魯巧梅，鄒遠林，曾和松，柴博蘭

主動脈夾層（AD）是一類病情兇險、進展迅速、死亡率高的疾病，如不及時治療48h內(nèi)死亡率可高達50%［1］。它是由于主動脈中膜的退行性病變或囊性壞死引起內(nèi)膜的撕裂，血液從撕裂口灌注入主動脈壁內(nèi)造成內(nèi)膜與中膜和外膜之間分離形成假腔，假腔順向或逆向擴展至主動脈的各個分支而出現(xiàn)相應(yīng)臟器的灌注不足、填塞等綜合征或心臟瓣膜的關(guān)閉不全等。AD發(fā)病在14d以內(nèi)為急性期［2］。本研究對我院482例AD病人臨床資料進行分析，以期總結(jié)其臨床特點及影響預(yù)后的相關(guān)因素，對病人進行病情評估并采取相應(yīng)的護理，從而降低病人的死亡風(fēng)險，提高治愈率。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 選擇2004年1月—2011年12月在我院住院治療的急性AD病人482例，所有病人均經(jīng)CT或MRI確診，其中男378例，女104例；年齡13歲～90歲（54．17歲±11．94歲）；伴有惡心、嘔吐89例，暈厥21例，肢體功能障礙25例，腎衰竭7例，胸腔積液94例，心包積液76例，心肌缺血67例，心肌梗死13例，聲音嘶啞1例；Stanford分型［3］A型146例，B型336例；入院時有高血壓者193例，低血壓者16例；既往有明確高血壓病史者311例，其中270例未經(jīng)正規(guī)降壓治療或血壓未控制達正常范圍。433例病人治療好轉(zhuǎn)出院，住院期間死亡49例，病死率為10．17%，其中Stanford A型死亡29例，Stanford B型死亡20例；保守治療330例，死亡45例，外科手術(shù)治療30例，死亡3例，支架介入治療122例，死亡1例；住院期間特級護理219例，死亡35例，一級護理263例，死亡14例。

1．2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用t檢驗或χ2檢驗。死亡危險因素分析采用Logistic多元回歸模型，先通過單因素Logistic回歸分析篩選可能的相關(guān)因素，為避免淘汰假陰性變量，對單因素分析的P值定義為P＜0．1為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析篩選出的若干變量進行多因素二分類Logistic回歸分析，B＞0、OR＞1說明為危險因素，從而篩選出AD病人院內(nèi)死亡的獨立因素。

2 結(jié)果

2．1 臨床特征 臨床表現(xiàn)主要為疼痛者447例，主要表現(xiàn)為胸痛者占60．85%，背部疼痛者占33．33%，腹痛者占21．48%。229例病人有轉(zhuǎn)移性疼痛。Stanford A型疼痛的部位多位于胸部和背部，腹部疼痛多見于Stanford B型。根據(jù)疼痛數(shù)字評分法（NRS）數(shù)字范圍為0～10，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。其中360例病人表現(xiàn)為重度疼痛，主要為撕裂樣和刀割樣疼痛；中度疼痛者58例，主要表現(xiàn)為絞痛和壓榨性疼痛；輕度疼痛或疼痛逐漸減輕者29例，表現(xiàn)為隱痛和悶痛。疼痛伴有大汗、惡心嘔吐表現(xiàn)者分別為159例和89例。無疼痛者35例，其中胸悶、氣短16例，暈厥4例，肢體活動障礙3例，腹部包塊2例，聲音嘶啞1例，惡心嘔吐2例，以高血壓就診2例，體檢發(fā)現(xiàn)5例。并發(fā)心包積液76例，胸腔積液94例，意識障礙者16例。Stanford A型病人心包積液和暈厥的發(fā)生率高于B型，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 不同Stanford分型病人的臨床特征比較

2．2 影響預(yù)后的單因素分析 482例病人死亡49例，病死率為10．17%。單因素分析顯示，兩組的性別、年齡、并發(fā)胸腔積液和肢體功能障礙等臨床特征比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0．1）；高血壓病史、舒張壓水平、Stanford A型、并發(fā)心包積液和意識障礙及手術(shù)或介入治療方式與病人預(yù)后相關(guān)（P＜0．1）。見表2。

