馮智彬，辛 鴻

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是老年病人術(shù)后較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，其中以記憶受損為突出癥狀。POCD發(fā)病病因不明，唯一可確定的危險(xiǎn)因數(shù)只有高齡［1］。手術(shù)、麻醉、低溫等都可能是誘發(fā)POCD的重要原因［2，3］。由于手術(shù)和麻醉的必須性，目前對POCD尚無較好的預(yù)防措施［4］。老年病人在麻醉恢復(fù)期常出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，可能加重老年病人神經(jīng)系統(tǒng)損傷。目前主要使用棉被等被動保溫技術(shù)保持病人低溫，但這種方式效果較差。而主動保溫技術(shù)保溫效果好，可能較被動保溫技術(shù)更能保護(hù)病人神經(jīng)系統(tǒng)。本研究旨在觀察老年人普外科腹腔鏡手術(shù)后麻醉恢復(fù)期使用主動保溫技術(shù)是否能有利于改善老年人術(shù)后早期認(rèn)知功能。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選擇2010年9月—2013年3月在我院進(jìn)行普外科腹腔鏡手術(shù)的病人100例，手術(shù)均為膽囊切除術(shù)，ASAⅠ級或Ⅱ級，其中男59例，女41例；年齡60歲～75歲。本研究已獲我院倫理委員會批準(zhǔn)，并與病人簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并肝腎功能不全、精神及神經(jīng)類疾病病人，長期服用精神類藥物者，有嚴(yán)重的視力或聽力障礙，文盲，術(shù)前簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分低于24分者。使用電腦分段分為對照組和主動保溫組各50例。兩組病人性別、年齡、體重、受教育情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、低血壓情況、術(shù)后VAS鎮(zhèn)痛效果評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1．2 研究方法 使用雙盲法，由病人家屬簽署麻醉知情同意書。術(shù)前1d對所有病人進(jìn)行 MMSE評分，排除 MMSE低于24分者，抽取靜脈血漿，分離血清后置于冰箱內(nèi)保存。于2h內(nèi)進(jìn)行S100β蛋白濃度測量，使用S100β蛋白試劑盒試劑盒，嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。病人使用全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，兩組病人術(shù)后均送入恢復(fù)室進(jìn)行恢復(fù)。對照組使用常規(guī)棉被進(jìn)行保溫，維持肛溫＞36℃，觀察組使用保溫毯保持干肛溫在36．5℃～37．5℃。術(shù)后3d兩組均使用舒芬太尼進(jìn)行術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，不使用鎮(zhèn)靜藥，維持VAS評分＜3分。兩組分別在術(shù)前1d、術(shù)后1d及術(shù)后3d采用MMSE評估病人認(rèn)知功能。于術(shù)前1d、術(shù)后1 d取靜脈血漿檢測S100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度進(jìn)一步評估病人術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10．0軟件包處理數(shù)據(jù)。所有數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1、表2）

3 討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是老年病人術(shù)后較常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為精神錯(cuò)亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損，其中以記憶受損為突出癥狀。發(fā)病病因不明，目前尚無有效預(yù)防措施［1］。POCD發(fā)病率較高，國際術(shù)后認(rèn)知功能研究組織（ISPOCD）的一項(xiàng)大樣本多中心研究發(fā)現(xiàn)，60歲以上的病人行非心臟大手術(shù)后1周POCD的發(fā)生率為25．8%，3個(gè)月時(shí)為9．9%［5］。POCD給病人、家庭、社會都造成極大負(fù)擔(dān)，防治POCD是麻醉醫(yī)生和麻醉護(hù)士的共同責(zé)任。圍術(shù)期應(yīng)激是POCD主要誘因，包括麻醉及手術(shù)應(yīng)激，但不同手術(shù)方法、麻醉方法及麻醉藥物對老年人術(shù)后認(rèn)知功能的影響大小尚不清楚［6］。因而尚無有效預(yù)防措施及保護(hù)方法。低溫是影響POCD發(fā)病的重要因素［7］。老年病人在麻醉恢復(fù)期常出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，目前主要使用棉被等被動保溫技術(shù)保持病人低溫，但這種方式效果較差，而主動保溫技術(shù)保溫效果好。本研究發(fā)現(xiàn)對病人術(shù)后使用主動保溫技術(shù)可有效改善老年病人術(shù)后短期內(nèi)認(rèn)知狀況。簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）是目前最常用的用于檢測認(rèn)知功能的方法［8］，由于其主觀性較強(qiáng)，故在本研究中使用了雙盲法。NSE是一種77型烯醇化酶，存在于中樞神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞胞漿內(nèi)。S100β蛋白是一種高度酸性鈣結(jié)合蛋白，其中S100β蛋白為神經(jīng)組織所特有，它存在于中樞神經(jīng)星型膠質(zhì)細(xì)胞。當(dāng)神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)膜受損時(shí)，NSE和S100β蛋白可釋放至細(xì)胞外間隙，通過受損的血腦屏障進(jìn)入腦脊液和血液，因而測定其變化可以反映中樞神經(jīng)損傷［9］。腦脊液中NSE和S100β蛋白的變化與病人的年齡、性別有關(guān)，而血液中的變化與年齡、性別 無 關(guān)［10］。S100β蛋 白、NSE 是常用的檢測腦損傷及腦功能損傷指標(biāo)［11，12］。Li等［13］評 價(jià) 了 血 清 中 S100β蛋白濃度對不同類型外科手術(shù)全身麻醉后POCD的作用，發(fā)現(xiàn)發(fā)生POCD的48例病人術(shù)后30min血清中S100β蛋白濃度偏高，S100β蛋白適合評價(jià)認(rèn)知障礙的發(fā)病率、病程及結(jié)局。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后1d，兩組較術(shù)前S100β蛋白、NSE都上升，說明手術(shù)對老年人中樞神經(jīng)細(xì)胞有一定損傷，但術(shù)后在恢復(fù)室使用主動保溫技術(shù)組病人S100β蛋白、NSE上升較對照組小，說明使用手術(shù)后麻醉恢復(fù)期使用主動保溫技術(shù)可有效減少手術(shù)應(yīng)激對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，從而可能進(jìn)一步保護(hù)了老年人術(shù)后認(rèn)知功能。

表1 兩組病人不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分比較 分

表2 兩組病人S100β蛋白、NSE濃度比較

綜上所述，在普外科腹腔鏡手術(shù)后麻醉恢復(fù)期使用主動保溫技術(shù)可減輕手術(shù)對老年病人術(shù)后早期認(rèn)知功能的損傷。

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