肖奇貴，李小妹

原發(fā)性肝癌（PLC）是當今世界惡性程度極高的腫瘤之一，其起病隱匿，病程發(fā)展快，病死率高、預后差，5年生存率只有14%［1］；在我國每年查出的肝癌病人達到40余萬人，全球一半左右的肝癌病人集中在中國，是我國腫瘤疾病預防重點之一［2］。隨著醫(yī)療水平的進步，病人的預后得到了很大改善。但是，隨著人們及社會對健康期望值的進一步提升以及心理社會因素對肝癌病人康復作用影響的凸顯［3］，傳統(tǒng)的出院后護理方式已經(jīng)很難有效地促進肝癌術后病人身心健康的恢復。延續(xù)護理是在人文關懷及整體護理理論的基礎上，為滿足出院病人的需求而開展的延伸性護理服務，能夠有效地促進病人出院后的繼續(xù)治療和健康恢復［4］。在高血壓、糖尿病等慢性疾病和腫瘤等惡性疾病的出院后護理中，延續(xù)護理均取得了良好的效果，有效促進了病人的健康恢復。因此，本研究對西安市某醫(yī)院出院后的肝癌術后病人實施了出院后延續(xù)性護理干預，收到了較為滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 采用方便取樣法選取2011年1月—2012年12月在西安市某三級甲等醫(yī)院住院的原發(fā)性肝癌手術后病人104例為研究對象。隨機分為觀察組54例和對照組50例，在后續(xù)回訪的問卷和量表調查中，觀察組失訪2例，對照組失訪1例。納入標準：診斷符合2011年《肝癌診斷指南》［5］，且均為肝癌手術切除后病人；年齡18歲～65歲；均為首次入院治療的肝癌病人；可以接受電話隨訪，同意家庭訪視；均已簽訂知情同意書。排除標準：有嚴重的心肺疾患；智力障礙，精神異常；認知功能障礙。

1．2 方法

1．2．1 觀察組

1．2．1．1 成立延續(xù)護理小組 由一名?？谱o士負責本組病人資料的收集及管理工作以保證病人資料的完整性及連續(xù)性，并由護理小組進行質量控制。于2010年10月成立肝癌術后病人延續(xù)護理小組，人員共8名，其中?？浦鞴茏o士1名，負責出院病人的健康教育；研究生2名為研究者；副主任護師1名，為肝膽外科總護士長；主管護理師2名，為?？曝熑巫o士；肝膽外科醫(yī)生2名，均為博士畢業(yè)。小組成員均通過了延續(xù)護理相關知識培訓，研究者與主管護理師主要負責肝癌病人住院期間的評估與指導。肝癌延續(xù)護理小組成員共同負責肝癌病人出院后的隨訪工作，并對肝癌病人出院后的飲食、用藥、心理衛(wèi)生、康復鍛煉、復診、并發(fā)癥的觀察及護理、依從性等通過定時的隨訪進行監(jiān)督，保證肝癌延續(xù)護理的順利進行。

1．2．1．2 制訂延續(xù)護理計劃 本研究分為兩個階段。第1階段：出院前3d由研究者和?？曝熑巫o士實施。一方面進行環(huán)境、心理、社會、生理、健康行為等5方面評估，并填寫病人一般資料，收集總體幸福感量表、長海痛尺、腫瘤病人生命質量量表及體力狀況量表。另一方面明確病人需求，對病人給予針對性的健康教育及指導，于出院當天制定病人出院后護理計劃，包括康復鍛煉、飲食、服藥、復診等內容。第2階段：病人出院后由研究小組成員進行隨訪，包括出院后第3周進行第1次家庭訪視，出院后72h內、第5周、第7周、第9周進行電話隨訪；并在出院后第3個月進行第2次家庭訪視并再次收集病人資料，填寫相應的量表。