表2 影響急性AD病人預(yù)后的單因素分析

2．3 影響預(yù)后的多元回歸分析 將單因素分析初步篩選出的6個變量（高血壓病史、舒張壓、Stanford分型、心包積液、意識障礙及手術(shù)或介入治療方式）進行Logistic逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院舒張壓、Stanford A型、并發(fā)意識障礙、手術(shù)或介入治療方式為住院死亡的獨立相關(guān)因素（P＜0．05）。舒張壓與手術(shù)或介入治療方式為保護因素（B＜0，OR＞1），Stanford A型及意識障礙為危險因素（B＞0，OR＞1）。見表3。

表3 影響急性AD病人預(yù)后的多元回歸分析

2．4 危險評估 根據(jù)病人的主要臨床表現(xiàn)結(jié)合多因素Logistic回歸分析，對病情進行評估和評分。臨床表現(xiàn)按照Stanford分型、疼痛、AD對主要器官（心、腦、腎）血液供應(yīng)的影響及血流動力學(xué)的改變等4個方面對AD危險程度進行評估。如Stanford A型的預(yù)后較Stanford B型的預(yù)后差，因此分別確定為3分和1分；疼痛劇烈或持續(xù)不緩解或進一步加劇，說明病情仍在進展，因此定為5分；AD累及心、腦、腎者，說明病情嚴重，根據(jù)器官受累的程度不同，分別確定為3分～6分；如病人出現(xiàn)昏迷或休克，說明病情極其危重，分別確定為8分。分值＜5分的病人歸為低危組，5分～8分的病人歸為高危組，＞8分的病人歸為極高危組。高危和極高危組病人應(yīng)采用特級護理（即專人守護），低危組病人可采用一級護理。評分標準見表4。

表4 急性AD病情評估評分表

3 護理

Daily［3］將AD分為兩型：若夾層累及升主動脈，則為A型，若病變在左鎖骨下動脈遠端開口，不累及升主動脈，則為B型。AD是心血管疾病的災(zāi)難性急危重癥，如不及時診治24h內(nèi)死亡率高達33%，48h內(nèi)死亡率可高達50%［1］。因此，本研究提出將急性AD根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)對病情進行評估和評分，根據(jù)不同的分值采取相應(yīng)的護理措施。高危和極高危組病人應(yīng)采取特級護理，低危組病人采取一級護理。本研究482例病人中433例治療好轉(zhuǎn)出院，院內(nèi)死亡49例，病死率為10．17%。本研究回顧了我院482例病人住院期間的護理情況，特級護理者219例，其中死亡35例，病死率為15．98%；一級護理者263例，死亡14例，死亡率為5．32%。因為特級護理的病人病情危重，其病死率較一級護理者高，但與之前的報道相比其死亡率顯著降低。由此可見，對于急性AD病人而言，根據(jù)評分的分值采用分級護理對疾病的轉(zhuǎn)歸將起到重要的作用。護士應(yīng)根據(jù)病人的病情評分進行分級護理，嚴密觀察病情變化，配合醫(yī)生做好各項輔助檢查，使病人安全度過急性期。

3．1 一般護理 急性AD病人應(yīng)收住CCU病房。病人應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，進行持續(xù)心電、無創(chuàng)血壓監(jiān)測和呼吸監(jiān)測，必要時監(jiān)測血流動力學(xué)變化。病人往往由于疼痛和對病情不了解會產(chǎn)生恐懼、煩躁、焦慮、緊張等心理，不利于病情的治療和恢復(fù)。因此，護理人員應(yīng)向病人及家屬詳細介紹病情和注意事項，加強同病人及家屬的溝通，了解病人的情緒變化及心理需求，及時進行心理及情緒干預(yù)，使病人情緒穩(wěn)定并積極配合治療護理工作。告誡病人避免用力和突然改變體位，指導(dǎo)并協(xié)助病人在床上大小便，保持大便通暢和避免用力排便（用力、突然改變體位、用力排便均可能導(dǎo)致夾層破裂）。需要進行輔助檢查時，要有醫(yī)護人員陪同，途中應(yīng)盡量減少振動，以免引起夾層擴展。為病人做好周到細致的生活護理，嚴密觀察病情變化。

