楊燁 錢曉云 陳杰 高下

1 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（南京210008）

1 臨床資料

病例1：女，64歲，有中耳炎病史10年余，因雙耳聽力喪失于2013年1月入院?；颊?年前雙耳聽力開始逐步下降，右耳聽力下降迅速，很快僅能依靠左耳聽覺，1年前左耳因突發(fā)性聾聽力降至極重度聾，治療無(wú)好轉(zhuǎn)。?？茩z查：右耳鼓膜緊張部小穿孔，鼓室粘膜干燥，無(wú)分泌物，左耳鼓膜緊張部大穿孔，鼓室粘膜充血，鼻腔及鼻咽部未見異常；顳骨薄層CT示雙耳乳突炎，左耳鼓室內(nèi)見肉芽腫形成；MRI示雙耳內(nèi)聽道、中樞未見異常；雙耳純音測(cè)聽示各頻率氣導(dǎo)、骨導(dǎo)均無(wú)反應(yīng)；ASSR示右耳500 Hz反應(yīng)閾110dB nHL、2kHz反應(yīng)閾115dB nHL，其余頻率均未引出；雙耳ABR、DPOAE均未引出。考慮到中耳乳突炎癥對(duì)人工耳蝸植入手術(shù)的潛在影響和并發(fā)癥，決定分期手術(shù)，并選擇炎性病變較輕的右側(cè)作為植入側(cè)，一期完成雙耳鼓室探查加鼓室成型術(shù)，術(shù)中見鼓室粘膜干燥、無(wú)分泌物及新生物，術(shù)腔生理鹽水沖洗后用耳屏軟骨膜完成鼓膜修補(bǔ)。術(shù)后隨訪3個(gè)月，確認(rèn)右耳中耳無(wú)感染、鼓膜移植物成活，復(fù)查顳骨CT示乳突內(nèi)氣房恢復(fù)氣化，鼓室粘膜稍增厚，聽小骨完整（圖1），經(jīng)面隱窩徑路行二期人工耳蝸植入術(shù)。術(shù)中NRT監(jiān)測(cè)波形良好，術(shù)后1個(gè)月開機(jī)，半年來康復(fù)效果滿意，聽辨能力顯著提高，聲場(chǎng)測(cè)聽示各頻率助聽聽閾均在30dB HL，雙音節(jié)詞言語(yǔ)識(shí)別率88%，患者可以正常交流，并且可以接聽電話。

圖1 例1患者二期手術(shù)前顳骨CT

病例2：男，47歲，2010年9月接受左耳人工耳蝸植入手術(shù)。患者自幼左耳聽力喪失，原因不明，也未診治，半年前右耳患突發(fā)性聾，治療后聽力部分恢復(fù)，但佩戴助聽器后仍覺聽辨困難?？紤]到右耳有殘余聽力可以佩戴助聽器，擬左耳植入人工耳蝸。?？茩z查：左耳鼓膜內(nèi)陷，鼻腔及鼻咽部未見異常；純音測(cè)聽示左耳250Hz 85dB HL，500Hz 90dB HL，其余頻率無(wú)反應(yīng)；聲導(dǎo)抗鼓室導(dǎo)抗圖左耳B型；左耳ABR、DPOAE未引出；顳骨薄層CT示左耳中耳乳突密度增高，聽小骨結(jié)構(gòu)正常，未見骨質(zhì)破壞（圖2）；MRI示內(nèi)聽道及中樞未見異常。初步診斷左耳感音神經(jīng)性聾伴粘連性中耳炎，擬先一期行左耳鼓室探查術(shù)清理中耳病變，但因患者家在外地就診不便，強(qiáng)烈要求一期同時(shí)完成人工耳蝸植入手術(shù)，考慮炎癥較為局限可以嘗試一期植入。手術(shù)取左耳后切口，乳突輪廓化，保留外耳道后壁，開放面神經(jīng)隱窩，見上鼓室、鼓竇內(nèi)肉芽組織包裹聽骨鏈，中鼓室黏膜增厚、部分粘連，清理肉芽，見咽鼓管鼓室口周圍粘膜光滑，同期完成人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)中NRT監(jiān)測(cè)波形良好，術(shù)后1個(gè)月開機(jī)，經(jīng)半年左右聽覺能力訓(xùn)練，患者逐步適應(yīng)人工聽覺并感到滿意，聲場(chǎng)測(cè)聽各頻率平均聽閾35dB HL，右耳重新佩戴助聽器，患者聽辨和方向定位能力進(jìn)一步改善，康復(fù)一年時(shí)雙音節(jié)詞言語(yǔ)識(shí)別率達(dá)96%，可以僅依靠聽覺理解陌生人說話的語(yǔ)義，目前患者重回工作崗位，生活質(zhì)量顯著提高。