1．2．1．3 院外延續(xù)護理實施 ①電話隨訪：分別于病人出院后72h、第5周、第7周、第9周進行電話隨訪，并填寫肝癌病人電話隨訪記錄單。通過電話隨訪對病人進行護理評估及有針對性的健康指導，包括家庭康復鍛煉、飲食及服藥指導、新出現(xiàn)的癥狀和體征、復診的時間以及心理社交等方面。②家庭訪視：在病人出院后第3周及出院后3個月進行家庭訪視，并填寫肝癌病人隨訪記錄單。訪視過程中首先是病人身體狀況的評估：如每日活動量；疼痛發(fā)作的頻率、程度及持續(xù)時間；飲食的量及種類等；再次評估病人是否有并發(fā)的癥狀及體征：如貧血、皮膚黃染、惡心嘔吐腹脹以及有無腹腔積液和尿量的多少等；然后就是評估病人的健康行為：有無遵醫(yī)囑服藥、睡眠習慣、有無飲酒、亂服中藥等不良行為；最后評估病人的心理社會方面：是否參與社交活動、與家屬的關系是否融洽、家屬對于治療的態(tài)度等。根據(jù)對病人以上多方面的評估，綜合分析，找出病人可能存在的健康問題并給予相對應的指導和教育。③建立病人俱樂部：病人俱樂部是由?？漆t(yī)護人員組織的病人互助小組，由醫(yī)護人員、病人、家屬、社會志愿者共同參與，在相關醫(yī)護人員的組織下，組織病人每月活動1次，對有關疾病的診治、康復、自我護理組織小組討論，同時進行經(jīng)驗交流，使病人可以相互支持，共同分享成功或分擔苦惱，體會到社會的關心和支持，對疾病的恢復具有積極的作用。

1．2．2 對照組 出院指導同觀察組，出院后給予傳統(tǒng)復診及電話隨訪。病人出院前3d及出院后3個月分別收集一般資料及相應的量表。

1．2．3 評價方法

1．2．3．1 疼痛控制效果評估 長海痛尺是由第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院陸小英等研制，將0～10數(shù)字疼痛量表（NRS－10）和0～5描述疼痛量表（VRS－5）兩種疼痛量表有機結合在一起，用VRS對NRS的刻度進行解釋、限定，使病人更容易接受，結果相對準確，減少疼痛評估誤差［6］。本研究預調查測得克朗巴赫α信度系數(shù)為0．80。

1．2．3．2 體能量表（ECOG） ECOG根據(jù)病人日?；顒蛹肮ぷ髂芰Φ?，分為0分～5分6個等級。0分為正常，5分為死亡。ECOG量表是對病人體力狀態(tài)的總體概括，介紹了目前該個體或人群能否勝任相應的工作或職位，是其身心健康的總體反應，可以作為治療效果的一種簡易評估手段［7］。本研究預調查測得克朗巴赫α信度系數(shù)為0．83。

1．2．3．3 總體幸福感評估量表（GWB） GWB為美國國立中心制定的一種定式型測查工具，用來評價受試者對幸福的陳述。1996年段建華對該量表進行修訂，即采用該量表的前18項進行施測和統(tǒng)計，GWB的全國常模得分男性為75分，女性為71分，其得分越高主觀幸福感也越強烈［7］。量表取前18項進行計分，其中1，3，6，7，9，11，13，15，16項為反向評分。本量表還通過將其內容組成6個分量表從而對幸福感的6個因子進行評定。這6個因子分別為對健康的擔心、精力、對生活的滿足和興趣、憂郁或愉快的心境、對情感和行為的控制以及松弛與緊張（焦慮）。GWB量表主要是針對主觀情感，因此可以很好地反映受測者的心理健康水平。本研究預調查測得克朗巴赫α信度系數(shù)為0．87。

