梁發(fā)雅 楊金珊 蔡謙 梅祥勝 張碧茹 王雅靜關(guān)中 龔堅(jiān) 彭解人 黃曉明 鄭億慶

1 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉科（廣州 510120）；2 河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科；3 順德區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

肌緊張性發(fā)聲障礙（muscular tension dysphonia，MTD）也稱(chēng)功能過(guò)強(qiáng)性發(fā)聲障礙，是由于過(guò)度或錯(cuò)誤使用嗓音引起過(guò)分的喉肌收縮而出現(xiàn)的嗓音異常［1～5］，其特征為發(fā)聲器官的解剖形態(tài)正常，但由于長(zhǎng)期過(guò)強(qiáng)或過(guò)度用力的不良發(fā)聲行為致使發(fā)聲器官之間功能不協(xié)調(diào)［1，5］，其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。既往研究表明，MTD患者存在喉功能過(guò)強(qiáng)的發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)特征，即聲門(mén)下壓和聲門(mén)阻力上升，平均氣流率下降，最長(zhǎng)聲時(shí)縮短［6］。

嗓音訓(xùn)練是MTD治療的重要手段，在國(guó)外開(kāi)展較廣泛［7］，但在國(guó)內(nèi)尚未普及。嗓音訓(xùn)練和喉部按摩可降低MTD患者的喉部不適感及頸部肌張力，改善嗓音質(zhì)量［8，9］，但是否能改善 MTD 患者發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)值得探討。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上［6，10］，通過(guò)對(duì)女性 MTD患者訓(xùn)練前后發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)多項(xiàng)指標(biāo)的分析，探討發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)對(duì)嗓音訓(xùn)練治療肌緊張性發(fā)聲障礙療效評(píng)估的意義。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象及分組 病例組：2011年1月至2013年3月在中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻咽喉科嗓音專(zhuān)科門(mén)診確診的19例MTD患者，均為女性，年齡19～47歲，中位年齡33歲，病程5～31月，中位病程11月。入選標(biāo)準(zhǔn)：有發(fā)聲障礙表現(xiàn)（患者主訴發(fā)聲異常、聲音嘶啞、發(fā)聲易疲勞等）；有過(guò)度用力發(fā)聲行為，表現(xiàn)為：發(fā)聲時(shí)頸部肌張力高，可伴有頸外靜脈怒張，頸根部增粗，喉結(jié)位置高于正常，觸診有震顫感；喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤正常，未發(fā)現(xiàn)聲帶的器質(zhì)性病變，發(fā)聲時(shí)雙側(cè)聲帶邊緣互相擠壓、聲門(mén)后區(qū)可見(jiàn)間隙、室?guī)н^(guò)度內(nèi)收、喉腔前后擠壓，喉入口縮時(shí)等表現(xiàn)之一者［2，3，5，8］。

對(duì)照組：正常成年女性19例，年齡20～46歲，中位年齡32歲，均發(fā)聲正常，無(wú)吸煙史，未受過(guò)專(zhuān)業(yè)發(fā)聲或歌唱訓(xùn)練，無(wú)咽喉、呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病史；喉鏡檢查聲帶形態(tài)、色澤及運(yùn)動(dòng)正常。

