劉亞偉，徐邦夫，胡建功，王春光，張 毅，符麗麗 (安徽省界首市人民醫(yī)院急診科，安徽 界首 236500)

百草枯(Paraquat，PQ)又名克無蹤，是目前農(nóng)業(yè)生產(chǎn)使用最廣泛的快速滅生除草劑，近年來中毒患者逐年增多，由于尚無特效解毒藥，百草枯中毒無特效解毒藥物［1-2］，死亡率居高不下。據(jù)國內(nèi)報道百草枯中毒病死率達高85%～95%，幸存者也常遺留嚴重的肺纖維化，預后不佳已成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題［3］。如何提高百草枯中毒搶救成功率是臨床一直研究的課題，內(nèi)科綜合治療方法未能降低死亡率，血液凈化技術(shù)治療百草枯中毒引起了人們的關(guān)注，血液灌流(Hemoperfusion，HP)技術(shù)已成功救治大量百草枯中毒患者。筆者從2011年3月～2013年6月共治療急性百草枯中毒45例，其中25例進行了血液灌流治療，取得較好療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:界首市人民醫(yī)院急診科2011年3月～2013年6月共收治急性百草枯中毒45例，患者口服毒物濃度為20%百草枯溶液，均為自殺服毒，患者服毒后24 h內(nèi)均出現(xiàn)惡心、嘔吐，口腔及咽部黏膜潰爛，食道黏膜潰爛，進食困難。其中25例接受血液灌流治療(治療組)，20例為非血液灌流的常規(guī)治療(對照組)。治療組男10例，女15例，年齡21～62歲。服毒至就診時間1～2.5 h，服毒量20～50 ml 11例，＞50 ml 14例，24～72 h出現(xiàn)器官功能損害18例，其中多器官功能損害13例。對照組20例，男7例，女13例，年齡18～65歲。服毒至就診時間0.8～2.2 h，服毒量20～50 ml 8例，＞50 ml 12例，24～72 h均出現(xiàn)器官功能損害，其中多器官功能損害17例。治療組入院時尿液中百草枯濃度(19.3±10.3)g/ml，對照組入院時尿液中百草濃度(20.5±8.3)g/ml，兩組性別、年齡、就診時間及入院檢測尿液中百草濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷方法:確診百草枯中毒包括:①可靠的百草枯服毒病史，均查驗服毒物證為20%百草枯溶液，抽出胃內(nèi)毒物為草綠色;②服毒后出現(xiàn)惡心、嘔吐，口腔及咽部黏膜疼痛、潰爛;③逐漸出現(xiàn)臟器功能損害;④尿液檢測出百草枯。

1.3 治療方法:45例患者均接受常規(guī)綜合治療:①洗胃、加活性炭或白陶土吸附，留置胃管，引流毒物并48 h內(nèi)反復洗胃;②導瀉，20%甘露醇250 ml加入活性炭30～50 g或白陶土，每6小時反復導瀉;③利尿及液體療法，增大補液量，以增加尿量排毒;④糾正水電解質(zhì)酸堿平衡;⑤預防口腔及食道黏膜感染;⑥抗氧自由基及肺纖維化:血必凈、維生素C、還原性谷胱甘肽、激素沖擊療法。治療組均于服毒后4 h內(nèi)進行首次血液灌流治療，以后每天進行1～2次，72 h內(nèi)行3～6次的血液灌流治療。血液灌流治療:采用重慶山外山科技有限公司生產(chǎn)的SWS-3000A血液凈化系統(tǒng)，應用珠海健帆一次性血液灌流器HA230，采用肘前靜脈-股靜脈建立血管通路，以肝素作抗凝劑，血流速度為200 ml/min。血液灌流2～3 h，1～2 次/d，連續(xù)3 d。

1.4 尿液百草枯檢測方法:入院后立即檢測百草枯尿液質(zhì)量濃度，以后分別于入院12 h、24 h、48 h及72 h檢測一次，百草枯尿檢試劑盒由中國農(nóng)藥工業(yè)協(xié)會百草枯社會責任工作組提供。

