吳前勝，徐 蓉，汪 暉

近年來，合作式目標(biāo)設(shè)定作為一種以理論為基礎(chǔ)的行為改變策略在糖尿病自我管理教育（DSME）領(lǐng)域越來越受到重視［1］，通過引導(dǎo)病人設(shè)定和遵循目標(biāo)，提高病人的自我效能，從而實(shí)現(xiàn)行為改變，成為DSME的一個(gè)重要步驟，美國糖尿病協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南［2］中明確指出了DSME中合作式目標(biāo)設(shè)定的重要性。國內(nèi)有關(guān)DSME的研究近年來也發(fā)展迅速，尤其是隨著“授權(quán)”教育的引進(jìn)和不斷推廣，如何踐行“授權(quán)”思想，豐富“授權(quán)”教育的應(yīng)用策略值得更深入廣泛的研究。本研究通過貫徹“授權(quán)”的思想，將合作式目標(biāo)設(shè)定的行為改變策略應(yīng)用于DSME，探討如何有效地應(yīng)用該策略以及評估其實(shí)踐的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選擇2011年3月—2011年7月在武漢某三級甲等醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿病病人53例。其中男39例，女14例；年齡27歲～65歲（47．32歲±9．10歲）；病程5．45年±5．74年；糖 化 血 紅 蛋 白 （HbA 1c）（ 10． 86±4．11）%；BMI指數(shù)為24．34kg／m2±3．15kg／m2。所有研究對象均自愿參加本研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO 2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人；年齡18歲～65歲；具備一定的書寫、閱讀和溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重的并發(fā)癥（如心力衰竭、腎衰竭等）；患有精神障礙；生活不能自理；不愿意參加本研究。

1．2 方法

1．2．1 干預(yù)策略

1．2．1．1 設(shè)定目標(biāo) 目標(biāo)設(shè)定策略及主要步驟采取國外相關(guān)文獻(xiàn)［3，4］報(bào)道的方法，所有病人均采取“一對一”的方式進(jìn)行干預(yù)。目標(biāo)設(shè)定主要步驟有：①確定目標(biāo)，幫助病人認(rèn)識其自我管理現(xiàn)狀和存在的主要障礙，確定行為改變的主要目標(biāo)；②分解目標(biāo)，針對病人選擇的目標(biāo)提供行動(dòng)路線，細(xì)化目標(biāo)內(nèi)容；③制訂《行動(dòng)計(jì)劃》，就選擇的目標(biāo)合作協(xié)商具體的行為活動(dòng)內(nèi)容、頻率、強(qiáng)度和時(shí)間安排，一式兩份，雙方簽字；④跟蹤隨訪，約定隨訪的時(shí)間及內(nèi)容，鼓勵(lì)、促進(jìn)病人落實(shí)《行動(dòng)計(jì)劃》。

1．2．1．2 強(qiáng)化知識和技能 病人設(shè)定目標(biāo)后，發(fā)放教育資料，并根據(jù)病人設(shè)定的目標(biāo)和行動(dòng)計(jì)劃，幫助病人進(jìn)行相關(guān)知識的學(xué)習(xí)及技能的強(qiáng)化，如攝入能量的計(jì)算、健康飲食的選擇和搭配、選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式和場所、測量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方式、工作場所飲食應(yīng)對策略、胰島素的注射等，旨在幫助病人更好地應(yīng)對障礙，完成任務(wù)。

1．2．1．3 跟蹤隨訪 隨訪12周，主要采用電話進(jìn)行隨訪，自病人出院后開始計(jì)算，分別于第2周、第4周、第8周和第12周進(jìn)行。隨訪的內(nèi)容包含：①咨詢病人近期的主要自我管理行為和目標(biāo)行為變化；②詢問病人行動(dòng)過程中遭遇的障礙，引導(dǎo)病人對障礙進(jìn)行正確歸因，提高和維持病人實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的自我效能；③鼓勵(lì)病人進(jìn)一步落實(shí)計(jì)劃，促進(jìn)其目標(biāo)行為的實(shí)現(xiàn)和維持；④詢問病人需求，增進(jìn)相互信任，確定下一次隨訪重點(diǎn)和時(shí)間。本研究失訪5例，因出國學(xué)習(xí)、工作調(diào)動(dòng)及聯(lián)系中斷各1例，無法聯(lián)系2例。

1．2．2 評價(jià)內(nèi)容及工具 ①目標(biāo)的衡量。由教育者根據(jù)病人設(shè)定目標(biāo)過程中的主動(dòng)性及配合程度，將病人設(shè)定目標(biāo)的配合程度分為“積極”“配合”和“消極”3個(gè)程度，采用10分制，由病人對其選擇的目標(biāo)和制訂的《行動(dòng)計(jì)劃》的重要性及完成信心分別進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越高說明越重要或越有信心完成。②生化指標(biāo)。跟蹤調(diào)查病人的空腹血糖、餐后2h血糖和HbA1c的變化情況。③自我效能。采用斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院所研制的《糖尿病病人自我效能量表》［5］，此表簡單易行，涉及病人飲食、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)對低血糖、病情覺察和信心等幾個(gè)方面，該表英文版內(nèi)部一致性為0．828。本研究經(jīng)翻譯并通過專家咨詢，通過預(yù)試驗(yàn)檢測其Cronbach’sα為0．887，信效度較好。④病人反饋。根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)條目對病人的反饋進(jìn)行調(diào)查。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對收集數(shù)據(jù)的缺項(xiàng)、漏項(xiàng)及不合格之處及時(shí)進(jìn)行填補(bǔ)、確認(rèn)和修改，整理后使用Epidata 3．0進(jìn)行錄入核對，統(tǒng)計(jì)分析使用軟件 R 2．15．0進(jìn)行，主要采用了 Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0．05。