1.2 嗓音訓(xùn)練方法 病例組的所有患者均接受嗓音訓(xùn)練［11］，包括凸腹凹腹氣息練習(xí)、凸腹控制膈肌練習(xí)、快速呼吸練習(xí)、放松舌根及喉部肌肉練習(xí)及誦讀發(fā)聲練習(xí)。每周六上午進(jìn)行1次集中小組訓(xùn)練，每組6～10例，每次2h，4周為一療程；平時(shí)患者自我練習(xí)，要求將所學(xué)內(nèi)容應(yīng)用于日常交流中。前兩周注意聲休，以前四部分練習(xí)為主，后兩周加入誦讀發(fā)聲練習(xí)。嗓音訓(xùn)練步驟：①凸腹凹腹氣息練習(xí)：自然站立，雙目平視，肩、胸、雙臂放松，即肩、頸、下頜和喉部肌肉放松，雙手重疊，掌心放在臍下3寸位置。呼氣時(shí)臍及臍下方用力向內(nèi)凹陷，吸氣時(shí)臍及臍下方用力向外凸出，每分鐘呼、吸各16次；每天練習(xí)20min。②凸腹控制膈肌練習(xí)：自然站立，吸氣時(shí)臍及臍下方用力向外凸出，然后保持此狀態(tài)發(fā)“si”聲，要求緩慢、清晰，與此同時(shí)，臍及臍下方仍要保持外凸?fàn)?；氣息完全呼出后，口鼻同時(shí)吸氣再開(kāi)始發(fā)“si”，要求每次發(fā)“si”要保持30s以上，每天練習(xí)20min。③快速呼吸練習(xí)：自然站立，將凸腹凹腹氣息練習(xí)快速化，即每分鐘呼、吸各50次，每次練習(xí)5 min，每天練習(xí)5次。④放松舌根及喉部肌肉練習(xí)：自然站立，上身前傾，雙手掐腰，嘴張大，舌頭自然伸出口腔外，以頸椎為軸，輕輕擺動(dòng)頭部從而帶動(dòng)舌體甩動(dòng)，以舌邊碰到左右嘴角為度；每次練習(xí)5min，每天練習(xí)5次（注意：有嚴(yán)重頸椎病的患者禁做此練習(xí)）。⑤誦讀發(fā)聲練習(xí)：在前4種練習(xí)完全掌握的基礎(chǔ)上，進(jìn)行實(shí)際發(fā)聲運(yùn)用練習(xí)；先選擇五言唐詩(shī)，慢慢誦讀，體會(huì)氣息發(fā)聲及腹式呼吸換氣的感覺(jué)；再進(jìn)行七言唐詩(shī)、散文、報(bào)刊文章的誦讀，語(yǔ)速逐漸加快，以接近或達(dá)到正常人交流的語(yǔ)速標(biāo)準(zhǔn)。每次練習(xí)20min。

1.3 發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)測(cè)試 采用美國(guó)Kaypentax的言語(yǔ)發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)系統(tǒng)（phonatory aerodynamic system Model 6600）分別對(duì)對(duì)照組、病例組嗓音訓(xùn)練前及訓(xùn)練12周后進(jìn)行發(fā)聲時(shí)的聲門(mén)下壓、空氣動(dòng)力能、聲門(mén)阻力、平均氣流率、最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間、肺活量的檢測(cè)。測(cè)試前均據(jù)儀器設(shè)置的閾值校正系統(tǒng)，對(duì)受檢者進(jìn)行簡(jiǎn)單的訓(xùn)練，直至其能舒適地執(zhí)行指令。

1.3.1 測(cè)試舒適發(fā)聲狀態(tài)下的聲門(mén)下壓、聲門(mén)阻力和空氣動(dòng)力能 將口腔內(nèi)導(dǎo)管伸入受檢者口腔內(nèi)約2.5cm，注意管口不能被舌頭或上腭堵塞；囑患者將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，然后囑受檢者用舒適音發(fā)／pa－pa／音，一口氣連續(xù)發(fā)5～7次，平均每秒1～2次。放棄首次及末次數(shù)據(jù)，對(duì)其余數(shù)據(jù)用VOICING EFFICIENCY指令進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)分析，記錄聲門(mén)下壓、聲門(mén)阻力及空氣動(dòng)力能數(shù)值。

1.3.2 測(cè)試平均氣流率 囑受檢者將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，然后囑其發(fā)／a／音，聲強(qiáng)控制在72dB左右，持續(xù)3～5秒，重復(fù)3次，每次發(fā)聲前休息3～4秒；取中間平穩(wěn)段數(shù)據(jù)，用 COMFORTABLE SUSTAINED PHONATION指令進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)分析，記錄平均氣流率，取3次測(cè)量數(shù)據(jù)的平均值。

