周 靜，黃曉輝，薛香香

腹膜后腫瘤（RPT）是指起源于腹膜后潛在腔隙內(nèi)的腫瘤，但不包括腹膜后臟器（如肝、十二指腸、胰、脾、腎上腺、輸尿管、骨骼等臟器）結(jié)構(gòu)的腫瘤以及源于他處的轉(zhuǎn)移腫瘤。目前，國(guó)內(nèi)外公認(rèn)完整的手術(shù)切除是治療RPT的最重要手段，但術(shù)后2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)率高達(dá)70%～90%［1］。術(shù)中放療（IORT）能夠在腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域進(jìn)行高劑量放療，而健康組織可用限光筒屏蔽加以保護(hù)，具有直視治療區(qū)域、可更好地控制放療劑量及分布的優(yōu)勢(shì)。我科自2010年7月—2012年1月共完成腹膜后腫瘤切除聯(lián)合術(shù)中放療 30例，取得滿意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選擇2010年7月—2012年1月我院收治的經(jīng)腹部CT和（或）MRI確診為腹膜后腫瘤的病人62例。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理證實(shí)腫瘤組織來(lái)源為淋巴造血系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)；術(shù)前CT和（或）MRI已發(fā)現(xiàn)腫瘤病變范圍廣泛，腹膜后多處受累。保留病變局限于腹膜后單一區(qū)域的病人。分為聯(lián)合治療組30例和對(duì)照組32例，聯(lián)合治療組行腹膜后腫瘤切除手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療，其中男18例，女12例，年齡19歲～72歲，中位年齡45歲；對(duì)照組僅行腹膜后腫瘤切除手術(shù)，其中男20例，女12例，年齡25歲～71歲，中位年齡48歲。聯(lián)合治療組在放療專(zhuān)用手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，先在全身麻醉下行腹膜后腫瘤切除，在腫瘤切除后、關(guān)腹之前即刻行術(shù)中放療。使用美國(guó)INTEROP公司生產(chǎn)的MOBETRON術(shù)中放療機(jī)，應(yīng)用高能電子線。術(shù)中放療專(zhuān)用限光筒采用0．5cm厚不銹鋼筒，有直徑5cm～10cm不同規(guī)格，同時(shí)底部設(shè)0°，15°，30°斜端面，以便根據(jù)人體解剖部位和腫瘤范圍選用。對(duì)照組手術(shù)在常規(guī)手術(shù)室施行，在全身麻醉下行腹膜后腫瘤切除術(shù)，腫瘤切除、檢查核對(duì)無(wú)誤后即刻關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

所有病人均接受手術(shù)治療，手術(shù)切除率100%，無(wú)術(shù)中死亡病例。聯(lián)合治療組行單純腫瘤切除22例、聯(lián)合其他臟器切除8例，對(duì)照組行單純腫瘤切除21例、聯(lián)合其他臟器切除11例。兩組術(shù)后各有2例病人發(fā)生切口液化，經(jīng)局部引流換藥處理痊愈，均無(wú)術(shù)后腹腔出血、感染等并發(fā)癥。隨訪3個(gè)月～15個(gè)月，聯(lián)合治療組有5例出現(xiàn)放射性周?chē)窠?jīng)病，未發(fā)生腸壞死及局部纖維化引起的輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

