龔圣兵，劉 揚，王海瑛，譚 亮，郭 悅[江蘇省揚州市第三人民醫(yī)院（蘇北人民醫(yī)院新區(qū)分院），江蘇 揚州 225125]

肺結(jié)核（Pulmonary tuberculosis，PTB）是一種由結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。自20世紀80年代以來，肺結(jié)核的發(fā)病率呈回升趨勢，我國結(jié)核病發(fā)病人數(shù)居世界第二位，是全球結(jié)核病高負擔國家之一[1]。菌陰肺結(jié)核則指痰涂片抗酸桿菌及痰培養(yǎng)分支桿菌檢查均表現(xiàn)為陰性的活動性肺結(jié)核類型，占全部肺結(jié)核的40%～60%左右，是控制結(jié)核病工作中不可忽視的群體，且有研究結(jié)果證明菌陰肺結(jié)核具有傳染性，與其接觸者被感染的幾率在7.3%～21.0%[2]。這一部分結(jié)核病患者在不能及時確診和治療的情況下很有可能繼續(xù)惡化發(fā)展為涂陽肺結(jié)核，所以從預防和治療角度都應積極治療[3]。故重視肺結(jié)核尤其是菌陰肺結(jié)核的診斷對臨床診療有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組27例菌陰肺結(jié)核患者中，男21例，女6例，年齡19～78歲，平均46.7歲。主要臨床表現(xiàn)：咳嗽21例，占78%；胸痛11例，占40%；低熱10例，占37%；咯血5例，占19%；盜汗3例，占11%；無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)2例，占7%。

1.2 方法：27例患者分別采用常規(guī)胸部CT平掃以及經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，5例行增強CT檢查。CT平掃（雙排CT做）掃描參數(shù)采用120 kV，160 mA，層厚10 mm，螺距1.5:1，19例結(jié)束后行層厚5 mm薄層重建；增強CT（8排CT做）掃描參數(shù)采用120 kV，230 mA，層厚7.5 mm，螺距1.5:1。經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)均為CT（8排CT做）引導下，采用一次性同軸導引針配合18G切割活檢槍（國產(chǎn)亞光牌）操作，一般每次取材2～3塊，最少1塊，最多4塊。使用機器為GE公司的HiSpeed Daul雙排螺旋CT機和HiSpeed 8排螺旋CT機。

1.3 診斷標準：2001年，菌陰肺結(jié)核診斷標準由中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定[4]：①臨床上典型肺結(jié)核的癥狀，如咳嗽、咯血、低熱、盜汗等和胸部X線表現(xiàn)，多表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、片絮狀陰影，多集中在1～2個肺野。②血清抗結(jié)核抗體、PD（5TU）試驗和痰PCR-Probe均為陽性。③已經(jīng)排除其他非結(jié)核性肺部疾病的影響且對其采用的診斷性治療有效。④抗酸分枝桿菌在檢測中被BALF檢測出現(xiàn)。⑤病理上證實肺外組織、支氣管或肺組織為結(jié)核病變。凡是具有上述①～④中任何三項或⑤中任何一項均可確診為菌陰肺結(jié)核。

2 結(jié)果

2.1 痰菌檢查結(jié)果：27例痰涂片找抗酸桿菌檢查為陰性，痰結(jié)核菌培養(yǎng)檢查為陰性。

圖1 治療前，右肺上葉后段側(cè)胸膜下團塊影，邊緣模糊

圖2 治療前，右肺下葉后基底段胸膜下結(jié)節(jié)影，右肺下葉其他肺段還有幾個散在更小結(jié)節(jié)

