張 豐，張家留，潘 昕，于如同

(1江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京210028;2徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

重型顱腦損傷是臨床最常見的高致死率及高致殘率的外科疾?。?］。目前，國內(nèi)外尚缺乏統(tǒng)一的早期評估重型顱腦損傷患者預(yù)后的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5，6］。文獻(xiàn)報道，外傷患者的血糖波動與預(yù)后有明顯相關(guān)性［7，8］。2012年3月～2013年3月，我們觀察了血糖波動度對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重型顱腦損傷患者95例，均經(jīng)頭顱CT檢查確診。男56例(58.9%)、女39 例(41.1%)，年齡 17～55 歲、平均37歲。有糖尿病病史4例。損傷嚴(yán)重程度評分(ISS)20～36分、平均30分，簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(AIS)評分3～5分，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)3～14分、平均8分，機械通氣時間0～10 d、平均8 d，入住ICU時間 7～19 d、平均13 d，住院時間9～21 d、平均18 d，傷后隨訪時間6～8個月、平均6個月。排除既往有腦中風(fēng)病史或其他基礎(chǔ)疾病存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者。

1.2 方法 患者均在入住ICU 24～72 h予以鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，按照25～30 kJ/(kg·d)供給。初始鼻飼速度為20 mL/h，每隔4 h檢查一次胃內(nèi)殘留物情況，如殘留物≤200 mL，鼻飼速度調(diào)整到50 mL/h，同時床頭抬高≥30°。通過靜脈泵入胰島素，將患者血糖控制在80～110 mg/dL。均檢測末梢血糖，每4 h一次;血糖明顯異常者每小時檢測一次。計算血糖的標(biāo)準(zhǔn)差和偏移百分比，其中偏移百分比是從6個不同血糖水平檢測結(jié)果計算所得(＜200、＜150、＜110、＞60、80～110、80～150 mg/dL)。

1.3 預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn) GCS預(yù)后評分(GOSE)作為患者預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)。通過評估患者整體預(yù)后狀況，將患者分為死亡、植物生存狀態(tài)、重度功能障礙狀態(tài)、中度功能障礙狀態(tài)、輕度功能障礙狀態(tài)、基本恢復(fù)、恢復(fù)良好。按照GOSE結(jié)果將患者預(yù)后分為4個水平，即死亡、植物生存狀態(tài)、功能障礙、基本恢復(fù)。每一個研究樣本均經(jīng)過嚴(yán)格的系統(tǒng)評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過順序邏輯回歸模式分析血糖變化與GOSE之間的關(guān)系。所有血糖波動檢測結(jié)果均用單變量模式和多變量模式獨立分析完成。其中在多變量模式分析中還包括6個潛在因素，即年齡、性別、GCS、急診科狀態(tài)、ISS、手術(shù)干預(yù)。每組數(shù)據(jù)均進(jìn)行OR(odds ratio優(yōu)勢比)檢驗。C-index表示實際的GOSE預(yù)測評分(0.5～1);應(yīng)用四分位距(IQR)表達(dá)患者入院時的基本特征。P≤0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 不同血糖水平偏移百分比及標(biāo)準(zhǔn)差的總體變化 4例患者血糖水平﹤200 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差2.3%，偏移百分比0～36%;7例患者血糖水平﹤150 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差13.0%，偏移百分比0～96%;20例患者血糖水平﹤110 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差58.0%，偏移百分比0～100%;1例患者血糖水平﹥60 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差0.6%，偏移百分比 0～8%;36例患者血糖水平80～110 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差60.0%，偏移百分比30%～100%;19例患者血糖水平80～150 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差18.0%，偏移百分比0～100%;平均血糖值125 mg/dL，偏移百分比80%～177%;血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差26%，偏移百分比10%～96%;8例患者平均血糖＜60 mg/dL，平均標(biāo)準(zhǔn)差40%，偏移百分比42%。

2.2 GOSE單變量順序邏輯回歸模式分析結(jié)果見表1。95例患者中，平均腸內(nèi)營養(yǎng)為1 500 kJ(IQR 500～1 800)、平均胰島素用量 18.5 U(IQR 6～80);末梢血糖平均值為125 mg/dL，血糖監(jiān)測的平均標(biāo)準(zhǔn)差25 mg/dL，偏移百分比在80%～110%者占60%，80%～150%者占21%。8例(8.4%)患者表現(xiàn)為單純低血糖，通過靜注高糖糾正。患者傷后6個月的功能恢復(fù)情況:出院前死亡13例(13.7%)，植物生存狀態(tài) 12 例(12.6%)，存在不同程度的功能障礙55例(57.9%)，恢復(fù)理想15例(15.8%)。

表1 GOSE單變量順序邏輯回歸模式分析結(jié)果

2.2 GOSE多變量順序邏輯回歸模式分析結(jié)果見表2。

3 討論

研究報道，血糖波動大與患者預(yù)后有明顯的相關(guān)性，但是如何界定血糖的合理范圍仍不明確［8，9］。雖然Kreutziger等［11］研究把這種血糖波動與患者預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)性視為偶然，認(rèn)為兩者之間缺乏統(tǒng)計學(xué)意義;但是我們在研究中應(yīng)用血糖波動的標(biāo)準(zhǔn)差和血糖檢測的偏移百分比證實，重型顱腦損傷患者血糖波動大不利于其的預(yù)后，血糖波動越大，遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)越差。

