寧滿秀，劉 進

(福州大學(xué)經(jīng)濟與管理學(xué)院，福建 福州 350108)

一、引 言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱新農(nóng)合)自試點實施以來發(fā)展迅速:至2012年12月，農(nóng)民參合覆蓋面已達98.3%，實現(xiàn)基本全覆蓋;新農(nóng)合最高支付限額已提高到當(dāng)?shù)剞r(nóng)戶年人均純收入的8倍以上;人均籌資水平亦從30元增加到300元，其中各級政府投入已達人均240元①。對于廣大農(nóng)戶而言，總體上，這項制度大幅降低了其就醫(yī)時的財務(wù)障礙，增加了就醫(yī)可及性，使農(nóng)民獲得最基本的醫(yī)療保障。然而，根據(jù)新農(nóng)合的政策規(guī)定，參與新農(nóng)合的農(nóng)村居民要在其戶籍所在地繳費，并在當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點衛(wèi)生機構(gòu)看病、報銷;同時，這一制度在設(shè)計之初并未考慮即時報銷與農(nóng)村大量勞動力外出等問題，這樣，新農(nóng)合實際上對醫(yī)療保險的參加與賠付施加了地域限制，可能對農(nóng)村勞動力在城鄉(xiāng)之間的遷移流動產(chǎn)生影響。

醫(yī)療保險作為勞動保障和員工福利的重要內(nèi)容，同時兼具勞動者抵御疾病風(fēng)險功能，但其待遇往往與勞動者的就業(yè)狀態(tài)、就業(yè)單位及就業(yè)地點等因素有關(guān)，因此，醫(yī)療保險的覆蓋能夠影響勞動者在就業(yè)市場的相關(guān)決策。根據(jù)Rosen(1986)提出的“補償性工資差異”理論，勞動者更換工作的先決條件是新工作的收益高于現(xiàn)有工作收益［1］，將社會醫(yī)療保險作為非工資福利因素納入勞動者的就業(yè)決策后，勞動者的就業(yè)行為將趨于復(fù)雜化。在社會醫(yī)療保險制度的覆蓋下，勞動者轉(zhuǎn)換工作考慮的不僅是工資差異，而會更多地考慮醫(yī)療保險的效用與貨幣工資的效用差距。若醫(yī)療保險的效用不小于貨幣工資的效用，勞動者則會因為害怕失去醫(yī)療保險而放棄轉(zhuǎn)換工作，形成“就業(yè)枷鎖”效應(yīng)(Job-lock effect)。長期以來， “就業(yè)枷鎖”效應(yīng)在國外文獻中被廣泛討論［2］，比如Mitchell(1982)、Madrain(1994)、Holtz-Eakin(1994)對醫(yī)療保險與工作枷鎖的關(guān)系進行了有益探討和分析［3］［4］［5］。縱觀國內(nèi)文獻可以發(fā)現(xiàn)，勞動力轉(zhuǎn)移與收入分配之間關(guān)系的研究已比較充分(閻肅，2012)［6］，而新農(nóng)合制度與農(nóng)村勞動力之間的關(guān)系僅有少量文獻進行了研究，如曹玫、林萬龍(2011)與秦雪征、鄭直(2011)［7］［8］，但是已有文獻并沒有討論新農(nóng)合住院補償政策的分級設(shè)計對農(nóng)戶外出務(wù)工決策的影響。

在農(nóng)村勞動力大量外出務(wù)工和就業(yè)的現(xiàn)實背景下，作為社會醫(yī)療保險的一種形式，新農(nóng)合制度能否有效解決外出務(wù)工、就業(yè)農(nóng)戶異地就診醫(yī)療費用問題，是構(gòu)建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險制度過程中亟待思考和解決的重要問題之一?，F(xiàn)有新農(nóng)合政策規(guī)定參合農(nóng)戶在不同層級醫(yī)院就診的費用進行分級補償報銷，縣內(nèi)醫(yī)院的報銷比例顯著高于縣外醫(yī)院的報銷比例，而縣外醫(yī)院的起付線高于縣內(nèi)醫(yī)院;同時，參合農(nóng)民異地就診產(chǎn)生的醫(yī)療費用在參合所在地合管辦申請報銷的手續(xù)與程序復(fù)雜繁瑣，導(dǎo)致工作時間減少帶來經(jīng)濟損失和高額的交易費用;更重要的是，新農(nóng)合制度實施過程中存在不同地區(qū)之間的隔離與不銜接狀況，如:不同地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果互認的分割、各地區(qū)之間藥品報銷目錄與范圍的不一致性等。這些均會導(dǎo)致參合農(nóng)民從制度中所獲取的預(yù)期收益的差異。那么，隨著新農(nóng)合制度進一步發(fā)展，以上政策規(guī)定是否會對農(nóng)民外出務(wù)工行為產(chǎn)生影響以及其所具有的特殊限制政策是否會阻礙勞動力跨城鄉(xiāng)流動，需作進一步的研究。

