銀世杰，李永錄，蔡元春，武 偉，黃海清

(1廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，南寧530023;2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管病研究所)

心臟手術(shù)體外循環(huán)過(guò)程中，一方面由于血液與體外循環(huán)管道直接接觸及灌注泵的機(jī)械滾壓，使血細(xì)胞遭到嚴(yán)重破壞，直接或間接激活凝血和纖溶系統(tǒng);另一方面由于體外循環(huán)中血液稀釋、低溫、凝血因子消耗等，易使心臟手術(shù)后發(fā)生出、凝血功能紊亂［1］。其中，血液稀釋是降低凝血因子濃度的一個(gè)重要因素，增加術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)［2］。2011年7月～2013年7月，本研究觀察了40例廣西壯族與漢族患者行心內(nèi)直視手術(shù)體外循環(huán)下凝血指標(biāo)的變化，比較了兩個(gè)民族人群在體外循環(huán)下凝血指標(biāo)的差異，為減少心臟手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院40例擇期行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者，按數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，壯族組20例，男13例、女7例，年齡(31.3 ±18.1)歲，體質(zhì)量(47.7 ±18.3)kg，心胸比0.57±0.05。漢族組20例，男12例、女8例，年齡(37.8 ±21.3)歲，體質(zhì)量(47.9 ±16.6)kg，心胸比0.60±0.06。兩組術(shù)前ASA分級(jí)均為Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊呔鶡o(wú)肝、腎功能異常;無(wú)高血壓、糖尿病等代謝系統(tǒng)疾病;無(wú)腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病;無(wú)貧血、凝血功能障礙?；颊呔鶠榈谝淮问中g(shù)［3］。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、心胸比等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方法 麻醉前用藥為哌替定1～2 mg/kg、東莨菪堿0.006～0.010 mg/kg。均用咪達(dá)唑侖、異丙酚、維庫(kù)溴銨、芬太尼、七氟醚行靜吸復(fù)合麻醉，不合作患兒肌注氯胺酮5～8 mg/kg誘導(dǎo)后入室。氣管插管后用Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉機(jī)行控制呼吸，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、SpO2、有創(chuàng)動(dòng)脈壓、鼻咽溫度與直腸溫度［3］。壯族組行室間隔修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈置換術(shù)、二尖瓣主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)分別為7、5、4、4 例，漢族組分別為7、5、4、4 例。

1.2.2 體外循環(huán)方法 應(yīng)用意大利Dideco膜式氧合器、科威·一次性使用體外循環(huán)管道及德國(guó)StockertⅢ體外循環(huán)機(jī)。體外循環(huán)預(yù)充液量需通過(guò)術(shù)前紅細(xì)胞壓積計(jì)算，體外循環(huán)建立方法同文獻(xiàn)［3］。體外循環(huán)停止標(biāo)準(zhǔn)同文獻(xiàn)［4］。停跳患者心肌保護(hù)方法:轉(zhuǎn)流至鼻咽溫32℃時(shí)阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)主動(dòng)脈根部間斷灌注St.Thormas停搏液，灌注首量為20 mL/kg，灌注流量為150～200 mL/min。每隔30 min再次灌注動(dòng)脈氧合血高鉀停搏液，劑量為首量的一半。體外循環(huán)期間，鼻咽溫控制在30℃左右［5］。不停跳患者心肌保護(hù)方法:心內(nèi)手術(shù)期間鼻咽溫控制在31～33℃，不灌注心臟停搏液，順行或逆行持續(xù)灌注氧合血，在心臟緩慢空搏狀態(tài)下完成心內(nèi)手術(shù)操作［6］。

1.2.3 檢測(cè)方法 注射肝素前(T1)、注射魚(yú)精蛋白后10 min(T2)、關(guān)胸骨時(shí)(T3)、手術(shù)后4～5 h(T4)，分別采用BECKMAN COULTER LH 750型自動(dòng)血液學(xué)分析儀、阻抗法檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)(PLT);用BECKMAN COULTER ACL TOP型自動(dòng)血液凝固分析儀檢測(cè)血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB);用美國(guó)Fisher公司生產(chǎn)的D-二聚體(D-D)檢測(cè)試劑盒檢測(cè)D-D。并記錄24 h內(nèi)胸腔引流量、濃縮紅細(xì)胞用量、血漿用量、體外循環(huán)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等臨床指標(biāo)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用±s表示，比較用t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)比較(n=20，±s)

表1 兩組不同時(shí)間凝血功能指標(biāo)比較(n=20，±s)

注:兩組同時(shí)間各指標(biāo)比較，P 均 ＞0.05;組內(nèi)與 T1比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

