胡春華

(煙臺(tái)市北海醫(yī)院，山東煙臺(tái)265701)

小兒與成人比較，無論是解剖、生理、藥理及臨床麻醉方面，均存在一定差異［1］。丙泊酚具有起效快、半衰期短、可控性好、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、清醒質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，但幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用，臨床上常配伍鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。瑞芬太尼是一種新型的μ受體激動(dòng)藥，具有快速、強(qiáng)效、超短效、長時(shí)間輸注無蓄積的優(yōu)點(diǎn)。有研究表明，瑞芬太尼用于2～12歲患兒同樣具有上述特點(diǎn)，而且小于2歲的患兒較其他年齡段的患兒清除率更大［2］，特別適用于嬰兒麻醉。本研究觀察不同劑量瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對(duì)小兒氣管插管全麻手術(shù)的麻醉效果，探討瑞芬太尼的最佳劑量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2012年12月在本院擇期擬行氣管內(nèi)插管全麻的患兒150例，ASA均Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生上呼吸道感染、氣道高反應(yīng)性疾病、張口度過小、心肺疾病、超過理想體質(zhì)量50%者。將患兒隨機(jī)分成A、B、C組各50例。A組男36例、女14 例，年齡3～7(4.83 ±1.11)歲，體質(zhì)量10～30(19.47 ±3.28)kg;手術(shù)種類:疝氣22 例，扁桃體切除15例，其他13例。B組男37例、女13例，年齡3～8(4.76 ±1.01)歲，體質(zhì)量10～30(19.34 ±3.26)kg;手術(shù)種類:疝氣24例，扁桃體切除15例，其他11例。C組50例，男38 例、女12 例，年齡2～7(4.53 ±1.41)歲，體質(zhì)量10～35(19.54±3.42)kg;手術(shù)種類:疝氣25例，扁桃體切除15例，其他10例。3組均無遺傳病史，無藥物過敏史，其性別、年齡、手術(shù)種類等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患兒術(shù)前禁食8 h，禁水4 h。進(jìn)入手術(shù)室前30 min均給予阿托品0.02 mg/kg，入室前兒科幫助開放上肢靜脈。入室后檢測(cè)SpO2，無創(chuàng)血壓、連續(xù)ECG及呼氣末CO2分壓(PETCO2)，吸純氧2 min后靜脈緩注瑞芬太尼2 μg/kg(靜注時(shí)間不少于1 min)、丙泊酚2 mg/kg、地塞米松2 mg及維庫溴銨0.1 mg/kg。A、B、C組分別靜脈泵注瑞芬太尼 0.1、0.2、0.3 μg/(kg·min)，丙泊酚 5 mg/(kg·h)維持麻醉。記錄3組麻醉誘導(dǎo)時(shí)(T0)、手術(shù)中(T1)、蘇醒時(shí)(T2)MAP、HR及瑞芬太尼、丙泊酚的用量，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及拔管時(shí)間，術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)等不良事件的發(fā)生情況。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用單因素方差分析;計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 3組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較 3組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＞0.05)，見表1。

2.2 3組藥物用量及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較 見表2。

2.3 并發(fā)癥比較 A組術(shù)后發(fā)生躁動(dòng)、嗆咳分別為16、21 例，總發(fā)生率74%;B 組分別為8、11 例，38%;C組分別為0、3例，6%。C組術(shù)后躁動(dòng)、嗆咳總發(fā)生率與A、B組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均＜0.05)。

表13 組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較 (±s)

表13 組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較 (±s)

注:3組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

組別 n MAP(mmHg)HR(次/min)T0 T1 T2T0 T1 T2 A 組 50 73.45 ±8.54 87.32 ±9.32 87.16 ±8.89 116.67 ±12.64 124.67 ±12.51 131.34 ±12.32 B 組 50 71.85 ±8.86 78.72 ±9.59 78.38 ±8.56 115.88 ±12.12 103.85 ±12.36 128.35 ±12.53 C 組 50 72.65 ±8.58 71.26 ±8.52 70.95 ±6.74 117.67 ±12.78 95.54 ±12.93 112.54 ±12.58

表2 3組瑞芬太尼、丙泊酚用量及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較(±s)

表2 3組瑞芬太尼、丙泊酚用量及自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間比較(±s)

注:與A組同指標(biāo)比較，*P＜0.05;與B組同指標(biāo)比較，#P＜0.05

組別 瑞芬太尼用量(μg) 丙泊酚用量(mg) 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間(min) 拔管時(shí)間(min)A 組 113.65 ±14.27 196.33 ±11.37 9.86 ±1.87 12.34 ±1.42 B 組 189.35 ±18.94 138.97 ±11.24 7.63 ±1.37 9.75 ±1.16 C 組 273.45 ±26.48*# 103.36 ± 9.56*# 6.12 ±1.14*# 6.67 ±0.86*#