1.5 觀察指標:兩組患者12 h、24 h、48 h及72 h尿液百草枯質(zhì)量濃度檢測，判斷HP對百草枯清除效果;兩組肺纖維化、死亡病例存活時間及病死率。

1.6 統(tǒng)計學方法:采用SPSS軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間計量資料比較采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 HP對患者不同時間尿液百草枯濃度的影響:隨著治療時間的延長，兩組患者尿液中百草枯濃度均呈進行性下降趨勢，灌流組下降趨勢更為明顯，灌流組在入院后12 h、24 h、48 h、72 h尿液百草枯濃度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間尿液百草枯濃度檢測比較(±s，g/ml)

表1 兩組患者不同時間尿液百草枯濃度檢測比較(±s，g/ml)

注:與對照組比較，①P＜0.05

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2.2 HP對生存時間、肺纖維化及死亡率的影響:HP組死亡病例平均生存時間顯著高于對照組(P＜0 01)，肺纖維化及總體死亡率與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療組與對照組療效比較(±s)

表2 治療組與對照組療效比較(±s)

組別 例數(shù) 死亡病例 存活時間(d)肺纖維化［例(%)］病死例數(shù)(例)治療組 25 13 15.4±3.2 11(44.0)1對照組 20 15 5.8±1.5 14(70.0)P值 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

3.1 百草枯中毒的臨床特點:百草枯毒性強，口服致死劑量小，口服胃腸吸收率5% ～15%，2 h達血漿峰濃度，并迅速分布到全身各器官組織。全身中毒后可引起多器官功能損害，可引起肺充血、出血、水腫、透明膜形成和變性、增生、纖維化等改變，肺泡細胞對百草枯具有主動攝取和蓄積特性，故肺含量較高，損害重，早期易發(fā)生呼吸衰竭，后期形成肺纖維，此外尚可累及肝、腎、心臟等器官。百草枯的毒性作用和發(fā)病機制尚未完全闡明，大多認為它是一種電子受體，可被肺泡細胞主動轉(zhuǎn)運并攝取到細胞內(nèi)，作用于細胞的氧化還原反應，在細胞內(nèi)活化為氧自由基是其毒性作用的基礎(chǔ)，所形成的過量超氧化陰離子自由基及過氧化物等可引起肺、肝及其他許多器官的損害，生成大量的活性氧自由基造成組織細胞的氧化性損害，有報道［4］服毒量超過5 ml的患者均有肺損傷和不同程度的肺纖維化。盡早清除并阻止毒物吸收，徹底清除已吸收毒物及氧自由基，防治肺纖維化，對控制病情發(fā)展有著非常重要的作用。百草枯在體內(nèi)以陽離子形式存在，以原型經(jīng)腎臟排出，所以以患者尿液作為檢測試劑非常合適，能較為準確的反應患者體內(nèi)百草枯的變化情況［5］。因此，對中毒至就診時間較短的患者，筆者早期給予徹底洗胃、胃管內(nèi)注入活性炭或白淘土洗胃導瀉等治療以減少毒物的吸收。應用大劑量維生素C、血必凈及還原型谷胱甘肽抗自由基藥物，可以減輕組織細胞的損害。由于百草枯對組織器官的損害為氧化性損害，因此，除非PaO2＜40 mm Hg，否則不給予吸氧。對于嚴重呼吸衰竭患者，筆者早期給予呼吸機輔助呼吸，大劑量激素治療，以減輕肺損傷和纖維化的形成，但很大部分患者后期并發(fā)嚴重的肺纖維化而死于呼吸衰竭。