二、研究設(shè)計與數(shù)據(jù)來源

(一)計量模型

農(nóng)戶外出務(wù)工的地點可以分為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)、本縣非本鄉(xiāng)鎮(zhèn)與縣外其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)等，由于我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在政策設(shè)計時試圖達到“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”的目標(biāo)，從而在給付結(jié)構(gòu)設(shè)計中，縣外醫(yī)院的報銷比例顯著低于縣內(nèi)醫(yī)院。因此，本文將農(nóng)戶外出務(wù)工的地點分為縣內(nèi)與縣外兩個類別，即農(nóng)戶外出務(wù)工地點選擇是一個二分選擇變量，利用Probit模型進行分析。同時，在新農(nóng)合制度已經(jīng)基本實現(xiàn)全面覆蓋的背景下，僅將新農(nóng)合住院給付結(jié)構(gòu)作為關(guān)鍵解釋變量，研究新農(nóng)合制度對農(nóng)民外出務(wù)工決策的影響。令Place*是一個由Place*=β0+β1NCMS+β2Xi+ε，［當(dāng)Place* ＞0時，Place=1;否則，Place=0］決定的不可觀測的潛變量，假定ε是獨立于Xi且服從標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布。

假設(shè)第i個農(nóng)民決定外出地點，由效用指數(shù)place*(即縣內(nèi)務(wù)工與縣外務(wù)工的效用水平之差)決定，而效用指數(shù)place*又由某些解釋變量X決定。根據(jù)以上假設(shè)，影響農(nóng)民外出地點選擇決策的二元離散選擇模型可以表示為:

其中，Φ是標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)累計分布函數(shù)。Place表示受訪者在本年度外出務(wù)工的地點狀態(tài)(縣內(nèi)=0，縣外=1)，關(guān)鍵自變量NCMS表示新農(nóng)合的給付結(jié)構(gòu)，包括補償比例以及封頂線，Xi則包括了其他系列控制變量。由于二元響應(yīng)模型的回歸系數(shù)的經(jīng)濟解釋比較困難，因此，估計各自變量的邊際變化對選擇概率的邊際影響的偏效應(yīng)對回歸系數(shù)的解釋更為合理(Greene，1993)［9］。各自變量對因變量概率的邊際影響可表示為:

(二)變量選擇

1．給付結(jié)構(gòu)變量。在新農(nóng)合制度背景下，農(nóng)民進行外出務(wù)工決策時會考慮他從該制度中能獲得的收益。已有研究采用“是否參合”這一虛擬變量分析新農(nóng)合制度對農(nóng)民遷移決策的影響(秦雪征、鄭直，2011)［8］，但目前參合率幾乎達100%，無法繼續(xù)區(qū)分農(nóng)民是否參合。并且，采用“是否參合”這一虛擬變量已不能更全面地反映新農(nóng)合制度對農(nóng)戶行為的影響，因為新農(nóng)合制度的給付結(jié)構(gòu)范圍與給付水平，以及各級醫(yī)院的報銷水平、起付線、封頂線以及藥品報銷范圍存在地區(qū)差異。根據(jù)新農(nóng)合的政策規(guī)定，只有在報銷范圍內(nèi)才能享受相應(yīng)的報銷比例，且一年累計報銷的費用不能超過年度封頂線。因此，僅僅考慮農(nóng)民“是否參合”會弱化公共政策效果的量化與評價。基于此，本文從新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)層面考察新農(nóng)合政策如何影響農(nóng)民外出務(wù)工的行為選擇。