組別 PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L) D-D(ng/mL) PLT(×109/L)壯族組T1 12.50 ±2.75 32.90 ± 3.60 13.50 ±1.31 3.50 ±0.74 214.2 ±107.9 230.5 ±74.7 T2 18.60 ±3.30＊＊ 42.00 ±10.40＊＊ 12.30 ±2.20＊＊ 2.42 ±0.82＊＊ 287.0 ±140.8＊＊ 131.1 ±38.0＊＊T3 17.00 ±3.21＊＊ 32.70 ± 5.87 10.60 ±1.81＊＊ 2.67 ±0.84＊＊ 267.6 ±131.6＊＊ 152.9 ±46.1＊＊T4 13.80 ±1.96* 28.30 ± 4.53 11.10 ±1.74＊＊ 3.18 ±0.90＊＊ 300.3 ±151.9＊＊ 170.9 ±52.3＊＊漢族組T1 12.10 ±2.95 32.00 ± 2.90 13.60 ±1.31 3.67 ±1.00 239.7 ±114.7 217.6 ±67.8 T2 17.30 ±1.96＊＊ 39.70 ±11.4＊＊ 11.60 ±3.14＊＊ 2.52 ±0.87＊＊ 328.4 ±148.7＊＊ 116.8 ±34.9＊＊T3 15.90 ±2.14＊＊ 32.50 ± 5.72 10.40 ±1.54＊＊ 2.71 ±0.82＊＊ 291.2 ±140.7＊＊ 130.3 ±45.1＊＊T4 13.00 ±1.41* 32.50 ±12.80 11.80 ±3.02＊＊ 3.26 ±0.89＊＊ 340.3 ±164.7＊＊ 158.5 ±44.8＊＊

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(n=20，±s)

表2 兩組臨床指標(biāo)比較(n=20，±s)

組別 體外循環(huán)時(shí)間(min) 手術(shù)時(shí)間(min) 24 h胸腔引流量(mL) 濃縮紅細(xì)胞用量(U) 血漿用量(mL)壯族組 78.5 ±25.6 206.5 ±36.2 253.7 ±120.3 8.7 ±2.0 875.0 ±293.1漢族組 72.8 ±25.1 207.6 ±28.7 250.0 ±148.7 7.4 ±1.6 682.5 ±214.1 P 0.482 0.916 0.543 0.031 0.023

3 討論

廣西是我國(guó)多民族聚居最突出的地區(qū)，由于地域、氣候、人文及風(fēng)俗習(xí)慣不同，造就了一個(gè)獨(dú)特的少數(shù)民族——壯族。研究不同民族體外循環(huán)凝血功能的差異，不僅有助于探索各民族間的相互關(guān)系，而且對(duì)探索某些體外循環(huán)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

心臟手術(shù)后異常出血是患者病死率增加的主要原因之一［7］。體外循環(huán)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，它不僅引起PLT數(shù)量和質(zhì)量改變，也可引起凝血功能紊亂以及纖溶系統(tǒng)激活［8］。心臟手術(shù)體外循環(huán)影響PLT，PLT耗竭被認(rèn)為是術(shù)后早期失血和凝血功能異常的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素［9］。本研究中，與 T1時(shí)點(diǎn)比較，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)PLT計(jì)數(shù)顯著減少。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，T3、T4時(shí)點(diǎn)PLT計(jì)數(shù)逐漸增加，本研究結(jié)果與趙巖巖等［10］研究結(jié)果一致。體外循環(huán)過(guò)程中，隨著體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，PLT不斷減少，其可能原因是PLT在體外循環(huán)管道表面發(fā)生可逆性的聚集，在體外循環(huán)初期表現(xiàn)為PLT明顯減少，在體外循環(huán)后期逐漸回升。

PT、APTT、TT、FIB、D-D 是臨床上常用的監(jiān)測(cè)出、凝血功能的指標(biāo)。APTT反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)是否異常，其可準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)魚(yú)精蛋白拮抗肝素殘留及肝素反跳［11］。PT是反映外源性凝血系統(tǒng)是否異常的指標(biāo)。TT主要反映凝血過(guò)程中，F(xiàn)IB轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的過(guò)程，F(xiàn)IB是反映纖溶系統(tǒng)變化的主要檢測(cè)指標(biāo)［12］。FIB減少、肝素用量不足及體內(nèi)殘余肝素是體外循環(huán)后發(fā)生出、凝血功能紊亂的重要因素。D-D是反映纖溶活性的重要指標(biāo)。本研究中，壯族組、漢族組 PT、APTT在 T2時(shí)點(diǎn)比 T1時(shí)點(diǎn)明顯延長(zhǎng)，PT在T3時(shí)點(diǎn)比T1時(shí)點(diǎn)明顯延長(zhǎng)，TT在T3時(shí)點(diǎn)比T1時(shí)點(diǎn)明顯縮短。與T1時(shí)比較，T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)的D-D含量明顯增加。FIB含量在T2、T3兩個(gè)時(shí)點(diǎn)均明顯低于T1，其含量隨時(shí)間延長(zhǎng)不斷增加，但T4時(shí)點(diǎn)仍低于T1。提示在體外循環(huán)過(guò)程中，不僅內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)功能異常，還可觸發(fā)纖溶系統(tǒng)變化。本研究中，24 h濃縮紅細(xì)胞用量、血漿用量壯族組比漢族組明顯減少。其可能的原因?yàn)?①壯族組機(jī)器血回輸量多于漢族組;②壯族組淺低溫心臟不停跳手術(shù)多于漢族組［3］;③人為因素，可能由于每位臨床醫(yī)生對(duì)患者病情的評(píng)估及使用異體血的指征各異，導(dǎo)致術(shù)后用血量差異。本研究中，兩組間各時(shí)點(diǎn)PLT、PT、APTT、TT、D-D差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示廣西壯族與漢族患者在體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)過(guò)程中凝血功能無(wú)差異。也可能由于樣本量小、凝血指標(biāo)有限而未發(fā)現(xiàn)差異，有待進(jìn)一步探討。

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