古藝兒，曹伍蘭，林宇紅 (中山大學(xué)附屬中山市人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 中山 528400)

隨著剖宮產(chǎn)率及育齡女性宮腔操作的增加，前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢，國外報(bào)道 0.5%，國內(nèi)報(bào)道 0.24～1.57%［1］。B型超聲檢查尤其是經(jīng)會陰或經(jīng)陰道超聲可清楚顯示子宮壁、胎盤、胎兒，可以用來檢查胎盤位置、胎盤的移行、胎盤與胎先露部及宮頸的位置關(guān)系，且對胎兒無損傷，對前置胎盤及其類型的診斷可為臨床指導(dǎo)妊娠及決定分娩方式提供直接、可靠的依據(jù)，是目前胎盤定性定位的首選方法［2］。文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)會陰超聲診斷前置胎盤準(zhǔn)確率達(dá)93.3%［3］。隨著超聲的普及，許多孕28周前孕婦即發(fā)現(xiàn)胎盤低置狀態(tài)，但對于中期妊娠存在胎盤前置狀態(tài)患者的預(yù)后，目前尚不明確，有研究發(fā)現(xiàn)前置胎盤患者胎盤下緣增厚和(或)宮頸管長度縮短者［4］，更容易出現(xiàn)產(chǎn)前出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)后不佳，但胎盤下緣厚度和宮頸管長度測量對胎盤前置狀態(tài)預(yù)后的評估作用尚未見國內(nèi)外有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究就旨在通過對胎盤前置狀態(tài)患者胎盤下緣厚度和宮頸管長度進(jìn)行測量，了解其在胎盤前置狀態(tài)患者中診斷價值，為這部分患者的臨床決策提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本研究為前瞻性研究，入組標(biāo)準(zhǔn):2009年1月～2011年10月于我院規(guī)律產(chǎn)檢孕16～27周+6發(fā)現(xiàn)胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口者，首次發(fā)現(xiàn)時無臨床癥狀，孕周均以早孕B超核實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):雙胎、胎兒畸形、內(nèi)外科合并癥者，符合標(biāo)準(zhǔn)，納入研究225例。

1.2 方法

1.2.1 分組:將納入研究的225例孕婦按有無胎盤增厚和宮頸長度縮短分為觀察組和對照組。觀察其出現(xiàn)陰道流血孕婦例數(shù)，陰道流血多于月經(jīng)量例數(shù)，流產(chǎn)例數(shù)，孕28周后確診前置胎盤例數(shù)，需胎盤因素性剖宮產(chǎn)例數(shù)，因產(chǎn)前出血治療性早產(chǎn)例數(shù)。

1.2.2 胎盤下緣厚度和宮頸管長度的測量:應(yīng)用會陰B超由專人負(fù)責(zé)，其測量點(diǎn)為胎盤下邊緣1 cm范圍內(nèi)最大垂直厚度，宮頸管長度為宮頸內(nèi)口至宮頸外口的長度。胎盤下緣厚度≥1 cm為增厚胎盤下緣，＜1 cm為正常胎盤下緣。宮頸管長度≥3 cm為正常宮頸管長度，宮頸管長度＜3 cm為宮頸管長度縮短。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料:收集符合要求孕婦225例，年齡18～42歲，平均29歲，孕次1～7次，產(chǎn)次0～2次。225例患者胎盤下緣增厚79例(35.1%)，宮頸管縮短75例(33.3%)，孕期陰道流血78例(34.7%)，孕期陰道流血多于月經(jīng)量54例(24.0%)，流產(chǎn)6例(2.7%)，確診前置胎盤59例(26.3%)，胎盤因素剖宮產(chǎn)54例(24.0%)，急診剖宮產(chǎn)治療性早產(chǎn)33例(14.7%)。

2.2 胎盤下緣厚度和宮頸管長度測量對前置胎盤的預(yù)測意義:詳見表1。

2.3 胎盤下緣增厚組與對照組妊娠情況比較:觀察組出現(xiàn)孕期陰道流血、陰道流血量大于月經(jīng)量、確診前置胎盤、胎盤因素剖宮產(chǎn)、治療性早產(chǎn)率均高于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。流產(chǎn)數(shù)觀察組為4人，對照組2人，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表1 胎盤下緣厚度和宮頸管長度測量的預(yù)測意義(%)

表2 胎盤下緣增厚組與對照組妊娠情況比較［例(%)］

2.4 宮頸管縮短組與對照組妊娠情況比較:觀察組出現(xiàn)孕期陰道流血、陰道流血量大于月經(jīng)量、流產(chǎn)、確診前置胎盤、胎盤因素剖宮產(chǎn)、治療性早產(chǎn)率均高于對照組，比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 宮頸管縮短組與對照組妊娠情況比較［例(%)］