給付結(jié)構(gòu)包括起付線、報銷比例和封頂線三個變量，其中起付線、報銷比例均分為鄉(xiāng)級、縣級以及縣外三個等級。由于起付線與報銷比例之間存在共線性，故只選擇報銷比例與封頂線。預(yù)期假說認為，縣外報銷比例越高，越能減輕農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)并增加社會福利，農(nóng)民也更愿意選擇在縣外務(wù)工，兩者之間存在正相關(guān)關(guān)系。同理，住院封頂線越高，農(nóng)民獲益越多。由于福建省的藥品報銷范圍沒有地區(qū)差異，所以本文不考慮這一因素對農(nóng)村勞動力外出務(wù)工地點選擇的影響。

2．農(nóng)民家庭特征變量。主要包括家庭負擔(dān)比例和農(nóng)業(yè)收入占年總收入的比重。家庭負擔(dān)比例是指家庭中15歲以下和64歲以上人口占家庭勞動力人口的比例，用以測度家中需撫養(yǎng)或贍養(yǎng)人口的數(shù)量對農(nóng)民外出務(wù)工地點選擇的影響。理論上一般認為，家庭負擔(dān)比例越高，農(nóng)民選擇縣外務(wù)工的概率越低。家庭農(nóng)業(yè)收入占年總收入的比重越高，農(nóng)民選擇在縣內(nèi)務(wù)工的概率也更高，因為這類人群在外出務(wù)工的同時還需要兼顧農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和勞動，即屬于兼業(yè)戶類型。反之，農(nóng)業(yè)收入比重越低的農(nóng)戶，縣外務(wù)工的就業(yè)機會以及由此所帶來的家庭收入更多，選擇在縣外務(wù)工的概率就越高。

3．以往的研究表明，個體特征會對農(nóng)民的外出決策選擇產(chǎn)生重要影響(Zhao，1999;Zhu，2002)［10］［11］。為了控制其他農(nóng)戶個人特征對外出務(wù)工決策的影響，選擇農(nóng)民個人特征變量包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度以及個人自評健康狀況等，以個人自評健康狀況良好為比較基礎(chǔ)設(shè)置虛擬變量進行實證分析。

(三)數(shù)據(jù)來源

本文數(shù)據(jù)來自2010年10月對福建省農(nóng)戶進行隨機抽樣問卷調(diào)查。抽樣調(diào)查分為三個階段:第一階段，在福建省范圍內(nèi)根據(jù)人均GDP按隨機等距抽樣原則抽取福州市、三明市、南平市、莆田和龍巖市等地區(qū);第二階段，在抽取的地區(qū)根據(jù)人均GDP按隨機等距抽樣原則選取福清、羅源、永泰、清流、尤溪、武夷山、連城、上杭、莆田、秀嶼、建陽等縣，以及按同樣的原則選取鄉(xiāng)鎮(zhèn);第三階段，在所抽取的鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽兩個村，對農(nóng)戶進行隨機問卷調(diào)查。

三、實證分析

(一)樣本調(diào)查描述

對上述調(diào)查樣本村共發(fā)放1500份農(nóng)戶個體問卷，收回有效問卷1256份，外出務(wù)工地點在縣內(nèi)的農(nóng)戶樣本有786(62.62%)份，其余470(37.42%)個農(nóng)戶選擇在縣外務(wù)工。由表2知，對關(guān)鍵變量——新農(nóng)合補償結(jié)構(gòu)而言，縣內(nèi)務(wù)工組與縣外務(wù)工組在三級報銷比例與封頂線上相差程度不大。從年齡上看，縣外務(wù)工農(nóng)民的年齡低于縣內(nèi)務(wù)工人群。選擇縣外務(wù)工的勞動力年齡為39歲，比縣內(nèi)務(wù)工者小8歲，并且選擇縣外務(wù)工的農(nóng)民健康狀況較好。這說明:隨著年齡的增加，農(nóng)民體力衰退及勞動技能下降，外出時更傾向選擇離家近的就業(yè)地點。從家庭層面看，選擇縣外務(wù)工者的家庭負擔(dān)比例和農(nóng)業(yè)收入比重均較小。

表1 選擇縣內(nèi)與縣外務(wù)工的相關(guān)因素差異描述統(tǒng)計表

(二)實證結(jié)果分析

表2顯示，偽擬合優(yōu)度R2為14.85%，似然比統(tǒng)計量為－707.09，且在1%的統(tǒng)計水平上顯著，說明該模型總體擬合效果較好。新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)對農(nóng)民外出務(wù)工地點選擇的作用方向并不一致。