圖2 例2患者人工耳蝸植入術(shù)前顳骨CT

2 討論

中耳炎患者人工耳蝸植入手術(shù)成功與否與手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及術(shù)前評(píng)估及處理密切相關(guān)，處理不當(dāng)易引起嚴(yán)重的內(nèi)耳甚至顱內(nèi)感染導(dǎo)致植入失敗。是同期完成炎癥清除并植入人工耳蝸還是分期進(jìn)行，各家觀念有別，尤其是對(duì)炎癥處于靜止期的中耳炎病例，學(xué)者們的觀念有很大不同［1～3］。新的人工耳蝸植入工作指南對(duì)于合并慢性中耳炎者指導(dǎo)意見是既可以一期手術(shù)也可以分期手術(shù)［4］。一期完成植入術(shù)更方便患者就診，減少了再次手術(shù)帶來的痛苦及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但需要手術(shù)者具備更豐富的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技巧確保植入的安全性；而分期完成手術(shù)，一期處理炎性病變、鼓室成形，可預(yù)留足夠的時(shí)間來觀察是否還有殘余病灶，確保二期植入順利進(jìn)行，減少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性，安全性更高，但無(wú)論采取哪種方式，都必須確保炎性病灶徹底清除。因此，建議即使炎癥處于靜止期也分期手術(shù)為妥。文中例2患者為粘連性中耳炎，由于患者強(qiáng)烈要求并經(jīng)過術(shù)前充分評(píng)估病變范圍、再依據(jù)術(shù)中所見后確定了同期行人工耳蝸植入手術(shù)的可行性。中耳炎影響人工耳蝸植入手術(shù)的另一個(gè)因素是炎性病變常使中耳乳突的解剖標(biāo)志不清，增加手術(shù)難度，甚至影響常規(guī)的圓窗植入途徑［5］，文中例1患者在二期行人工耳蝸植入術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)其圓窗龕周圍存在骨化，經(jīng)仔細(xì)定位磨除骨質(zhì)后才暴露圓窗完成手術(shù)。

中耳炎患者行人工耳蝸植入術(shù)的關(guān)鍵問題在于如何徹底處理炎性病灶，通過文中2例患者的手術(shù)，體會(huì)如下：①如雙側(cè)均有中耳炎，且聽力相似時(shí)，選擇炎癥較輕、病變?yōu)殪o止期的一側(cè)植入電極更安全；②首先需對(duì)乳突腔徹底輪廓化，清除可能存在的隱匿病變，術(shù)前還應(yīng)常規(guī)檢查鼻腔及鼻咽部，如有病變應(yīng)先期處理；③術(shù)中擴(kuò)大鼓竇開口至上鼓室基本開放，充分開放面隱窩，必要時(shí)去除砧骨，仔細(xì)檢查咽鼓管開口周圍有無(wú)殘留病變，改善中耳乳突的通氣引流；④耳蝸開窗植入電極前用配有地塞米松＋抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔并吸凈沖洗液，防止中耳炎性物隨植入電極進(jìn)入耳蝸造成嚴(yán)重并發(fā)癥；⑤為減少內(nèi)耳感染機(jī)會(huì)，植入電極時(shí)采用圓窗進(jìn)路，用探針將圓窗膜鉤起，待電極植入后再將其覆蓋在電極周圍，并用肌肉加固覆蓋。另外，此類患者應(yīng)做好術(shù)后隨訪工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理中耳炎癥，患者每次復(fù)診調(diào)機(jī)時(shí)，均應(yīng)常規(guī)檢查外耳道、鼓膜，并囑咐患者無(wú)論術(shù)后多久，如感覺耳部有異常應(yīng)及時(shí)復(fù)診，早期杜絕感染，Basavaraj［6］曾報(bào)道一例植入后9年中耳膽脂瘤復(fù)發(fā)的病例，值得引起足夠的重視。

1 楊華，曹克利，陳曉巍，等.中耳炎性病變患者的人工耳蝸植入［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006，41：908.

2 Incesulu A，Kocaturk S，Vural M.Cochlear implantation in chronic otitis media［J］.Laryngol Otol，2004，118：3.

3 鄭軍，李永新，雷靂，等.中耳乳突炎性病變的人工耳蝸植入術(shù)［J］.中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13：479.

4 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)聽力言語(yǔ)康復(fù)專業(yè)委員會(huì).人工耳蝸植入工作指南（2013）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49：89.

5 Olgun L，Batman C，Gultekin G，et al.Cochlear implantation in chronic otitis media［J］.Laryngol Otol，2005，119：946.

6 Basavaraj S，Shanks M，Sivaji N，et al.Cochlear implantation and management of chronic suppurative otitis media：single stage procedure［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2005，262：852.