3．1 腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療的意義 雖然腹膜后腫瘤最有效的治療方法是手術(shù)切除，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，且多發(fā)生在術(shù)后1年～2年內(nèi)，放射治療的目的是減少?gòu)?fù)發(fā)、提高腫瘤的局部控制率，以達(dá)到提高生存率及生存質(zhì)量的目的［2］。放射療法是最普遍被使用的輔助療法來(lái)控制腹膜后腫瘤局部復(fù)發(fā)［3］。術(shù)中放療主要用電子線進(jìn)行照射，這是利用電子線在行進(jìn)一定深度后劑量驟減的特點(diǎn)，如能量為6MeV～20MeV的電子線適用于厚2cm～6cm的病灶的治療，術(shù)中放療前根據(jù)靶區(qū)（腹膜后腫瘤）的深度選擇不同的電子線，使整個(gè)腫瘤病灶劑量達(dá)80%，并均勻接受照射，靶區(qū)達(dá)90%的射線量分布。術(shù)中1次照射劑量為20Gy～30Gy為宜，1次照射劑量＜20Gy難以奏效，劑量過(guò)高會(huì)加重發(fā)射損傷。術(shù)中放療主要敏感部位為外周神經(jīng)、輸尿管、膽道、食管和十二指腸。Dziewirski等［4］采用手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療治療46例RPT病人，單次放療劑量20Gy，深度1cm～2cm，其并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)15．2%。值得注意的是，46例病人中80%行聯(lián)合臟器切除，手術(shù)范圍與創(chuàng)傷均較大，這可能是引起術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。本研究30例接受術(shù)中放療的病人中8例合并其他臟器切除，僅2例發(fā)生切口液化，無(wú)術(shù)后腹腔出血、感染等并發(fā)癥，說(shuō)明只要提高手術(shù)質(zhì)量完全可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，另外術(shù)中對(duì)瘤床周?chē)舾薪M織器官的防護(hù)也非常重要。RPT大小、位置均不固定，本組在術(shù)中放療時(shí)根據(jù)瘤床大小、部位不同，選擇了直徑5cm～10cm，傾角0°、15°、30°不同規(guī)格的限光筒，確保敏感組織器官排除在照射野之外，避免了對(duì)腸道、胰腺及輸尿管等組織器官的放射性損傷，術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏、出血、消化道穿孔等并發(fā)癥，隨訪中亦未發(fā)生腸壞死及局部纖維化引起的輸尿管狹窄等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，僅聯(lián)合治療組有5例出現(xiàn)放射性周?chē)窠?jīng)病。

3．2 腹膜后腫瘤切除術(shù)后的病情觀察腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療的病人多為中度或高度惡性腫瘤，手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，對(duì)重要臟器功能及內(nèi)環(huán)境平衡沖擊大，故術(shù)后要持續(xù)心電血壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及氧飽和度的變化。重視腹腔、盆腔各種引流管的護(hù)理，觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量的變化，警惕術(shù)后大出血、吻合口瘺、腎功能障礙、靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。

3．3 心理護(hù)理 我院收治的腹膜后腫瘤中68%為局部復(fù)發(fā)病人，最多接受13次手術(shù)，歷時(shí)近20年，最快再次手術(shù)后3個(gè)月即發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)，10個(gè)月后死亡。腹膜后腫瘤瘤體巨大，與多種臟器或血管緊密粘連，手術(shù)復(fù)雜，部分病人為復(fù)發(fā)腫瘤，有過(guò)手術(shù)史。病人心理狀態(tài)復(fù)雜，既渴望手術(shù)又恐懼手術(shù)，病人往往擔(dān)心腫瘤是否能完全切除，對(duì)術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后疼痛、術(shù)后復(fù)發(fā)等產(chǎn)生焦慮［5］。腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療是近年開(kāi)展的手術(shù)方式，很多病人因認(rèn)識(shí)不足而有疑慮和恐懼心理，術(shù)前通過(guò)宣教，詳細(xì)講解術(shù)中放療的基本知識(shí)和術(shù)后的注意事項(xiàng)等，講述周?chē)晒Φ牟±?，護(hù)理人員要充分解釋腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療的優(yōu)點(diǎn)，即術(shù)中放療能夠在腫瘤高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域接受高劑量放療，而健康組織以限光筒屏蔽加以保護(hù)，具有直視治療區(qū)域、更好控制放療劑量及分布，在控制局部復(fù)發(fā)發(fā)揮一定作用的優(yōu)勢(shì)等。在病人入院后予系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，使病人獲得足夠的術(shù)中放療相關(guān)知識(shí)，改善病人懼怕放療、擔(dān)心毒副反應(yīng)等負(fù)性情緒，消除身心不良障礙，以良好的心態(tài)接受治療，提高戰(zhàn)勝腫瘤的信心、決心。