表2 新農(nóng)合對外出農(nóng)戶務(wù)工地點選擇的模型估計結(jié)果表

1．報銷比例對農(nóng)民外出就業(yè)地點決策的影響

縣外報銷比例對農(nóng)民外出務(wù)工地點選擇行為的影響在1%的統(tǒng)計水平上顯著為正，表明縣外報銷水平越高，外出農(nóng)民尤其是在縣外就業(yè)者從新農(nóng)合政策中獲得的預(yù)期收益就越多，越傾向于選擇在縣外務(wù)工。邊際效應(yīng)結(jié)果顯示，在其他因素保持不變的情況下，縣外報銷比例提高1個百分點，農(nóng)民選擇在縣外務(wù)工的概率平均增加1%左右。主要原因可能是:新農(nóng)合縣外報銷比例越高，農(nóng)戶異地就醫(yī)時的財務(wù)壓力就越低，報銷金額可以彌補其“返鄉(xiāng)”產(chǎn)生的經(jīng)濟損失與交易成本，因而會提高農(nóng)戶選擇縣外務(wù)工的概率。

鄉(xiāng)級醫(yī)院報銷比例與縣級醫(yī)院報銷比例對外出農(nóng)民選擇縣外務(wù)工的影響均為負，但并不顯著，表明鄉(xiāng)級與縣級醫(yī)院報銷比例在一定程度上降低了農(nóng)民選擇縣外務(wù)工的傾向。鄉(xiāng)、縣兩級住院費用報銷的比例高或報銷程序的簡化與便捷，有助于提高農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)的可獲得性與便利性，減輕他們的就醫(yī)負擔(dān)。同時，這一結(jié)果也側(cè)面反映了縣內(nèi)務(wù)工農(nóng)民患病后就醫(yī)報銷導(dǎo)致的交易費用更低。農(nóng)民選擇外出務(wù)工地點時更多地考慮在本地就業(yè)，使得農(nóng)村勞動力的遷移受阻。

2．年度住院報銷封頂線對外出農(nóng)民選擇務(wù)工地點的影響

住院封頂線的回歸系數(shù)為負并且在1%的統(tǒng)計水平上顯著;在其他因素保持不變的條件下，住院封頂線每提高1萬元，農(nóng)民選擇縣外務(wù)工的概率將降低4.3個百分點。這說明封頂線越高，農(nóng)民選擇在縣內(nèi)務(wù)工的可能性越大。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是:一方面，農(nóng)民戶籍地所在縣實行統(tǒng)一的住院補償政策，使農(nóng)民傷病時所獲得的年度累計住院補償額度無論在縣內(nèi)還是縣外住院治療都較為穩(wěn)定;另一方面，新農(nóng)合縣內(nèi)定點醫(yī)院的報銷比例顯著高于縣外，而縣外醫(yī)院的起付線又高于縣內(nèi)醫(yī)院;醫(yī)療費用異地報銷過程的繁瑣，報銷過程中存在較高交易費用;更為重要的是，不同地區(qū)之間新農(nóng)合住院補償政策不銜接，如不同地區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢驗結(jié)果互認的分割，影響縣外就業(yè)農(nóng)戶從新農(nóng)合制度獲益。

除新農(nóng)合給付結(jié)構(gòu)外，外出農(nóng)民的就業(yè)地點選擇行為還受到其他因素的影響。例如，女性、已婚者、年齡較大者以及家庭負擔(dān)比例較高的人更愿意選擇在縣內(nèi)務(wù)工，可能的解釋是，具備這些特征的農(nóng)民在外出務(wù)工時還要兼顧家庭小孩、老人的照料。另外，受教育程度對外出農(nóng)民務(wù)工地點選擇的影響為正，且在5%統(tǒng)計水平上顯著，這體現(xiàn)了教育投資增加了農(nóng)戶的人力資本，從而使其在縣外就業(yè)的機會增加。家庭農(nóng)業(yè)收入占總純收入比重越高的農(nóng)民選擇縣外務(wù)工的概率越低，這一結(jié)論與預(yù)期假說一致。