3.2 HP對百草枯的清除作用:HP是將患者血液從體內(nèi)引流到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中固態(tài)吸附劑吸附清除毒物、藥物、代謝產(chǎn)物，達到清除這些物質(zhì)的一種血液凈化治療方法或手段。早在1964年Yatzidis用未經(jīng)包裹的活性炭直接接觸血液做血液灌流證實了有效性。血液灌流技術(shù)治療急性中毒仍是目前研究的熱點，血液透析主要清除水溶性的小分子毒物，血液灌流主要清除脂溶性中大分子毒物或與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物，而常見的大多數(shù)毒物、藥物屬于中大分子或與蛋白質(zhì)結(jié)合的脂溶性毒素，HP對這些毒物、藥物的清除率比血液透析高，百草枯是中大分子的毒物，HP有較強的吸附作用，因而成為急性中毒應用的首選。筆者檢索文獻報道的58例百草枯中毒者在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上應用血液灌流技術(shù)，死亡率60%，而未進行HP組死亡率84%，有顯著差異，血液灌流在一定程度上降低了死亡率。

3.3 HP對白草枯中毒的效果:本組HP采用的吸附劑是合成樹脂，患者人院后于4h內(nèi)行HP，灌流組與常規(guī)治療組在各治療時間段尿液百草枯濃度檢測有顯著差異，灌流組由入院時尿液百草枯平均濃度(19.3±10.3)g/ml，72 h時降為(7.5±4.1)g/ml，而非灌流組由入院時尿液百草枯平均濃度(20.5 ±8.3)g/ml，72 h 時降為(14.3 ±7.5)g/ml，灌流組尿液百草枯平均濃度的顯著差異說明HP對清除血液中的百草枯是肯定的。在早期的研究中，筆者確定的灌流時間3h。但是筆者發(fā)現(xiàn)，隨著灌流時間的延長，灌流吸附效果增加不明顯，在以后的治療中，筆者將灌流時間縮短為2 h，原因為隨著時間的延長，百草枯迅速分布至全身各組織器官，血漿百草枯濃度下降，灌流器吸附效果下降，間隔一定時間后，全身各組織器官百草枯重分布于血漿，再行再次灌流以充分發(fā)揮灌流器的作用，因此采用短時反復多次的灌流方案以達到最佳灌流效果［6］，本組HP顯著降低肺纖維化的發(fā)生率及死亡率，中毒后4 h內(nèi)灌流效果較好，對生命體征不穩(wěn)定的重癥患者，如伴有低血壓者，應在積極應用升壓藥同時盡早灌流。本組經(jīng)HP救治的百草枯中毒死亡率 44.0%，與李宜岑［7］報道的46.43%近似。

本文研究結(jié)果表明，灌流組尿中百草枯濃度下降趨勢明顯低于非灌流組，能夠降低死亡率，早期血液灌流治療能更快清除尚未侵入器官的百草枯毒物，為救治成功創(chuàng)造有利條件。筆者的應用體會是，血液灌流應作為百草枯中毒的常規(guī)治療措施。

［1］ 盧筱洪，譚 瑋，呂錫峰.160例急性中毒患者流行病學調(diào)查［J］. 數(shù)理醫(yī)藥學雜志，2010，23(6):677.

［2］ 張擁軍.百草枯中毒抗氧化應激治療進展［J］.中國急救醫(yī)學，2012，32(11):1054.

［3］ 趙燕燕，劉會芳，許鳴華，等.百草枯中毒的急救與影響預后的因素分析［J］.中國急救醫(yī)學，2007，27(8):733.

［4］ 相 潔，李慧儒.白草枯中毒引起呼吸衰竭的臨床觀察［J］. 吉林醫(yī)學，2011，32(17):3465.

［5］ 靳春清，左瑞菊.血、尿百草枯濃度對其急性中毒患者預后的影響［J］.臨床腎臟病雜志，2008，8(8):361.

［6］ 林 濤，汪紅霞.重復血液灌流對急性百草枯中毒的療效觀察［J］. 中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，25(10):27.

［7］ 李宜岑.血液灌流在百草枯中毒急救中的應用及護理［J］. 吉林醫(yī)學，2013，34(16):3248.