1.3.3 測(cè)試最長(zhǎng)聲時(shí) 囑受檢者深吸一口氣，然后將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，再?lài)谄湟允孢m音持續(xù)發(fā)／a／音，直至不能發(fā)聲時(shí)止，共重復(fù)3次，用MAXIMUM SUSTAINED PHONATION指令進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)分析，記錄最長(zhǎng)聲時(shí)，取3次測(cè)量數(shù)據(jù)的最大值。

1.3.4 測(cè)試肺活量 囑受檢者用力深吸氣后屏住，將面罩扣緊口鼻，避免漏氣，再?lài)谄溆昧焖俚卮禋?，直至不能記錄到氣流時(shí)止，共重復(fù)3次，用VITAL CAPACITY指令進(jìn)行系統(tǒng)自動(dòng)分析，記錄肺活量，取3次測(cè)量數(shù)據(jù)的最大值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后與正常對(duì)照組空氣動(dòng)力學(xué)測(cè)試各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，各組空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不符合正態(tài)分布，故采用Wilcoxon檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。病例組訓(xùn)練前的中位聲門(mén)下壓、聲門(mén)阻力及空氣動(dòng)力能較對(duì)照組升高，中位肺活量及最長(zhǎng)聲時(shí)縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中位平均氣流率低于正常對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；訓(xùn)練12周后中位聲門(mén)下壓、聲門(mén)阻力及空氣動(dòng)力能較訓(xùn)練前下降，中位肺活量及最長(zhǎng)聲時(shí)較訓(xùn)練前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中位平均氣流率較訓(xùn)練前升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；病例組訓(xùn)練12周后各項(xiàng)空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與正常對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 病例組訓(xùn)練前、訓(xùn)練12周后與正常對(duì)照組空氣動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)比較［M（P25；P75）］

3 討論

MTD的病因是多因性的，通常是在某些誘因的作用下，誤用和濫用嗓音，最終導(dǎo)致發(fā)聲障礙。其臨床特征多樣，最主要包括喉部燒灼感、聲音緊張、發(fā)聲費(fèi)力、音調(diào)高尖；發(fā)聲時(shí)呼吸表淺，喉結(jié)位置高于正常，舌骨上肌群緊張，喉鏡檢查可見(jiàn)聲帶無(wú)器質(zhì)性病變、發(fā)聲時(shí)雙側(cè)聲帶邊緣互相擠壓、聲門(mén)后區(qū)可見(jiàn)間隙、室?guī)н^(guò)度內(nèi)收、喉前后擠壓、喉入口縮窄［3，4，12］。由于 MTD 患者的聲帶無(wú)器質(zhì)性病變，但其發(fā)聲習(xí)慣不良，因此治療以嗓音訓(xùn)練為主，亦可輔以喉部按摩［7～9］。

聲門(mén)下壓是指肺氣壓到達(dá)聲門(mén)下的壓力，是空氣動(dòng)力學(xué)中研究最多的指標(biāo)之一［13］，也是眾多空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中受干擾最小的一個(gè)［14］。成年女性正常發(fā)聲時(shí)，一般話聲的聲門(mén)下壓僅需6.47～7.38 cmH2O［15］，本研究正常對(duì)照組的聲門(mén)下壓中位數(shù)為6.55cmH2O，與之相仿。聲門(mén)下壓力可反映喉功能狀態(tài)，與聲帶的張力、質(zhì)量有關(guān)，既往研究及本研究結(jié)果提示MTD患者因喉發(fā)聲功能過(guò)強(qiáng)，其聲門(mén)下壓高于正常對(duì)照組，其原因可能為MTD患者由于喉肌緊張導(dǎo)致聲帶質(zhì)量及張力增加，聲帶振動(dòng)受影響，需提高聲門(mén)下壓力來(lái)維持聲帶張力及振動(dòng)［6］。文中病例組嗓音訓(xùn)練12周后，聲門(mén)下壓下降，稍高于正常對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示嗓音訓(xùn)練可降低喉肌緊張度，減輕聲帶質(zhì)量及張力，使患者可通過(guò)較低的聲門(mén)下壓來(lái)維持聲帶振動(dòng)。