四、啟 示

通過對福建省農(nóng)戶調(diào)研數(shù)據(jù)的分析發(fā)現(xiàn)，盡管不具有統(tǒng)計顯著性，新農(nóng)合制度中鄉(xiāng)、縣兩級住院報銷比例對農(nóng)戶選擇縣外務(wù)工決策的影響方向為負，說明鄉(xiāng)、縣兩級住院報銷比例對農(nóng)村勞動力的跨地域流動有一定程度的限制?？h外住院報銷比例對農(nóng)戶選擇縣外務(wù)工有積極的作用，然而，年度住院封頂線顯著降低了農(nóng)戶選擇縣外務(wù)工的概率。目前，福建省新農(nóng)合制度采取縣級統(tǒng)籌方式，并且異地報銷程序較為繁瑣，盡管外出農(nóng)戶縣內(nèi)外住院治療的年度住院補償封頂額度相同，但是縣外務(wù)工農(nóng)民異地就診發(fā)生的醫(yī)療費用在參合所在地報銷有較高的機會成本，影響農(nóng)民的利益。

新農(nóng)合作為社會保障制度的重要內(nèi)容之一，其制度設(shè)計本身具有很強的地域分割性和不可攜帶性，住院補償政策對參合農(nóng)戶的就醫(yī)過程加以限制，并對其異地參合與賠付設(shè)置了種種障礙，這在一定程度上約束了參合農(nóng)戶務(wù)工地點的選擇，使農(nóng)戶滯留農(nóng)村的傾向增大，表現(xiàn)出一定程度的“就業(yè)枷鎖”效應(yīng)，對勞動力的跨城鄉(xiāng)和跨地區(qū)流動產(chǎn)生“鎖定”效果。

要解決這一問題，需要完善新農(nóng)合制度。政策制定者應(yīng)基于“城鄉(xiāng)一體化”的統(tǒng)籌思想，逐步消除區(qū)域分割性，取消異地就醫(yī)的歧視政策，建立健全以社會保險為主導(dǎo)、具有綜合性和可攜帶性的醫(yī)療保障系統(tǒng)，確保農(nóng)村勞動力在就業(yè)流動過程中能切實享受到社會福利，促使勞動力自由流動，實現(xiàn)勞動力資源的有效配置。第一，提高統(tǒng)籌層次，取消病種限制，擴大藥品報銷目錄和保障范圍，試行異地醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)果互認工作;第二，開展先診療后付費模式、即時結(jié)報等便民服務(wù)，提高報銷便捷程度;第三，加大財政投入，提高報銷比例，進一步改進住院醫(yī)療救助制度;第四，引入商業(yè)補充醫(yī)療保險，整合各保障平臺，減少各平臺間參保與轉(zhuǎn)換的限制，取消對不同部門和職業(yè)的歧視，使醫(yī)療保險真正服務(wù)于農(nóng)村勞動者。

［1］Rosen S．．Prizes and incentives in elimination tournaments［J］．American Economic Review，1986，76(4):701－715 ．

［2］Gruber J．，Madrian B．C．．Health insurance，labor supply，and job mobility:a critical review of the literature ［R］．National Bureau of Economic Research，2002，pp．1 －59．

［3］Mitchell O．S．．Fringe benefits and labor mobility ［J］．The Journal of Human Resources，1982，17(2):286 －298．

［4］Madrian B．C．．Employment-Based health insurance and job mobility:is there evidence of job-lock? ［J］．Quarterly Review of Economics，1994，109(1):27 －54．

［5］Holtz-Eakin D．．Health insurance provision and labor market efficiency in the United States and Germany［M］．Social Protection versus Economic Flexibility:Is There a Trade-Off?．University of Chicago Press:1994，pp．157 －188．

［6］閻肅．產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變遷、勞動力轉(zhuǎn)移與收入分配——基于VAR模型的實證研究［J］．財經(jīng)論叢，2012，(1):3－8．

［7］曹玫，林萬龍．勞動力流動背景下新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的保障能力研究［J］．農(nóng)村經(jīng)濟，2011，(7):77－80．

［8］秦雪征，鄭直．新農(nóng)合對農(nóng)村勞動力轉(zhuǎn)移的影響:基于全國性面板數(shù)據(jù)的分析［J］．中國農(nóng)村經(jīng)濟，2011，(10):52－63，76．

［9］Greene W．H．．Econometric analysis(2nd edition)［M］．NJ:Prentice Hall，1993．

［10］Zhao Y．．Leaving the countryside:rural-to-urban migration decisions in China［J］．The American Economic Review，1999，89(2):281－286．

［11］Zhu N．．The impacts of income gaps on migration decisions in China［J］．China Economic Review，2002，13(2):213 －230．