療的患者需要定期做血氣分析。應(yīng)用BiPAP 呼吸機具有明顯的靈活性、有效性，可以說它為臨床內(nèi)科醫(yī)生及患者家庭提供了直接有效的治療方法，但是在使用過程中需要了解其適用癥，了解呼吸衰竭的病理生理特點，并做好動態(tài)觀察，才能充分發(fā)揮BiPAP 呼吸機的作用。④最后，要強調(diào)指出，及時監(jiān)護(hù)的重要性。切不可一直保持同一個模式或參數(shù)不變。應(yīng)密切監(jiān)視病人的實測參數(shù)和肺部的動作，經(jīng)常診聽呼吸聲檢查氣道的阻塞和肺泡的不張。及時調(diào)整參數(shù)，當(dāng)著病情好轉(zhuǎn)時，及時調(diào)整模式和參數(shù)，逐漸鍛煉病人自主呼吸功能，以利于順利脫機。一般呼吸機都有完整的報警系統(tǒng)，包括病人實測指標(biāo)超常和機器本身故障。出現(xiàn)報警必須及時處理。先檢查病人，檢查模式和參數(shù)，再檢查設(shè)備，排除設(shè)備故障。

綜上，采用BiPAP 呼吸機治療肺結(jié)核合并呼吸衰竭，療效明顯，值得臨床推廣。

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