3 討論

目前，丙泊酚在小兒麻醉中被廣泛接受。由于其具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、且清醒時(shí)不易產(chǎn)生譫妄，蘇醒質(zhì)量高和術(shù)后嘔吐發(fā)生率低等特點(diǎn)，很適合小兒手術(shù)麻醉的選擇。

小兒麻醉丙泊酚誘導(dǎo)劑量能使HR降低10%～20%，MAP下降10%～25%，在注射后5 min降至最低點(diǎn)。5歲以內(nèi)小兒，血壓下降比5～10歲者更顯著。與成人不同的是，現(xiàn)認(rèn)為小兒血流動(dòng)力學(xué)改變程度與誘導(dǎo)劑量無關(guān)，但與單位時(shí)間相關(guān)［3］。因此，臨床劑量的丙泊酚無直接抑制心肌作用。丙泊酚誘導(dǎo)后呼吸幅度明顯變淺，小兒誘導(dǎo)劑量可引起持續(xù)20 s以上的呼吸暫停，其發(fā)生率為20%，且與年齡和劑量相關(guān)。使用低劑量(1.5～2 mg/kg)可保持自主呼吸和正常極限內(nèi)的PETCO2。誘導(dǎo)期在面罩供氧自主呼吸情況下，脈搏SpO2可降至94%～96%。所以，使用丙泊酚麻醉的小兒一定要密切監(jiān)測(cè)其呼吸功能。年齡與丙泊酚的量—效關(guān)系密切，丙泊酚的成人劑量對(duì)兒童常顯不足。＜2歲、2～5歲和6～12歲的小兒睫毛反射消失所需的丙泊酚半數(shù)有效劑量(ED50)分別為 1.79、1.58 和 1.46 mg/kg。ED90分別為2.63、2.32 和2.14 mg/kg?？梢娔挲g愈小，按體質(zhì)量計(jì)算所需的丙泊酚劑量相對(duì)愈大。一般3歲以上誘導(dǎo)劑量為3 mg/kg，維持劑量為9～12 mg/(kg·h)。

瑞芬太尼是新型超短時(shí)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，消除半衰期約為9 min。它是純粹的阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)。瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯鍵，可被血液和組織中的非特異性酯酶迅速水解為無藥理活性的代謝產(chǎn)物，這種特殊的代謝方式是其作用時(shí)間短、恢復(fù)迅速、無蓄積的原因［4］。瑞芬太尼可用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，特別適合于門診短小手術(shù)的麻醉。瑞芬太尼也可出現(xiàn)其他阿片類藥物的不良作用，如呼吸抑制、惡心、嘔吐和肌肉僵硬等，但持續(xù)時(shí)間較短。值得注意的是，由于瑞芬太尼停藥后作用消失很快，術(shù)后疼痛發(fā)生早，劇烈的疼痛可引發(fā)心腦血管系統(tǒng)意外［5］。因此，臨床多采用術(shù)后持續(xù)給予亞麻醉劑量瑞芬太尼或術(shù)后即刻注射長效類阿片藥物的方法進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。瑞芬太尼作用時(shí)間很短，為了維持阿片類藥作用，應(yīng)在初始單次給藥前或即刻即開始輸注0.1～1.0 μg/(kg·min)，可有效抑制自主神經(jīng)、血流動(dòng)力學(xué)及軀體對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)。瑞芬太尼麻醉后蘇醒迅速，無不適，最具可預(yù)測(cè)性。

瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)用對(duì)患者進(jìn)行麻醉，可使單用丙泊酚的用藥量明顯減少［6］，其藥物作用優(yōu)勢(shì)可以互補(bǔ)，達(dá)到起效迅速、蘇醒快、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果好的目的，但兩藥聯(lián)用對(duì)患者行麻醉時(shí)仍存在一些不足，兩藥合用具有協(xié)同的降壓作用、使患者的心率減慢、對(duì)呼吸產(chǎn)生抑制。本研究結(jié)果顯示，3組各時(shí)點(diǎn)MAP、HR比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明不同劑量瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚對(duì)患兒的生命體征影響不大。而手術(shù)結(jié)束時(shí)C組丙泊酚用量及呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后嗆咳的發(fā)生率明顯少于A組和B組。說明瑞芬太尼 0.3 μg/(kg·min)復(fù)合丙泊酚 5 mg/(kg·h)用于小兒全麻手術(shù)的麻醉較為適合，能夠顯著減少麻醉并發(fā)癥，麻醉效果滿意。

［1］王建荔，賴恩華，阮林.不同劑量瑞芬太尼復(fù)合麻醉誘導(dǎo)插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)［J］.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2O09，2(1):34-35.

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