3．4 術(shù)后放療反應(yīng)的觀察及護(hù)理 放療在許多方面發(fā)揮著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但放療也有其不足之處，雖然人體正常組織細(xì)胞對(duì)放射線敏感性較低，但放射線引起的電離輻射對(duì)機(jī)體正常組織畢竟有一定的損害，從而帶來(lái)一些副反應(yīng)。放療通常會(huì)引起惡心、嘔吐、腹脹、腹部不適等消化道癥狀及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低等骨髓抑制現(xiàn)象，但一般與放療的劑量和部位有關(guān)。本研究中聯(lián)合治療組和對(duì)照組術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及切口愈合時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），證明15Gy～20Gy的術(shù)中放療無(wú)明顯副反應(yīng)，安全可靠。在選擇適當(dāng)?shù)哪芰?、照射野周?chē)陌踩Ｗo(hù)及術(shù)中全面心電監(jiān)護(hù)下，不會(huì)影響病人的術(shù)后恢復(fù)。但在聯(lián)合治療組術(shù)后5例病人出現(xiàn)輕度的放射性周?chē)窠?jīng)病，病人表現(xiàn)有手指感覺(jué)減退或感覺(jué)異常，可通過(guò)針灸、推拿按摩進(jìn)行治療，5例病人均在6個(gè)月～9個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解。Sindelar等［6］發(fā)現(xiàn)使用20Gy術(shù)中放療可使腫瘤復(fù)發(fā)局部控制高于術(shù)后放療，但60%病人出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病的癥狀。在病人胃腸道功能恢復(fù)后，要及時(shí)進(jìn)行飲食調(diào)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。如鼓勵(lì)病人多吃富含維生素A的蔬菜、多食牛奶、魚(yú)肝油、雞蛋和其他高蛋白易消化飲食，以利于機(jī)體修復(fù)損傷的組織。在食物的調(diào)配上，注意色、香、味，少量多餐，禁煙酒，避免辣煎炸等刺激性食物和過(guò)硬食物，鼓勵(lì)病人多飲湯水，加速體內(nèi)毒素的排泄。

4 小結(jié)

手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放射治療RPT放療反應(yīng)輕，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，是一種經(jīng)濟(jì)、安全、有效的治療手段。但由于手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放射是新手術(shù)方式，有其獨(dú)特性，在臨床護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)及時(shí)掌握新技術(shù)的特點(diǎn)，做好圍術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)病人康復(fù)。

［1］ 黃曉輝，李沛雨，張勇，等．腹膜后腫瘤手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療的安全性研究［J］．解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2011，36（6）：646－647．

［2］ 蔣彥永，羅成華．原發(fā)性腹膜后腫瘤外科學(xué)［M］．北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：79．

［3］ Liles JS，Tzeng CW，Short JJ，et al．Retroperitoneal and intra－abdominal sarcoma［J］．Current Problems in Surgery，2009，46（6）：449－451．

［4］ Dziewirski W，Rutkowski P，Nowecki ZI，et al．Surgery combined with intraoperative brachytherapy in the treatment of retroperitoneal sarcomas［J］．Ann Surg Oncol，2006，13（2）：245－252．

［5］ 周靜，肖西平，王麥換．58例原發(fā)性腹膜后腫瘤切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］．現(xiàn)代護(hù)理，2005，11（3）：217－218．

［6］ Sindelar WF，Kinsella TJ，Chen PW，et al．Intraoperative radiotherapy in retroperitoneal sarcomas：Final results of a prospective，randomized，clinical trial［J］．Arch Surg，1993，128：402－410．