平均血糖的標(biāo)準(zhǔn)差是評定血糖波動的一種方法。Wahl等［12，13］研究證實，標(biāo)準(zhǔn)差值大與 ICU 總體死亡率有關(guān)。其實這種血糖平均標(biāo)準(zhǔn)差或血糖偏移百分比均能代表血糖波動的幅度。然而，Van den Berghe等［14］研究認(rèn)為，真實地反映血糖水平也應(yīng)考慮檢測血糖的時間窗，遺憾的是目前沒有文獻(xiàn)涉及到有關(guān)依賴時間點研究血糖波動度的報道。此前有文獻(xiàn)報道對2型糖尿病的研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)差，但沒涉及到偏移百分比［15］。本研究對患者均進(jìn)行了系統(tǒng)的血糖監(jiān)測，尤其是偏移百分比的應(yīng)用，客觀地反映了時間依賴因素。從標(biāo)準(zhǔn)差、偏移百分比與遠(yuǎn)期GOSE有明確關(guān)聯(lián)性的結(jié)論中發(fā)現(xiàn)，血糖變化的時間窗與變化的幅度均可作為重癥顱腦損傷患者評定預(yù)后的因素。

目前，許多文獻(xiàn)涉及到血糖變化與預(yù)后的關(guān)系，并且均經(jīng)過多中心隨機研究，但如何界定重癥患者理想血糖的范圍仍存在爭議［16，17］。本研究認(rèn)為，基于順序邏輯回歸模式分析，把血糖控制在理想范圍(80～110 mg/dL)能潛在改善患者的預(yù)后。有研究認(rèn)為嚴(yán)格的血糖控制對重型顱腦損傷患者存在一定的風(fēng)險性［18，19］。一些臨床回顧性研究證實，偶發(fā)血糖＜60 mg/dL與病死率沒有明顯的關(guān)聯(lián)性［20］。本研究多變量回歸模式分析結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者的頑固性低血糖狀況嚴(yán)重影響其遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究仍存在一定的不足，如研究樣本較少，研究對象的平均年齡偏低，有糖尿病史者僅為4.2%，缺乏患者受傷前全身功能狀況評估的資料，缺乏顱內(nèi)壓檢測的多變量回歸模式分析資料等。因此，關(guān)于血糖波動度對重型顱腦損傷患者預(yù)后的影響有待于進(jìn)一步探討。

［1］Egi M，Bellomo R，Stachowski E，et al.Variability of blood glucose concentration and short-term mortality in critically ill patients［J］.Anesthesiology，2006，105(2):244-252.

［2］Langlois JA，Rutland-Brown W，Thomas KE.The incidence of traumatic brain injury among children in the United States:differences by race［J］.J Head Trauma Rehabil，2005，20(3):229-238.

［3］Langlois JA，Rutland-Brown W，Wald MM.The epidemiology and impact of traumatic brain injury:a brief overview［J］.J Head Trauma Rehabil，2006，21(5):375-378.

［4］Salim A，Hadjizacharia P，Dubose J，et al.Persistent hyperglycemia in severe traumatic brain injury:an independent predictor of outcome［J］.Am Surg，2009，75(1):25-29.

［5］Helmy A，Vizcaychipi M，Gupta AK.Traumatic brain injury:intensive care management［J］.Br J Anaesth，2007，99(1):32-42.

［6］Hermanides J，Vriesendorp TM，Bosman RJ，et al.Glucose variability is associated with intensive care unit mortality［J］.Crit Care Med，2010，38(3):838-842.

［7］ Brain Trauma Foundation，American Association of Neurological Surgeons，Congress of Neurological Surgeons.Guidelines for the management of severe traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2007，24(Suppl 1):S1-S106.

［8］Bilotta F，Caramia R，Cernak I，et al.Intensive insulin therapy after severe traumatic brain injury:a randomized clinical trial［J］.Neurocrit Care，2008，9(2):159-166.

［9］Muggeo M，Zoppini G，Bonora E，et al.Fasting plasma glucose variability predicts 10-year survival of type 2 diabetic patients:the Verona Diabetes Study［J］.Diabetes Care，2000，23(1):45-50.

［10］Bartlett J，Kett-White R，Mendelow AD，et al.Recommendations from the Society of British Neurological Surgeons［J］.Br J Neurosurg，2008，12(4):349-352.

［11］Kreutziger J，Schlaepfer J，Wenzel V，et al.The role of admission blood glucose in outcome prediction of surviving patients with multiple injuries［J］.J Trauma，2009，67(4):704-708.

［12］Wahl WL，Taddonio M，Maggio PM，et al.Mean glucose valuespredict trauma patient mortality［J］.J Trauma，2008，65(1):42-47.

［13］Gale SC，Sicoutris C，Reilly PM，et al.Poor glycemic control is associated with increased mortality in critically ill trauma patients［J］.Am Surg，2007，73(5):454-460.

［14］van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in the critically ill patients［J］.N Engl J Med，2001，345(19):1359-1367.

［15］Van den Berghe G，Schoonheydt K，Becx P，et al.Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients［J］.Neurology，2005，64(8):1348-1353.

［16］Preiser JC，Devos P，Ruiz-Santana S，et al.A prospective randomised multi-centre controlled trial on tight glucose control by intensive insulin therapy in adult intensive care units:the Glucontrol study［J］.Intensive Care Med，2009，35(10):1738-1748.

［17］Thomas G，Balk EM，Jaber BL.Effect of intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation on acute kidney injury in severe sepsis［J］.Am J Kidney Dis，2008，52(1):13-17.

［18］NICE-SUGAR Study Investigators，F(xiàn)infer S，Chittock DR，et al.Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2009，360(13):1283-1297.

［19］Matsushima K，Peng M，Velasco C，et al.Glucose variability negatively impacts long-term functional outcome in patients with traumatic brain injury［J］.J Crit Care，2012，27(2):125-131.

［20］Griesdale DE，Tremblay MH，McEwen J，et al.Glucose control and mortality in patients with severe traumatic brain injury［J］.Neurocrit Care，2009，11(3):311-316.