1．2．3．4 腫瘤病人生命質量量表（QOL） 由孫燕［8］編制的癌癥病人生命質量QOL調查表，對病人圍術期飲食、精神、睡眠、疲勞、疼痛、日常生活情況、治療的副反應、家庭理解與配合、同事理解與配合、對癌癥的認識、對治療的態(tài)度、面部表情共12項指標進行問卷測評。每項指標分5個等級，分別計1分～5分。各指標計分之和即為QOL總分，滿分為60分。根據(jù)總分可對病人QOL作出整體評價。評價標準為5個等級，即QOL良好為51分～60分，較好41分～50分，中等31分～40分，差20分～30分；極差＜20分。QOL量表基本包括了身體、心理和社會適應等多方面反應健康的內容。本研究預調查測得克朗巴赫α信度系數(shù)為0．72。

1．2．4 資料收集 本研究采用問卷調查，共發(fā)放問卷104套、832份，回收101套、808份，回收率97．1%，有效問卷808份，有效率100%。在后續(xù)回訪的問卷和量表調查中，觀察組病人失訪2例，對照組病人失訪1例，失訪率2．9%，該3例病人均未完成出院3個月后的問卷和量表調查。

1．2．5 統(tǒng)計學方法 采用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)錄入，應用SPSS 19．0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料用頻數(shù)來描述，采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差描述，采用t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 研究對象一般資料（見表1）

表1 研究對象一般資料比較 例

2．2 兩組護理干預前后身心健康評分比較（見表2、表3）

表2 兩組護理干預前后身心健康評分比較 分

表3 兩組ECOG評分等級情況 例

3 討論

延續(xù)護理是目前研究的重要護理方式之一［9］，是指在人文關懷及整體護理理論的基礎上，為滿足出院病人的需求而開展的延伸性護理服務，是由醫(yī)院轉移到家庭過程中的護理照顧［10］。與傳統(tǒng)的出院后護理方式相比，延續(xù)護理在方式和內容方面更加豐富［11］。

3．1 延續(xù)護理干預對PLC病人體能狀況的影響 PLC部分病人具有全身癥狀及消化道癥狀，主要表現(xiàn)為全身乏力，身體進行性消瘦，食欲減退，營養(yǎng)不良，腹部腫脹的病人可出現(xiàn)惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。晚期肝癌病人常出現(xiàn)黃疸、貧血、下肢水腫、腹腔積液、皮下出血甚至惡病質。再加之手術創(chuàng)傷引起的疼痛，對手術的顧慮不敢活動以及術后各種并發(fā)癥的影響等等多種因素的影響，使病人的體能狀況明顯下降，嚴重影響了病人日常的工作和生活，出現(xiàn)生活、社會適應不良等表現(xiàn)。本研究通過多次的隨訪和家庭訪視，一方面，幫助病人制定家庭康復鍛煉計劃，指導病人正確的鍛煉方法，鼓勵病人參與力所能及的家務勞動，積極參與社會活動，盡早恢復工作及回歸社會；另一方面，給予健康教育，提高病人對疾病知識的了解，使病人能夠很好地開展自我護理，并且能夠及時反饋自我的健康狀況信息；同時滿足了肝癌病人及其家屬對健康知識的求知欲，提高病人及其家屬對健康知識的遵守性和對疾病治療的依從性，增進了醫(yī)護人員與病人及其家屬的溝通，保證了診治方案的貫徹實施，從而增加了病人戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究結果顯示，延續(xù)護理干預后觀察組病人在ECOG評分等級中減低了一個等級，表明出院后的延續(xù)性護理干預能夠改善病人體力狀況。

