廣西玉林市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科(537000)王 冰 任 乾 凌海華 謝 懇 黎貴才

機體在創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下，常出現(xiàn)糖代謝異常，糖的生成超過糖的清除，進而出現(xiàn)應激性高血糖。高血糖通過影響機體代謝狀態(tài)、免疫功能，增加感染等并發(fā)癥，并成為獨立因素影響危重癥患者預后。如何盡快控制應激性高血糖至關(guān)重要。筆者在臨床中觀察到對老年危重病應激性高血糖早期用胰島素泵強化治療，能更快、更好地控制血糖，安全有效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院重癥醫(yī)學科2010年9月～2012年9月收治的86例老年危重病應激性高血糖患者，其中心肺腦復蘇后19例，急性左心衰17例，重癥肺炎15例，急性呼吸窘迫綜合征15例，嚴重多發(fā)傷(包括顱腦外傷、多發(fā)骨折)14例，化膿性膽管炎6例。按簡單數(shù)字法隨機分為治療組43例(胰島素泵治療)和對照組43例(靜滴胰島素)。治療組中，男25例，女18例，平均年齡(70.4±7.7)歲，入住時平均血糖(19.2±4.9)mmol/L，APACHEⅡ評分平均(19.4±1.8)分。對照組中男24例，女19例，平均年齡(71.6±7.4)歲，入住時平均血糖(19.5±6.7)mmol/L，APACHEⅡ評分平均(19.7±1.9)分。兩組患者性別、年齡、病種、病情等方面比較差異無顯著性(P＞0.05)。86例患者既往無糖尿病史，無長期服糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素史。

1.2 方法 用華廣生技公司生產(chǎn)的瑞特血糖儀監(jiān)測血糖，開始1小時測1次血糖，血糖下降至目標值后，4小時測1次血糖。兩組血糖控制目標設(shè)定為4.9～6.1mmol/L。治療組用胰島素泵控制血糖，治療方案:起始胰島素劑量為0.5U/(kg·d)，總劑量分為基礎(chǔ)量和餐前量(各50%)，餐前量按早中晚各1/3在餐前以追加，腸外營養(yǎng)期間胰島素的總用量全部作為基礎(chǔ)量給予。對照組用靜滴胰島素控制血糖，治療方案:生理鹽水100mL+普通胰島素6U，靜滴，滴速為0.1U/(h·kg)。并根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。兩組患者病情好轉(zhuǎn)進食或者鼻飼后，予餐時劑量，兩組其余治療，如抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、吸氧等均相同。

1.3 觀察項目 血糖達標時間、平均日胰島素用量、入住重癥醫(yī)學科時間、低血糖(血糖≤2.8mmol/L，同一患者發(fā)生1次或以上記1次)發(fā)生率、多器官功能障礙綜合證(MODS)發(fā)生率及病死率。

1.4 統(tǒng)計學方法 用PEMS3.1統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，兩均數(shù)比較采用t檢驗，計數(shù)資料用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖達標時間、胰島素用量比較 治療后治療組血糖達標時間、入住重癥醫(yī)學科時間縮短，平均日胰島素用量減少，與對照組比較差異有顯著性(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組血糖達標時間、胰島素用量等比較()

表1 兩組血糖達標時間、胰島素用量等比較()

2.2 治療后兩組低血糖發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率比較 治療后治療組低血糖發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率降低，與對照組比較差異有顯著性(P＜0.05)。見表2。

表2 治療后兩組低血糖發(fā)生率、MODS發(fā)生率、病死率比較(%)

3 討論

危重癥患者普遍存在應激性高血糖。其最常見的病理生理機制是胰島素抵抗增加。應激狀態(tài)下，胰高血糖素、皮質(zhì)醇、生長激素等抗調(diào)節(jié)激素分泌增多，打破了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，分解代謝高于合成代謝，促進糖異生和糖原分解，誘發(fā)組織胰島素抵抗，糖的利用減少，進而出現(xiàn)高血糖［1-4］。應激性高血糖如未予及時控制，易導致內(nèi)環(huán)境紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者的預后。趙紀平［5］觀察顯示，術(shù)后應激性血糖越高，并發(fā)癥發(fā)生率越高，預后越差。如何快速平穩(wěn)控制高血糖至關(guān)重要。臨床研究顯示，將血糖控制在4.9～6.1mmol/L范圍，能有效地減少高血糖所致的并發(fā)癥，促進疾病的恢復，改善疾病的預后［6-7］。賈志等［8］觀察顯示，嚴格控制血糖能降低急性心肌梗死合并應激性高血糖患者住院期間心絞痛及嚴重心律失常的發(fā)生。強化胰島素治療可將血糖盡快控制在4.9～6.1mmol/L范圍。

在強化胰島素治療應激性高血糖的過程中，由于多因素影響，患者血糖波動較大。血糖波動可使細胞氧化應激增加，加重內(nèi)皮細胞損傷，影響患者預后［9-10］。詹俊鯤等［11］研究顯示，血糖波動越大，控制越遲，危重患者的短期死亡風險就越大，早期盡快控制血糖可減少危重患者短期死亡風險。減少強化胰島素治療中血糖的波動，可改善患者預后。

筆者分別用胰島素泵強化治療與靜滴胰島素強化治療老年危重病應激性高血糖，結(jié)果顯示，兩種方法均可以將血糖控制在正常范圍，但胰島素泵治療組血糖水平控制得更好、更平穩(wěn)，血糖波動小，患者血糖達標時間縮短，入住重癥醫(yī)學科時間縮短，胰島素用量減少，低血糖發(fā)生率降低，MODS發(fā)生率降低，病死率降低，與靜滴胰島素治療組比較，差異有顯著性(P＜0.01或P＜0.05)。說明胰島素泵強化治療能更快、更平穩(wěn)地控制血糖，并能減少并發(fā)癥，改善預后，其機制可能是胰島素泵的基礎(chǔ)率設(shè)定更符合人體生理基礎(chǔ)胰島素分泌模式，能保證基礎(chǔ)胰島素的持續(xù)分泌，減少血液中胰島素量的波動，從而減少血糖的波動及血糖波動對患者的影響，進而改善患者的預后。

綜上所述，早期即給予胰島素泵強化治療老年危重病應激性高血糖，能更快、更平穩(wěn)地控制血糖，且血糖波動減少，并發(fā)癥發(fā)生率降低，病死率降低，是一種安全、有效的治療措施。

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［10］唐健，顧勤.危重患者早期血糖波動與預后的相關(guān)性研究［J］.中國危重病急救醫(yī)學，2012，24(1):50

［11］詹俊鯤，李文俊，張平，等.血糖波動及其控制與老年內(nèi)科危重癥短期病死率的關(guān)系［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21(4):503