李海宏 (安徽省池州市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 池州 247000)

手術(shù)是治療膽囊炎急性發(fā)作的最有效手段，尤其是膽囊發(fā)生急性感染并伴壞疽或穿孔趨勢時(shí)［1］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡已逐漸取代開腹手術(shù)成為治療急性膽囊炎的首選術(shù)式，但當(dāng)患者膽囊三角區(qū)域水腫增厚明顯，粘連嚴(yán)重，呈冰凍樣改變，或年老、全身合并癥較多者，常為腹腔鏡手術(shù)(LC)的禁忌證，常需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［2］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2005年～2013年收治的急性膽囊炎患者186例，其中男101例，女85例，年齡24～72歲，平均(59.7±8.5)歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間8 h～6 d。病因:結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作51例，化膿性膽囊炎70例，壞疽性膽囊炎44例，單純性膽囊炎21例。所有患者均經(jīng)CT或B超確診，且排除膽管疾病、Mirizzi綜合征及膽囊癌患者。兩組患者基本資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法:186例患者中76例接受腹腔鏡膽囊大部分切除術(shù)(觀察組)，技術(shù)要點(diǎn):患者全身麻醉后取平臥位，常規(guī)四孔法操作，建立 CO2氣腹(12～15 mm Hg，1 mm Hg=0.1333 kPa)，置入Trocar。探查腹腔粘連和水腫情況并制定策略，明確情況后尋找膽囊及膽總管，對粘連嚴(yán)重者先對膽囊周圍粘連進(jìn)行分離，并適當(dāng)膽囊減壓后，充分暴露calot三角，再牽引膽囊，以順行法夾閉并切除膽囊［3］。壞疽性膽囊炎者先于膽囊底部切開，將膽汁和壞死組織吸出，再行膽囊大部分切除，并以生理鹽水反復(fù)對腹腔進(jìn)行沖洗［4］，常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后1～3 D拔除。對照組110例患者接受傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)，按照開腹膽囊切除術(shù)常規(guī)方案進(jìn)行［5］。

1.3 指標(biāo)觀察與療效判定:觀察并比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥。其中手術(shù)指標(biāo)包括:手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、拔管時(shí)間、住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血(ml) 排氣時(shí)間(h) 拔管時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)觀察組 7648.5±7. 439.5±7. 719.6±4. 02.1±0. 36.1±1.5對照組 11072.0±11. 862.4±9. 548.5±15. 24.7±1. 49.5±2.0 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較:觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、拔管時(shí)間和住院時(shí)間方面比較，均顯著低于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 并發(fā)癥:觀察組未見并發(fā)癥發(fā)生，對照組有4例患者發(fā)生術(shù)后出血、1例膽漏和3例感染，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

急性膽囊炎并膽囊嚴(yán)重萎縮、膽囊三角區(qū)域水腫增厚明顯，粘連嚴(yán)重，呈冰凍樣改變，或年老全身合并癥較多者，常為腹腔鏡手術(shù)的禁忌證，常需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，給患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)上帶來較大的影響。陸華勇報(bào)道稱急性膽囊炎開腹患者術(shù)后的生存質(zhì)量評分顯著低于實(shí)施腹腔鏡的患者。

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)研究的不斷深入與臨床經(jīng)驗(yàn)的累積，其治療急性膽囊炎的手術(shù)指證也逐步放寬。在腹腔鏡實(shí)施過程中只要術(shù)前對患者膽囊周圍具體情況做到詳細(xì)了解，根據(jù)具體情況選擇切除方式，均可做到一次性解除病灶的目的［4］。本組研究也表明觀察組在手術(shù)指標(biāo)均顯著好于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，且術(shù)后未見并發(fā)癥的發(fā)生，這與朱偉毅研究結(jié)論一致，其認(rèn)為只要掌握好手術(shù)指證，熟練的技巧，腹腔鏡下實(shí)施急性膽囊炎的大部分切除是安全有效的。此外，筆者認(rèn)為在手術(shù)過程中應(yīng)注意:①結(jié)石性膽囊炎，及合并化膿或感染的患者，越早實(shí)施LC效果越好;②壞疽性膽囊炎應(yīng)采取順扎逆切，避免對膽管的損傷和術(shù)中大出血的發(fā)生;③鏡下分離Calot三角時(shí)應(yīng)避免盲目使用電凝止血，以避免對肝、膽總管的損傷;④膽囊壺腹部殘留黏膜關(guān)閉時(shí)可采取內(nèi)翻縫合的方法，并生物蛋白膠噴周圍組織，以預(yù)防膽漏的發(fā)生。

總之，嚴(yán)格把握手術(shù)指征的前提下，對急性膽囊炎患者實(shí)施腹腔鏡下膽囊大部分切除術(shù)是安全、有效的、微創(chuàng)的方法，值得推廣。

［1］ 何鐵軍，鄒曉平.腹腔鏡膽囊大部切除術(shù)治療急性化膿性膽囊炎［J］.中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2010，14(1):15.

［2］ 于泉波，李 明，吳愛寧，等.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)治療27例急性壞疽性膽囊炎總結(jié)［J］.西南國防醫(yī)藥，2011，21(6):601.

［3］ 朱偉毅.腹腔鏡下膽囊大部分切除術(shù)的可行性研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(28):3135.

［4］ 張 建，張新民.腹腔鏡膽囊大部切除治療急性壞疽性膽囊炎的臨床分析［J］.中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版):2012，6(1):87.

［5］ 陸華勇.急性膽囊炎腹腔鏡下膽囊大部切除術(shù)臨床分析［J］. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21(31):3474.