3．2 特殊護理

3．2．1 疼痛護理 疼痛為本病突出而有特征性的癥狀，約90%的病人有突發(fā)的劇烈胸背痛或腹痛，常呈“撕裂樣、刀割樣”疼痛，難以忍受，常持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天［4］，本研究病例中，有疼痛表現(xiàn)者447例，其中360例病人表現(xiàn)為重度疼痛（撕裂樣和刀割樣痛），中度疼痛者（絞痛和壓榨性疼痛）58例，輕度疼痛者（隱痛和悶痛，或疼痛逐漸減輕）29例。疼痛不僅是AD最典型的臨床表現(xiàn)，也是AD發(fā)展的標志，疼痛的加重和緩解能直接反映病情的進展情況［5］。疼痛突然加重提示有夾層破裂的可能，疼痛減輕后又反復(fù)出現(xiàn)提示夾層分離繼續(xù)擴展［6］。劇烈的疼痛可致交感神經(jīng)極度興奮，病人煩躁不安，使血壓、心率居高不下。護理人員要重視病人的疼痛情況，評估疼痛的性質(zhì)、部位、時間、程度、伴隨癥狀及使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥后的疼痛變化情況，做好相關(guān)記錄。疼痛病人應(yīng)給予嗎啡5mg～10mg皮下注射或哌替啶50mg～100mg肌肉注射。疼痛劇烈時可靜脈或皮下注射嗎啡、哌替啶或安定，必要時可給予冬眠藥物，進行冬眠治療。

3．2．2 血壓護理 AD病人中60%～80%有高血壓病史［7］，本研究病人中既往有明確高血壓病史者311例（64．52%）。高血壓是AD的主要病因，同時也是導(dǎo)致夾層撕裂和擴展及疼痛加重的重要因素，血壓的波動幅度與AD的分離具有相關(guān)性［8］。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層停止擴展的臨床指征［9］。AD急性期必須迅速降低血壓，一般靜脈用藥，迅速將收縮壓降至100mmHg～110mmHg［2］，或適當維持腦、心、腎臟灌注的最低水平，尿量應(yīng)維持在≥20mL／h。快速降壓以硝普鈉經(jīng)靜脈泵入最有效和最常用，可立即起效，同時應(yīng)用β受體阻滯劑和／或鈣離子拮抗劑，待血壓穩(wěn)定后逐漸停止使用硝普鈉。護理人員應(yīng)掌握好降壓藥物的使用濃度、輸入速度、劑量、用藥禁忌，降壓過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，防止血壓忽高忽低。同時密切觀察病人的意識、心率、尿量、疼痛變化、藥物的不良反應(yīng)等情況。測量血壓時，應(yīng)同時測量四肢血壓，并詳細記錄，一旦發(fā)現(xiàn)血壓大幅下降應(yīng)考慮到動脈夾層破裂的可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師，及時進行搶救和處理。

3．2．3 心率監(jiān)測 心率過快及波動過大亦可加重病情，不利于治療。治療中使心率維持在50／min～60／min為理想心率［2］，可以減少心肌耗氧，降低心肌收縮力，減少左室射血分數(shù)，從而減少血流對夾層動脈的沖擊，控制夾層進展。如無禁忌證一般常選擇β受體阻滯劑如美托洛爾等，可以有效地延緩或終止夾層血腫繼續(xù)延伸，減輕疼痛。

3．2．4 相關(guān)系統(tǒng)癥狀的護理 當AD累及分支血管時，可導(dǎo)致各臟器的缺血癥狀，如累及主動脈分支、頸動脈可引起腦和脊髓缺血，導(dǎo)致病人出現(xiàn)頭痛、頭暈、昏迷、癱瘓、四肢麻木等，本研究病人中出現(xiàn)暈厥者21例，肢體功能障礙者25例；累及心血管系統(tǒng)時可引起心肌梗死、心臟壓塞等嚴重后果。本研究病人中出現(xiàn)心包積液者76例，心肌梗死者13例；累及腎動脈可引起腰痛、血尿、少尿、腎功能不全等，本研究病例中有7名病人出現(xiàn)腎功能不全；瘤體壓迫氣管可引起呼吸困難，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞等，本研究病例中出現(xiàn)聲音嘶啞者1例。護理人員要熟悉本病的并發(fā)癥，密切關(guān)注病人的情況，仔細觀察病情的演變進展情況，做到早發(fā)現(xiàn)、早救治。

4 小結(jié)

對急性AD病人，應(yīng)做到早期診斷、早期治療、分級護理、嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情嚴重程度采用相應(yīng)的護理策略，可以極大地改善病人預(yù)后，提高生命質(zhì)量，提高治療成功率，降低病死率。本研究工作者在長期的臨床護理工作中總結(jié)出急性AD的護理策略，提出對急性AD的病情進行護理評估和評分標準，供廣大護理工作者借鑒和參考。

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