3 討論

胎盤在正常情況下附著于子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎兒先露部，稱前置胎盤。妊娠中期胎盤占據(jù)宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口的機(jī)會較多;妊娠晚期胎盤占據(jù)宮壁面積減少到1/4～1/3。子宮下段形成及伸展增加了宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣之間的距離，故原似在子宮下段的胎盤可隨宮體上移而改變成正常位置胎盤［1］。所以許多學(xué)者認(rèn)為，若妊娠中期B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱胎盤前置狀態(tài)。但在臨床實(shí)踐中可以觀察到該部分患者中有相當(dāng)一部分人會出現(xiàn)陰道流血、最終出現(xiàn)胎盤前置、產(chǎn)前大出血、早產(chǎn)、流產(chǎn)等病理妊娠情況［5］，因此臨床醫(yī)生在產(chǎn)前檢查時應(yīng)高度注意胎盤前置狀態(tài)患者，加強(qiáng)管理，在管理這部分患者時由于缺乏有效預(yù)測手段，患者經(jīng)常需等到出現(xiàn)臨床癥狀時才就診，導(dǎo)致臨床醫(yī)生處理困難。

決定胎盤著床部位的具體機(jī)制目前還不清楚，其中有學(xué)者提出“營養(yǎng)趨向?qū)W說”［6］，即胎盤著床部位的選擇以最有利于提供血供為決定因素［7］。胎盤下緣增厚者，說明胎盤在下段生長旺盛，血供豐富，與肌層關(guān)系密切，隨著孕周增長子宮拉升宮頸上升至正常位置機(jī)會較少，一旦在子宮下段變長過程中與子宮肌層錯位，則易引起嚴(yán)重產(chǎn)前出血，Moustafa等觀察了67例孕28～36周的前置胎盤患者［3］，發(fā)現(xiàn)以≥1 cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎盤下緣增厚組因產(chǎn)前出血需36周前急診剖宮產(chǎn)率和圍產(chǎn)期輸血率均高于對照組。研究亦顯示，以胎盤下緣厚度≥1 cm為胎盤下緣增厚診斷標(biāo)準(zhǔn)，對前置胎盤進(jìn)行預(yù)測，其敏感性為79.66%，特異性為80.00%，具有較好價值，觀察組出現(xiàn)孕期陰道流血、陰道流血量大于月經(jīng)量、確診前置胎盤、胎盤因素剖宮產(chǎn)、治療性早產(chǎn)率均高于對照組。

宮頸管長度的測定在早產(chǎn)預(yù)測中是一個非常有意義的指標(biāo)，目前公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)是宮頸管長度＜3 cm為宮頸管長度縮短［8］。在前置胎盤患者中若宮頸管縮短其附著位置距宮頸內(nèi)口位置雖未變，但胎盤位置距離宮頸外口距離已縮短，其上升機(jī)會亦會變小。研究結(jié)果顯示，以宮頸管長度＜3 cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對前置胎盤進(jìn)行預(yù)測，其敏感性為62.71%，特異性為75.95%，具有較好價值，觀察組出現(xiàn)孕期陰道流血、陰道流血量大于月經(jīng)量、流產(chǎn)、確診前置胎盤、胎盤因素剖宮產(chǎn)、治療性早產(chǎn)率均高于對照組。

對于這兩個指標(biāo)的預(yù)測價值，可以看到對前置胎盤的預(yù)測胎盤下緣厚度敏感性、特異性均優(yōu)于宮頸長度測定，而宮頸管長度對流產(chǎn)的預(yù)測更佳，6例流產(chǎn)患者都出現(xiàn)了宮頸管長度的縮短，若聯(lián)合兩者對前置胎盤進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示系列聯(lián)合可以獲得良好的特異性達(dá)95.19%，平行聯(lián)合可以提高敏感性，達(dá)92.41%。

總之，研究顯示，孕中期胎盤前置狀態(tài)孕婦胎盤下緣厚度和宮頸管長度測量在前置胎盤的預(yù)測中具有較好的診斷價值，兩者聯(lián)合預(yù)測價值更佳，胎盤下緣增厚和宮頸管縮短對不良妊娠結(jié)局都有較好的預(yù)測價值，因此在產(chǎn)前檢查中孕期發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)時可以行胎盤下緣厚度和宮頸管長度測量，為臨床決策提供依據(jù)。

［1］ 樂 杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:116-119.

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［3］ 崔智飛，李蒙迪.經(jīng)腹與經(jīng)會陰結(jié)合超聲檢查診斷前置胎盤的臨床價值［J］.慢性病學(xué)雜志，2010，12(2):140.

［4］ Moustafa M，Zaitoun Manal M，EI Behery，et al.Does cervical length and the lower placental edge thickness measurement correlates with clinical outcome in cases of complete placenta previa［J］.Materno-fetal Medicine，2010，27(12):1737.

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