3．2 延續(xù)護理干預對PLC病人疼痛程度的影響 疼痛是PLC病人的重要臨床表現(xiàn)之一，不僅給病人帶來了軀體上的不適，同時也影響著病人的心理和精神等多個方面。尤其是在腫瘤晚期，疼痛成為主要的癥狀，并由此引發(fā)了恐懼、焦慮、放棄治療甚至自殺等多種問題。因此，減輕腫瘤病人的疼痛癥狀，是出院后護理的一項重要目標。影響病人癌痛治療效果的因素是多方面的［9］，經(jīng)傳統(tǒng)的護理措施干預后，病人的疼痛癥狀并沒有得到明顯的改善（P＞0．05）。有研究表明，院外延續(xù)護理對于癌痛病人得到更好的鎮(zhèn)痛效果有積極作用［12］，也能夠使得晚期腫瘤病人在家中也能繼續(xù)得到規(guī)范化的癌痛治療和護理指導，提高生存質量［13］。本研究采用編寫肝癌疼痛相關手冊，教導病人長海痛尺的評估方法，掌握三階梯止痛方法，正確和合理的使用鎮(zhèn)痛藥物，以及放松式的呼吸和聽音樂等替代治療方法，降低了病人的疼痛感。本研究結果顯示，在接受了3個月的延續(xù)護理后，觀察組肝癌術后病人的疼痛評分降低，比對照組效果更加明顯。由此可知延續(xù)護理干預對于減輕肝癌術后病人的疼痛程度具有一定的作用，對于病人的健康恢復具有重要的意義。

3．3 延續(xù)護理干預對PLC病人主觀幸福感的影響 有研究顯示，原發(fā)性肝癌病人的總需求程度處于中高度水平，并且心理、精神及社會方面需求程度要明顯高于生理方面［14］。相當一部分肝癌病人存在著恐慌、緊張、焦慮及抑郁等多種負性心理情緒［15］，其對病人健康的預后產(chǎn)生不良的影響［16］。大量研究表明，延續(xù)護理能夠提高病人的依從性，并在促進病人身體和心理健康的恢復上具有明顯的作用，同樣明顯減少了疾病后期并發(fā)癥的出現(xiàn)［17－19］。本研究采用了綜合性的心理干預方法，內容涉及認知、情緒、行為及社會支持等多個方面，大大減輕了肝癌病人的焦慮、抑郁、緊張及恐懼情緒，提升了病人的主觀幸福感、降低了負面情緒的影響、提高了病人滿意度。本研究顯示，延續(xù)護理干預GWB評分與我國常模比較，其評分仍處于較低的得分狀態(tài)，但是比傳統(tǒng)護理干預更能夠提高病人的主觀幸福感。

3．4 延續(xù)護理干預對PLC病人生活質量的影響 由于肝癌是一種惡性程度極高的疾病，它帶來的生理及心理的嚴重問題，使得肝癌病人的生活質量嚴重惡化。如何能夠最大限度地提高肝癌病人的生活質量，需要醫(yī)護人員從多個方面做出努力；尤其是在肝癌病人出院后隨訪的過程中，與醫(yī)生相比較，護理人員處于更加不可替代的地位。研究顯示，在肝癌手術后病人中加強護理干預，能夠提高病人后續(xù)的生活質量［20］。本研究通過多次的隨訪和家庭訪視，逐步糾正病人的不良或病態(tài)行為，建立有益于身心健康的新行為方式，彌補其個性缺陷的不足，通過矯正行為方式也間接地改變病人的態(tài)度和情緒。本研究提示：延續(xù)護理可提高肝癌術后病人的生活質量。通過使用QOL評分系統(tǒng)，本研究結果顯示，經(jīng)歷出院后3個月的延續(xù)護理，病人的QOL評分由出院時46．87分±4．97分提高到54．44分±2．43分，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。與樊儉等［19］研究結果相同。由此可見延續(xù)護理干預能夠提高肝癌病人的生活質量［20］。

綜上所述，出院后延續(xù)護理干預可有效緩解病人的疼痛程度、促進病人體能的恢復及提高病人的總體幸福感及生活質量，對于肝癌術后病人身心健康的恢復具有很好的促進作用。延續(xù)護理作為一項重要的院外干預手段，在促進肝癌術后病人身心健康的恢復上必將得到廣泛的支持和應用。

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