2 結(jié)果（見表1～表5）

表1 目標(biāo)的設(shè)定方式（n＝53）

表2 病人設(shè)定的目標(biāo)內(nèi)容（n＝53）

表3 病人對目標(biāo)的評價(jià)（±s）

表3 病人對目標(biāo)的評價(jià)（±s）

項(xiàng)目 得分重要程度8．62±1．08完成信心8．36±1．27

3 討論

3．1 如何進(jìn)行有效的目標(biāo)設(shè)定

表4 干預(yù)前后病人各項(xiàng)指標(biāo)的改變情況

表5 病人反饋情況（n＝48）

3．1．1 以病人為中心 目標(biāo)設(shè)定應(yīng)“以病人為中心”，所定的目標(biāo)才能反映病人所需。在DSME過程中，營造一種自我管理是病人自有的責(zé)任和義務(wù)的氛圍［4］，可以讓病人變得積極主動(dòng)，通過更多地鼓勵(lì)和引導(dǎo)，更利于病人表達(dá)其自身的想法和意見，提出的目標(biāo)能更真實(shí)反映其想要的結(jié)果［6，7］。隨著 DSME的不斷發(fā)展，生硬地照搬臨床或指南的標(biāo)準(zhǔn)單純地對病人的自我管理進(jìn)行灌輸或批判式的教育，提出一些不可辯解要求［6］，顯然已不能夠滿足當(dāng)前病人的需求及DSME的發(fā)展，也與現(xiàn)行的“授權(quán)”理念背道而馳，這就對教育者的勝任能力提出了更高的要求，也啟示我們對教育者在DSME中的角色進(jìn)行重新定位，真正做到“以病人為中心”。本研究在目標(biāo)設(shè)定的過程中嚴(yán)格貫徹“以病人為中心”的指導(dǎo)思想，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，給定備選目標(biāo)范圍，如“健康飲食”“加強(qiáng)鍛煉”“規(guī)范藥物使用”和“加強(qiáng)血糖監(jiān)測”等，讓病人有可參照的對象，同時(shí)病人也可以根據(jù)自己的需求設(shè)定“其他”方面的內(nèi)容，諸如“戒煙”和“拒絕碳酸飲料”等，讓病人不同的目標(biāo)需求得到滿足。其次，本研究對實(shí)現(xiàn)每個(gè)目標(biāo)的具體行為均是通過與病人合作協(xié)商來制訂《行動(dòng)計(jì)劃》的，一方面，教育者了解相關(guān)臨床指南對糖尿病治療及自我管理的要求等方面的專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，另一方面，病人會(huì)綜合考慮其生活、工作、家庭和經(jīng)濟(jì)等因素，兩者協(xié)商制訂出的計(jì)劃不僅貼近指南要求，同時(shí)也符合病人生活實(shí)際，具有非常好的可行性。本研究結(jié)果顯示，病人在這種合作式目標(biāo)設(shè)定的具有較高的主動(dòng)性，大多數(shù)病人能夠“積極”和“配合”設(shè)定行為改變的目標(biāo)，并對“重要程度”和“完成信心”給予了較高的評分，說明這是方式設(shè)定的目標(biāo)真實(shí)地反映了病人迫切所需，而且充分地考慮了實(shí)踐的影響因素，病人對完成任務(wù)自我效能非常高。本研究結(jié)果顯示，雖然病人在執(zhí)行目標(biāo)的過程中會(huì)遭遇一些困難，但總體上而言，91．67%的病人認(rèn)為這種方法對其自我管理比較有幫助或非常有幫助，多數(shù)病人表示會(huì)繼續(xù)使用該方法進(jìn)行自我管理，并向其他病友推薦。

