王學廷，馮 麗，潘為領，王 濤

冠狀動脈病變引起的心臟病是臨床常見的心血管疾病。由于生活方式、環(huán)境的改變、工作壓力的增大，冠狀動脈疾病的發(fā)病率也在逐年增高，并且有年輕化的趨勢。隨著后64排螺旋CT機的廣泛臨床應用，冠狀動脈CT血管成像（CCTA）技術已完全成熟，同時冠狀動脈病變的檢出率及診斷準確性明顯提高?，F(xiàn)對無冠心病史及無癥狀企業(yè)中高層管理人員冠狀動脈CTA檢查結果進行回顧性分析，旨在探討冠狀動脈CTA在常規(guī)查體中的必要性。

1 資料與方法

1．1 對象 2013年03月—05月筆者所在醫(yī)院對3個企業(yè)87名無冠心病史、無臨床癥狀的中高層管理人員冠狀動脈CTA檢查結果。其中男82人，女5人；年齡41～57歲，平均47．1歲。所有受檢者同時行心電圖、血脂、血糖和X線胸片等常規(guī)檢查，并在CTA檢查前測量脈搏、血壓、呼吸。對脈搏＞90次／min者，在排除禁忌證后給予口服美托洛爾，使其心率控制在80次／min以下。

1．2 檢查方法 采用飛利浦256層iCT機，檢查前對受檢者講明注意事項，行碘過敏試驗，反復訓練呼吸；使用美國E－Z－EM雙筒高壓注射系統(tǒng)，對比劑使用雙北碘海醇，濃度350 mg／100 ml，流速5．0～5．5 ml／s，總量 60～70 ml，之后以相同流速注射30 ml生理鹽水；使用智能跟蹤觸發(fā)技術（bolus tracking），感興趣區(qū)（ROI）設于氣管分叉下1 cm處降主動脈，閾值 150 HU，延遲 3．9 s；掃描范圍從氣管分叉下方1 cm至心臟膈面；前門控采用stepshot掃描方法（點射軸位掃描），選擇采集75%、40%R－R間期時相進行圖像重建；后門控采用螺旋掃描方式，可進行全時相數據圖像重建。

1．3 掃描參數 機架轉速 0．27 s／周，準直 128×0．625 mm，前門控管電壓 100～120 kV，管電流 270～340 mAs，后門控管電壓 120～140 kV，管電流 800～1200 mAs；兩種掃描方法重組層厚均為0．625 mm。

1．4 圖像后處理及冠狀動脈狹窄判斷標準 使用飛利浦 EBW （Extended Brilliance Work－space）工作站，將原始數據進行容積再現(xiàn)（VR）、多平面重組（MPR），曲面重組（CPR）和最大密度投影（MIP），對冠狀動脈主干及分支進行觀察，對冠狀動脈狹窄率的判斷采用國際上通用的方法，即：狹窄率＝狹窄近心端正常血管直徑－狹窄處直徑／狹窄近心端正常血管直徑×100%。血管狹窄程度分級：輕度狹窄為狹窄度＜50%，中度狹窄為50%～75%，重度狹窄為＞75%。全部圖像由3名多年從事心臟冠狀動脈成像的醫(yī)師采用雙盲法分別進行評價和分析。

2 結 果

所有受檢者均成功完成檢查，CTA圖像均能夠清晰顯示冠狀動脈的起源、走行、變異及斑塊，并能較能準確判斷冠狀動脈狹窄的程度。

2．1 血管變異情況 主要為心肌橋，17例，其中位于左前降支13例，對角支2例，右側冠狀動脈2例（圖1）。

2．2 冠狀動脈斑塊及血管狹窄程度（圖2～4）

圖1 左側冠狀動脈前降支中段心肌橋

圖2 左側冠狀動脈前降支近段混合性斑塊，血管中度狹窄

圖3 左側冠狀動脈前降支近段軟斑塊，血管輕度狹窄

圖4 左側冠狀動脈前降支近段硬化性斑塊，血管無狹窄

2．2．1 冠狀動脈斑塊 共檢出斑塊32例，其中硬斑塊8例，軟斑塊9例，混合性斑塊15例。

2．2．2 斑塊分布 左前降支24例，對角支2例，旋支3例，右側冠狀動脈3例。

2．2．3 血管狹窄程度 輕度狹窄28例，中度狹窄4例，重度狹窄0例。

3 討 論

冠狀動脈病變的主要危險因素有年齡、性別、高血壓、血脂異常、糖尿病等。Framingham風險評分標準等已被廣泛應用于對受試者進行危險度分層及建立治療指南［1，2］。這些工具固然有用，但作用卻是有限的，傳統(tǒng)的危險因子評估算法往往低估了主要心血管事件的發(fā)生率，特別對于女性與年輕人［3］。既往資料表明，常規(guī)冠狀動脈造影診斷無癥狀人群中冠心病的檢出率為3%～5%［4］。最新的國外文獻報道，MSCT在無癥狀人群檢查中動脈斑塊檢出率達22%［5］。本組87名主要陽性發(fā)現(xiàn)是心肌橋和冠狀動脈斑塊，心肌橋檢出率為19．54%，冠狀動脈斑塊檢出率為 36．78%，其中輕度狹窄為 87．5%，中度狹窄為12．5%，未發(fā)現(xiàn)重度狹窄者。

