潘文潔，劉 蕊，李 蓉

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津300120;2天津市人民醫(yī)院)

近年來，尿白蛋白排泄率作為心血管疾病獨立的預(yù)測因子已逐漸得到認(rèn)同。微量白蛋白尿不僅是反映腎臟血管病變的早期指標(biāo)，也是全身血管內(nèi)皮細(xì)胞受損的重要標(biāo)志。目前，國內(nèi)學(xué)者對尿白蛋白/肌酐(ACR)用于預(yù)測冠脈病變風(fēng)險臨界值的研究尚少。本文通過比較182例患者的ACR及冠脈造影Gensini積分，探討ACR與冠脈病變程度的相關(guān)性，以及采用不同臨界值時，ACR預(yù)測冠脈病變的價值比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年12月～2013年3月因胸痛而在天津市人民醫(yī)院心內(nèi)科住院患者182例，其中男138 例、女44 例，年齡(59.92 ±9.48)歲。患者均經(jīng)冠脈造影，根據(jù)血管病變支數(shù)分為造影正常組21例、單支病變組24例、雙支病變組47例、多支病變組(≥3支)90例。根據(jù)冠脈造影結(jié)果確定為冠心病161例，根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2010版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2010年中國高血壓防治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將161例冠心病患者隨機分為單純冠心病組38例，合并高血壓組77例，合并2型糖尿病組19例，合并高血壓及2型糖尿病組27例。均排除急慢性腎炎、腎功能不全、泌尿系感染、明確的急性炎癥、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。同時選取本院50例健康體檢者為正常對照組，男35例、女15 例，年齡(57.55 ±5.81)歲，均排除冠心病、高血壓、2型糖尿病。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 患者于入院后第2天留取晨尿10 mL，對照組留取當(dāng)日晨尿10 mL，1 500 r/min離心10 min，使用ARCHITECT C16000全自動生化分析儀、酶法檢測尿肌酐，試劑由威特曼生物公司提供。使用SIEMENS BNII ProSpecs特種蛋白儀、散射比濁法檢測尿白蛋白，試劑由SIEMENS公司提供。結(jié)果以ACR表示，ACR=尿白蛋白/尿肌酐/113×1 000 000。

1.2.2 冠脈造影及Gensini積分計算方法 采用Juddkins法，多體位投照完成冠脈造影，至少兩個正交投照體位發(fā)現(xiàn)冠脈病變，由兩位心臟介入醫(yī)師進行結(jié)果判讀。根據(jù)美國心臟病協(xié)會規(guī)定的冠脈血管圖像記分分段評價標(biāo)準(zhǔn)，用Gensini法［1］評定受檢者每支冠脈血管的狹窄程度。各支血管積分之和即為該患者冠脈Gensini積分。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，各組間比較用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，各組間比較用秩和檢驗;計數(shù)資料比較用χ2檢驗;Gensini積分與ACR進行Spearman相關(guān)分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組Gensini積分與ACR結(jié)果比較 見表1。

表1 各組Gensini積分與ACR結(jié)果比較

2.2 Gensini積分與ACR的相關(guān)性分析 造影正常組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組Gensini積分與 ACR 均呈正相關(guān)(r分別為 0.544、0.473、0.612、0.623，P 均 ＜ 0.01)，患者 Gensini積分與ACR 存在正相關(guān)(r=0.663，P ＜0.01)。

2.3 不同臨界點ACR預(yù)測冠脈病變的比較 以冠脈造影結(jié)果為判斷患者冠脈損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，A組以中國2型糖尿病防治指南(2010版)中提出的ACR正常值為臨界點(男性≥22 mg/g、女性≥31 mg/g)，造影正常組、單支病變組、雙支病變組、多支病變組陽性例數(shù)分別為 0、0、13、45例;靈敏度、特異度、Youden’s指數(shù)分別為35.8%、100%、0.36。以正常對照組ACR的95%位數(shù)(9.36 mg/g)為臨界點，各組陽性例數(shù)分別為2、8、33、76例，靈敏度、特異度、Youden’s指數(shù)分別為 72.7%、90.5%、0.63。

2.4 高血壓、2型糖尿病對ACR的影響 正常對照組、單純冠心病組、合并高血壓組、合并2型糖尿病組、合并高血壓及2型糖尿病組的ACR分別為4.22(3.62～ 6.06)、9.91(5.17～ 14.34)、16.26(8.54～ 27.46)、15.77(7.52～ 26.47)、20.96(11.79～29.64)mg/g，正常對照組、單純冠心病組、合并高血壓組、合并2型糖尿病組、合并高血壓及2型糖尿病組的ACR依次升高(P＜0.05或＜0.01)。

3 討論

正常腎小球基底膜具有孔徑屏障和電荷屏障，使血漿中帶負(fù)電荷的中等分子及大分子蛋白質(zhì)不易通過。當(dāng)腎小球基底膜濾過孔徑增大、電荷屏障作用降低時，尿中白蛋白排出量增多，出現(xiàn)微量白蛋白尿、大量白蛋白尿或蛋白尿［2］。微量白蛋白尿是指尿白蛋白排泄速率在20～200 μg/min或30～300 mg/24 h［3］。