圖3 治療前，左肺上葉縱隔旁不規(guī)則軟組織腫塊影

圖4 行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)，病理診斷確診為肺結(jié)核

圖5 行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)，病理診斷確診為肺結(jié)核

圖6 行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)，病理診斷確診為肺結(jié)核

圖7 經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療2個月后復查病灶有吸收

圖8 經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療5個月后復查病灶有吸收

圖9 經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療6個月后復查病灶有吸收

2.2 胸部CT改變：CT影像表現(xiàn)為：3例為單發(fā)病變；24例為肺內(nèi)多發(fā)病變，表現(xiàn)為大小不等、分布不均的腫塊、結(jié)節(jié)、團片、斑點及索條影。顯示肺內(nèi)病灶鈣化有12例，縱隔淋巴結(jié)腫大有9例?；顧z的病灶位于上葉尖后段及下葉背段的有20例，余7例的位置分布有上葉的前段，中葉及下葉后基底段、外基底段等?；顧z的病灶影像特征有：①結(jié)節(jié)12例，其中伴有小空洞1例，空洞壁光整，未見液平。影像中的結(jié)節(jié)邊緣比較光整的7例，欠光整和/或有粗毛刺的5例。②腫塊7例，6例腫塊形態(tài)不規(guī)則，有分葉，2例伴有肺門影增大，表現(xiàn)為肺門旁腫塊影，臨近支氣管無明確狹窄及管壁增厚，2例伴有空洞者內(nèi)壁欠光整，未見液平，1例伴有局部肋骨骨質(zhì)破壞；1例腫塊形態(tài)規(guī)則伴厚壁空洞，內(nèi)壁光整，未見液平。③團片狀實變影5例，其表現(xiàn)為肺節(jié)段性分布大小不一的局限性實變影，邊緣部分模糊，靠近葉間裂處邊緣平直，密度可不均勻。④條片影3例，邊緣清楚，形態(tài)不一。5例增強CT檢查2例病灶強化較明顯，3例為輕度強化。

2.3 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)及病理檢查結(jié)果：27例均成功完成CT引導下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)，25例病理診斷為肺結(jié)核，2例為肺癌（1例男性76歲為鱗癌，1例男性46歲為腺癌）并發(fā)肺結(jié)核。

3 討論

不典型肺結(jié)核是指臨床表現(xiàn)、胸部影像學特征及病情發(fā)展經(jīng)過等不符合一般表現(xiàn)規(guī)律的肺結(jié)核，臨床實踐中，中老年肺結(jié)核發(fā)病率的上升，有糖尿病、免疫損害性疾病、腫瘤等基礎疾病的患者并發(fā)肺結(jié)核病例的增多，肺結(jié)核合并肺癌病例的增多等，如果同時痰菌檢查為陰性，就給臨床診斷帶來了困難，造成一定程度上不可避免的誤診、漏診。

本組27例病例中，7例病變的發(fā)生部位不是結(jié)核好發(fā)部位，17例患者年齡為45歲以上，23例的影像學表現(xiàn)不太典型，尤其腫塊形態(tài)不規(guī)則、空洞內(nèi)壁不光整、圖片狀實變影等；有6例患者在診斷性治療過程中發(fā)現(xiàn)病情進展，肺內(nèi)部分病變增大。這些情況都給影像學診斷帶來困難和迷惑，見圖1～3，但是經(jīng)CT引導下經(jīng)皮肺穿刺切割活檢術(shù)都及時明確了診斷，見圖4～6，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療后復查從圖7～9可以看出病灶有明顯吸收。

CT引導下肺穿刺切割活檢術(shù)是一項安全的微創(chuàng)診斷手段，國內(nèi)文獻報道經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)確正確率為9l%，國外文獻報道正確率為74%～94.5%[5]。本組病例表明，重視菌陰不典型肺結(jié)核CT影像分析，結(jié)合經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，明顯提高診斷的準確性，其觀測指標優(yōu)于單項觀測指標。

綜上所述，在菌陰不典型肺結(jié)核的診斷中，單憑CT檢查有一定的限度和難度，根據(jù)病情的發(fā)展情況以及影像學特征，主要是復查CT時病變進展增大，CT檢查肺內(nèi)病變表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、腫塊、實變影，不規(guī)則空洞影，同時伴有肺門影增大、縱隔淋巴結(jié)腫大、肋骨骨質(zhì)破壞等的病例，以及患者年齡偏大時，應及時進行CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，獲得可靠的病理診斷，對指導治療有著重要的價值。

[1] 鄭曉靜.初治涂陽肺結(jié)核患者治療期間外周血免疫學特征研究[D].北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所,2013.

[2] Singh M,Mynak ML,Kumar L,et al.Prevalence and risk factors for transmisson of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis[J].Arch Dis Child,2005,2(90):624.

[3] 張紫玉.菌陰肺結(jié)核234例臨床分析[J].吉林醫(yī)學,2010,4(31):1365.

[4] 孟家曉,李品林,王建華,等.經(jīng)皮肺穿刺活檢+組織培養(yǎng)在菌陰肺結(jié)核診斷中的價值[J].影像診斷與介入放射學,2013,22(3):177.

[5] 馬小梅.CT引導下經(jīng)皮肺穿刺在肺部病變中的應用[J].臨床內(nèi)科雜志,2009,26(12):830.