平均氣流率可反映聲門(mén)閉合狀態(tài)和發(fā)聲強(qiáng)度，去除聲強(qiáng)因素后，平均氣流率主要與聲門(mén)閉合程度明顯相關(guān)，聲門(mén)閉合程度降低，則氣流率明顯增高，反之則氣流率降低。Kitajima［16］報(bào)告聲帶張力增加（如痙攣性發(fā)音障礙）時(shí)，氣流率則明顯下降。由于MTD患者多數(shù)表現(xiàn)為喉部肌肉的過(guò)強(qiáng)收縮，聲門(mén)關(guān)閉過(guò)強(qiáng)，聲帶張力增加，故平均氣流率下降。本研究中，要求受檢者發(fā)聲強(qiáng)度維持于72dB左右，以排除聲強(qiáng)對(duì)其的影響；病例組平均氣流率較對(duì)照組下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，究其原因，由于環(huán)杓肌前后區(qū)收縮的不同步，在喉鏡下可見(jiàn)部分MTD患者聲帶前部互相擠壓，聲門(mén)后區(qū)遺留間隙，造成聲門(mén)閉合不全，導(dǎo)致了氣流率的反常升高。嗓音訓(xùn)練后，MTD患者喉部肌肉的過(guò)強(qiáng)收縮得到緩解，聲帶張力降低，聲門(mén)關(guān)閉過(guò)強(qiáng)的狀態(tài)得到改善，因此平均氣流率較訓(xùn)練前上升，可達(dá)到正常對(duì)照組水平。

空氣動(dòng)力能和聲門(mén)阻力是經(jīng)聲門(mén)下壓和氣流率換算后所得的指標(biāo)。從文中結(jié)果看，盡管部分MTD患者表現(xiàn)為平均氣流率下降，但與聲門(mén)下壓相乘后MTD患者的空氣動(dòng)力能較正常對(duì)照組升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；訓(xùn)練后 MTD患者的聲門(mén)阻力較訓(xùn)練前減小（P＜0.05），但仍稍高于正常對(duì)照組（P＞0.05）；空氣動(dòng)力能和聲門(mén)阻力升高提示MTD患者發(fā)聲所需能量普遍升高，表現(xiàn)為“說(shuō)話費(fèi)力”。嗓音訓(xùn)練12周后，由于喉部肌肉緊張度下降，聲帶張力降低，MTD患者聲門(mén)下壓明顯下降，隨之空氣動(dòng)力能和聲門(mén)阻力下降，患者表現(xiàn)為“說(shuō)話比以前省力”了。

最長(zhǎng)聲時(shí)是受檢者發(fā)聲最長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間，是與肺活量、聲門(mén)閉合程度、呼吸方法和氣息控制能力等因素相關(guān)的空氣動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。Solomon等［17］通過(guò)研究認(rèn)為最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間與喉及氣道阻力呈負(fù)相關(guān)。本研究測(cè)得病例組訓(xùn)練前的最長(zhǎng)聲時(shí)均較對(duì)照組縮短（P＜0.05），其原因可能與MTD患者發(fā)聲時(shí)呼吸氣流應(yīng)用不當(dāng)、協(xié)調(diào)較差有關(guān)。肺活量的大小在一定程度上可反映呼吸機(jī)能的潛在能力，女性MTD患者多以胸式呼吸為主，故文中結(jié)果顯示病例組訓(xùn)練前肺活量較正常對(duì)照組小，說(shuō)明其呼吸運(yùn)動(dòng)未能使肺部得到充分?jǐn)U張；經(jīng)過(guò)嗓音訓(xùn)練后，MTD患者重新建立呼吸習(xí)慣，使肺部能充分?jǐn)U張，故肺活量較訓(xùn)練前明顯增加，為發(fā)聲過(guò)程提供了更好的動(dòng)力支持，因此訓(xùn)練后病例組的最長(zhǎng)聲時(shí)也明顯提高，可達(dá)到正常對(duì)照組水平。