近年研究認(rèn)為，動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥反應(yīng)性疾病，血管內(nèi)皮細(xì)胞活化及損傷、內(nèi)皮屏障功能障礙是動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生的重要因素［4］。內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可引起血管內(nèi)膜氨基葡聚糖、硫酸肝素含量減少，改變血管內(nèi)皮功能及細(xì)胞外基質(zhì)，導(dǎo)致血管壁通透性增加、脂質(zhì)進入血管壁，最終促進動脈粥樣硬化過程［5］。Schmieder等［6］研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了尿白蛋白基準(zhǔn)、血壓及其他可能的干擾因素后，尿白蛋白升高與心血管疾病導(dǎo)致的死亡及心血管疾病的結(jié)局(心血管事件、心肌梗死、中風(fēng)、心力衰竭)有關(guān)。Scott等［7］研究認(rèn)為，即使在正常范圍內(nèi)的尿白蛋白，也是一個預(yù)測心血管疾病和全因死亡率的獨立危險因素。

流行病學(xué)研究表明，微量白蛋白尿與冠脈病變相關(guān)，隨著冠脈病變程度增加而增加［8］。本研究顯示，在冠心病不同冠脈病變組中，冠脈病變支數(shù)越多，ACR越高;Gensini積分越高，ACR隨之升高。雖然造影正常組與單支病變組的ACR差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但造影正常組ACR仍高于正常對照組，這可能是造影正常組的冠脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠脈狹窄最嚴(yán)重處＜50%;但這并不說明患者的冠脈完全沒有出現(xiàn)狹窄，只是沒有達(dá)到病變的判斷標(biāo)準(zhǔn)，而這時ACR已經(jīng)出現(xiàn)升高。相關(guān)分析顯示，ACR與Gensini積分存在一定的正相關(guān)，說明冠脈病變程度及范圍與ACR水平密切相關(guān)。蘇華等［9］研究顯示，在原發(fā)性高血壓患者中，尿白蛋白陽性患者比陰性患者有更高的冠心病發(fā)病率和更嚴(yán)重的冠脈狹窄性病變。賀濤等［10］發(fā)現(xiàn)，微量白蛋白尿與冠脈狹窄指數(shù)呈顯著正相關(guān)，且隨冠脈狹窄程度增加而增加。Cottone等［11］研究表明，ACR與冠脈病變程度密切相關(guān)，與冠脈病變支數(shù)明顯相關(guān)，隨著病變支數(shù)增加而升高。在排除了冠心病混雜因素影響后，ACR仍與冠脈病變程度及范圍有明顯的相關(guān)性，提示ACR對冠脈病變程度及范圍具有獨立的預(yù)測價值。

目前，臨床上常用的ACR臨界點為男性≥22 mg/g、女性≥31 mg/g，這一范圍適用于評價糖尿病腎病，并不適用于預(yù)測冠心病患者冠脈病變的嚴(yán)重程度。本文研究顯示，如果以9.36 mg/g作為臨界點，則提高了ACR預(yù)測冠脈病變的陽性率及靈敏度，Youden’s指數(shù)為0.63。在降低了ACR的臨界點后，提高了其對心血管事件的發(fā)生及嚴(yán)重程度的預(yù)測作用，Lee等［12］研究顯示，與較低數(shù)值的微量白蛋白尿(＜15 mg/g)患者比較，較高數(shù)值的微量白蛋白尿(15～29.9 mg/g)患者的總動脈內(nèi)膜厚度、頸總動脈內(nèi)徑異常比率、頸總動脈斑塊發(fā)生率顯著升高;預(yù)測異常的動脈粥樣硬化，最好的ACR臨界點是15 mg/g。我國學(xué)者對ACR用于預(yù)測冠脈病變臨界點的研究尚少，還需大規(guī)模的臨床研究。

在原發(fā)性高血壓及2型糖尿病患者中，伴微量白蛋白尿的現(xiàn)象較為普遍，ACR是檢出原發(fā)性高血壓及2型糖尿病早期腎損害的敏感指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者ACR顯著高于正常對照組，而合并高血壓或2型糖尿病患者的ACR高于單純冠心病患者，同時合并高血壓與2型糖尿病患者的ACR更高。因此，使用ACR預(yù)測冠脈病變時，應(yīng)考慮到高血壓與2型糖尿病對ACR的影響，適當(dāng)調(diào)整ACR臨界點，以提高其敏感度、特異度。

綜上所述，ACR因標(biāo)本方便易得、測定簡便，且與冠脈病變程度有良好相關(guān)性，作為一種無創(chuàng)的檢查方法，對心血管疾病的早期預(yù)防、早期診斷、早期治療有重要的參考價值和臨床意義。

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