3．1．2 清晰、具體的《行動(dòng)計(jì)劃》 幫助病人確定行為改變的目標(biāo)固然重要，但如何將病人的目標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)際的行為活動(dòng)才能達(dá)到最終的目的。合作協(xié)商制訂《行動(dòng)計(jì)劃》不僅可以讓病人實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的情境變得更清晰、具體，使病人的行為活動(dòng)有據(jù)可循，幫助病人克服注意力分散或疲勞導(dǎo)致的障礙，從而提高其自我效能，促進(jìn)目標(biāo)導(dǎo)向的行為并實(shí)現(xiàn)目標(biāo)［8］；另一方面還能夠加強(qiáng)病人與教育者之間的溝通，增進(jìn)互信，強(qiáng)化病人的目標(biāo)承諾，提高病人的依從性。但是，《行動(dòng)計(jì)劃》并不是隨意而定的，一份合格的《行動(dòng)計(jì)劃》應(yīng)該是清晰的、具體的和具有個(gè)性化的，《行動(dòng)計(jì)劃》的內(nèi)容應(yīng)該是針對過程而非結(jié)果的［1］，因?yàn)榻Y(jié)果通常不是病人所能控制的［9］。如“每天早上散步不少于30min，每周不少于3次”“每天早飯后步行上班（＞30min）或晚飯后散步30min以上，每周4次”等，這些行為活動(dòng)清晰、具體，有利于病人付諸行動(dòng)和及時(shí)調(diào)整或修正自己的行為，而對于模糊的計(jì)劃，如“減肥”“減少吸煙”和“鍛煉”之類，病人通常會(huì)因無法評估自己的行為以及無法確定是否達(dá)到目標(biāo)，致使病人放棄或遭遇失敗挫折［6］。

3．1．3 持續(xù)的支持與反饋 定期規(guī)律的隨訪與支持是糖尿病自我管理教育中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，為了促進(jìn)《行動(dòng)計(jì)劃》的落實(shí)，研究人員每4周電話隨訪病人1次，及時(shí)幫助病人解決障礙，給予鼓勵(lì)和支持，為病人提供情感支持，讓病人感到被尊重和關(guān)心，加強(qiáng)了病人與教育者之間的紐帶，更好地促進(jìn)和維持了病人的行為改變。

3．2 如何激發(fā)病人的自我意識與潛能

3．2．1 鼓勵(lì)與支持 病人在其自我管理過程中遭遇行為改變失敗的經(jīng)驗(yàn)，這些失敗的經(jīng)驗(yàn)會(huì)導(dǎo)致其行為改變的自我效能降低，并對下一次的行為改變嘗試產(chǎn)生消極影響。在這種情境下，病人更需要的并不是知識與技能，而是心理上的鼓勵(lì)與支持。如何幫助病人走出失敗的陰影，提高其行為改變的自我效能顯得尤為重要，應(yīng)該幫助病人對失敗進(jìn)行正確歸因，并提供正確的方向和途徑。持續(xù)而規(guī)律的隨訪也很重要，可以及時(shí)地幫助病人解決問題，幫助病人獲取更多的社會(huì)支持。

3．2．2 契約與承諾 《行動(dòng)計(jì)劃》制定后病人與教育者雙方都進(jìn)行了簽字，一式兩份，明確了教育者與病人之間的契約關(guān)系，一方面病人對其自我管理擔(dān)負(fù)著主要責(zé)任，另一方面教育者在DSME中承擔(dān)一定的義務(wù)。通過加強(qiáng)病人與教育者之間的契約關(guān)系，激發(fā)了病人的自主責(zé)任意識和責(zé)任感，保證了病人自我管理知識與技能的來源以及心理支持，增強(qiáng)了病人目標(biāo)承諾和自我效能，同時(shí)也有利于病人與教育者之間的相互信任，對合作的目的給予更高期望。本研究發(fā)現(xiàn)，病人在目標(biāo)設(shè)定及隨訪過程中給予的配合相當(dāng)積極，愿意主動(dòng)陳述自我管理的一些問題和意愿以及對計(jì)劃的執(zhí)行作出一些口頭承諾。

3．2．3 信心與挑戰(zhàn) 正確的目標(biāo)設(shè)定既要保證病人擁有能夠完成的信心又要有所挑戰(zhàn)。首先必須保證病人擁有足夠的信心來完成所設(shè)定的目標(biāo)，行為改變的程度不論大小，只要能夠?qū)崿F(xiàn)就有利于自 我 效 能 的 提 高［10］。Handley等［1］建議，當(dāng)病人完成任務(wù)的信心低于7分（10分制）時(shí)，應(yīng)當(dāng)對目標(biāo)進(jìn)行重新設(shè)定。本研究中，病人的信心得分為8．36分±1．27分，說明所設(shè)定的目標(biāo)較為合理。但是，也不能設(shè)定完全沒有難度的目標(biāo)，因?yàn)檫@對病人而言沒有任何價(jià)值，擁有一定挑戰(zhàn)性的目標(biāo)可以更好地激發(fā)病人的積極性，成功實(shí)現(xiàn)后也可以給病人帶來更多的成就感和信心，因此，對目標(biāo)設(shè)定進(jìn)行“重要程度”和“完成信心”的評估也是非常重要的環(huán)節(jié)。

合作式目標(biāo)設(shè)定是一種促進(jìn)行為改變的有效策略，可以通過提高病人在DSME中的積極作用，激發(fā)病人的自主責(zé)任感和積極性，幫助病人提高自我效能和實(shí)現(xiàn)行為改變的目標(biāo)。進(jìn)一步的研究還可以結(jié)合各種不同的教育方式進(jìn)行，不斷豐富DSME的方法和途徑，更好地服務(wù)病人。

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