總之，嗓音訓(xùn)練可改善MTD患者發(fā)聲時(shí)的空氣動(dòng)力學(xué)特征，使其聲門(mén)下壓、聲門(mén)阻力及空氣動(dòng)力能下降，肺活量增大，最長(zhǎng)聲時(shí)明顯延長(zhǎng)；發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)分析能有效定量評(píng)估MTD患者嗓音訓(xùn)練前后的發(fā)聲功能，有助于療效評(píng)估。

1 Izadi F，Salehi A.Comparison between palpatory findings of the hyoid position and their acoustic，videostroboscopic，and perceptual attributes in patients with muscle tension dysphonia（with and without organic lesions）［J］.J Voice，2013，27：78.

2 Morrison MD，Nichol H，Rammage LA.Diagnostic criteria in functional dysphonia［J］.Laryngoscope，1986，96：1.

3 Koufman JA，Blalock PD.Functional voice disorders［J］.Otolaryngol Clin North Am，1991，24：1 059.

4 Morrison MD，Rammage LA.Muscle misuse voice disorders：description and classification［J］.Acta Otolaryngol，1993，113：428.

5 王榮光，于萍.嗓音疾病與嗓音外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009.89～93.

6 Zheng YQ，Zhang BR，Su WY，et al.Laryngeal aerodynamic analysis in assisting with the diagnosis of muscle tension dysphonia［J］.J Voice，2012，26：177.

7 Van Houtte E，Van Lierde K，Claeys S.Pathophysiology and treatment of muscle tension dysphonia：a review of the current knowledge［J］.J Voice，2011，25：202.

8 Mathieson L，Hirani SP，Epstein R，et al.Laryngeal manual therapy：apreliminary study to examine its treatment effects in the management of muscle tension dysphonia［J］.J Voice，2009，23：353.

9 Van Lierde KM，De Bodt M，Dhaeseleer E，et al.The treatment of muscle tension dysphonia：a comparison of two treatment techniques by means of an objective multiparameter approach［J］.J Voice，2010，24：294.

10 張碧茹，龔堅(jiān)，鄭億慶，等.肌緊張性發(fā)聲障礙患者發(fā)聲空氣動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)分析［J］.聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2010，18：344.

11 梅祥勝.科學(xué)發(fā)聲矯治法治療嗓音疾病的臨床研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2008，29：43.

12 Morrison MD，Rammage LA，Belisle GM，et al.Muscular tension dysphonia［J］.J Otolaryngol，1983，12：302.

13 Bard MC，Slavit DH，McCaffrey TV，et al.Noninvasive technique for estimating subglottic pressure and laryngeal efficiency［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1992，101：578.

14 Goozee JV，Murdoch BE，Theodoros DG，et al.The effects of age and gender on laryngeal aerodynamics［J］.Int J Lang Commun Disord，1998，33：221.

15 Zraick RI，Smith－Olinde L，Shotts LL.Adult normative data for the KayPENTAX phonatory aerodynamic system model 6600［J］.J Voice，2012，26：164.

16 Kitajima K.Airflow study of pathologic larynges using a hot wire flowmeter［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1985，94：195.

17 Solomon NP，Garlitz SJ，Milbrath RL.Respiratory and laryngeal contributions to maximum phonation duration［J］.J Voice，2000，14：331.