3．1 冠狀動脈心肌橋 屬先天性結構異常，臨床意義尚有爭議。傳統(tǒng)觀點認為大多數心肌橋不會引起嚴重的心肌缺血癥狀，這主要是由于心臟血供發(fā)生在心臟舒張期，而心肌橋只在收縮期壓迫冠狀動脈，因此對冠狀動脈總體血流量影響并不顯著，一般不至于出現(xiàn)心肌缺血癥狀，但近年來研究表明，它不僅可引起室性心律失常、房室傳導阻滯、暈厥，甚至可導致急性冠狀動脈綜合征、心臟性猝死［6］。心肌橋出生時即存在，通常在30歲以后才表現(xiàn)出癥狀，其原因目前尚不清楚，因此對心肌橋的檢出，尤其是深埋型心肌橋者應高度重視。心肌橋最常累及左冠前降支，尸檢檢出率為 5．4%～85．7%，大部分＞50%［7］，而冠脈造影檢出率較低，通常為 0．5%～10．0%［8］。本組中左冠前降支檢出率為 76．47%，與上述文獻報道基本相符。關于心肌橋常好發(fā)生于左前降支的原因，有學者認為系因前降支胚胎發(fā)育期位于心肌內［9］。

3．2 冠狀動脈斑塊 本組87人中共檢出冠狀動脈斑塊32例，以左冠前降支檢出率最高；斑塊性質以混合斑塊多見；單純硬斑塊、軟斑塊發(fā)生較少，這與以往文獻報道以軟斑塊常見不同［10］。其原因筆者認為可能與受檢者的平均年齡、生活習慣及環(huán)境有一定關系，但有待于大樣本證實。軟斑塊是不穩(wěn)定斑塊，容易脫落堵塞管腔，導致冠心病發(fā)生，而硬斑塊已鈣化，相對穩(wěn)定不容易脫落，因此發(fā)現(xiàn)軟斑塊及混合斑塊時應積極給予藥物干預，保護血管內膜、固定斑塊、避免斑塊脫落，同時結合血脂情況給予降脂藥，在穩(wěn)定斑塊的基礎上盡可能地縮小斑塊，這對預防突發(fā)性心血管事件是非常有意義的。冠狀動脈病變的主要危險因素有高齡、性別、高血壓、血脂異常、糖尿病等，至于這些因素對斑塊形成有多大影響，本文未作分析，但是有關文獻已說明男性、高血壓、血脂異常以及糖尿病均與斑塊的形成有密切關系［10］。

3．3 冠狀動脈檢查方法 包括血管造影（coronary angiography，CAG）、 心臟超聲 （cardiac ultrasound，US）、多層螺旋CT血管造影（MSCTA），血管內超聲（IVUS）被認為是發(fā)現(xiàn)和診斷冠狀動脈粥樣硬化斑塊病變的“金標準”，但是，血管內超聲檢查需要采用侵入性的檢查手段和設備，且費用較高，對于較大規(guī)模的人群查體不適用，目前常規(guī)的冠狀動脈造影可顯示冠狀動脈情況，但是該項檢查仍為有創(chuàng)性檢查，且不能很好地顯示冠狀動脈粥樣硬化斑塊性質，存在明顯低估斑塊潛在危險性的問題，同樣也不適合較大規(guī)模的人群查體。多個單中心研究證實，MSCTA是安全無創(chuàng)、有效、相對經濟可行的冠心病早期篩查和診斷方法，在斑塊的檢出、斑塊類型的評價及發(fā)育異常方面具有極大的臨床應用價值［11］，同時相關文獻也證實斑塊的CT值與血管內超聲檢查中不同回聲類型斑塊所表現(xiàn)出的回聲特點之間有很強的相關性，斑塊的CT值能夠反映斑塊的主要成分和類型，為評估斑塊的穩(wěn)定性提供非常有用的信息［12，13］。

總之，后64排螺旋CT對于冠狀動脈病變的檢查和評價有重要價值，更重要的是可以作為有效的冠狀動脈病變的群體篩查工具以及作為臨床選擇治療方案的重要參考，尤其對于一些沒有血壓、血脂、心電圖及其他實驗室檢查異常的高強度腦力工作者，可以作為常規(guī)查體項目之一及評價其冠狀動脈的重要檢查手段［14］。本研究的不足是沒有對冠狀動脈斑塊與血壓、血糖、血脂等相關因素進行關聯(lián)性分析及受檢例數少，這有待于更多群體篩查資料的積累和進一步探討。

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