王兆霞，方曙靜，羅 婷，黃陳程，彭 蕾，吳金鳳

(江蘇省人民醫(yī)院，南京 210029)

經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter，PICC)作為一條有效的靜脈治療途徑，可經(jīng)其長(zhǎng)期輸入高滲性及刺激性藥物，且保留時(shí)間長(zhǎng)，目前已廣泛應(yīng)用于臨床［1-2］。PICC置管是由外周靜脈穿刺插管，經(jīng)貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等肘部大血管進(jìn)入上腔靜脈，是一項(xiàng)經(jīng)皮膚的血管介入性操作，其置管后穿刺部位常存在出血現(xiàn)象，尤其在置管后24 h內(nèi)穿刺部位出血，將增加導(dǎo)管換藥更換貼膜的次數(shù)，并容易增加感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)也給患者帶來不良的心理刺激［3-4］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)PICC穿刺后穿刺點(diǎn)壓迫止血方法的報(bào)道較多，最常見的穿刺點(diǎn)壓迫材料有紗布、明膠海綿和藻酸鹽敷料［5-8］。本研究通過比較不同材料的運(yùn)用效果，以尋求最為有效、經(jīng)濟(jì)的PICC穿刺點(diǎn)壓迫止血方法。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 選取2011年1月—2013年6月入住我院老年神經(jīng)內(nèi)科的患者105例，男80例，女25例。納入標(biāo)準(zhǔn):①行PICC穿刺的患者;②凝血功能正常;③血常規(guī)正常;④穿刺處皮膚完整?；颊呔鶎?duì)此次研究知情同意。將105例患者隨機(jī)分為3組，其中，A組36例，男30例，女6例，平均年齡(82．4±8．7)歲;B組35例，男28例，女7例，平均年齡(82．1±11．7)歲;C組34例，男22例，女12例，平均年齡(81．2±10．7)歲。3組患者年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

1．2 方法

1．2．1 PICC穿刺及局部壓迫止血法 置管均由1名具有PICC置管資質(zhì)的?？谱o(hù)士操作，導(dǎo)管材料均采用規(guī)格為4F的三向瓣膜式PICC(美國(guó)巴德);穿刺方法為超聲引導(dǎo)下改良賽丁格穿刺技術(shù)(MST)［9］;操作方法參照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)則［10］。所有患者均一次穿刺成功。穿刺后，A組采用自制3．5 cm×2 cm紗布?jí)K按壓穿刺點(diǎn);B組采用自制3．5 cm×2 cm明膠海綿按壓穿刺點(diǎn);C組采用自制3．5 cm×2 cm藻酸鹽敷料按壓穿刺點(diǎn)，3組均予敷料外貼敷3M貼膜(10 cm×12 cm)。因根據(jù)玻璃管法測(cè)定正常人凝血時(shí)間為4～12 min［11］，故按壓穿刺點(diǎn)5 min后，再將寬度為5 cm的彈力繃帶于貼膜外環(huán)繞患者手臂兩圈扣成環(huán)狀，松緊程度以插入一指、肢體遠(yuǎn)端不出現(xiàn)腫脹為宜。3組不同材料局部穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間均為24 h。期間以軟枕(長(zhǎng) 30 cm、寬15 cm、高20 cm)抬高穿刺肢，囑患者穿刺肢制動(dòng)30 min，24 h內(nèi)限制上肢用力，避免穿刺肢肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，并囑患者注意調(diào)整睡眠姿勢(shì)，避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體。

1．2．2 穿刺點(diǎn)觀察及換藥 PICC置管成功并加壓包扎后，第1和第2小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血并作記錄。如見所用止血敷料上有新鮮血跡，2 h后每間隔2 h觀察1次。置管24 h后常規(guī)局部換藥(換藥者均為N2能級(jí)以上護(hù)士)，穿刺點(diǎn)僅使用透明敷料固定，觀察24 h后局部穿刺點(diǎn)出血持續(xù)時(shí)間。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．3．1 壓迫止血后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)滲血分級(jí) 0級(jí):24 h內(nèi)敷料有少量滲血，屬正?，F(xiàn)象;I級(jí):患者活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料;Ⅱ級(jí):患者平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血，滲濕敷料;Ⅲ級(jí):患者穿刺點(diǎn)滲血不止，沿管壁流出［12］。

1．3．2 置管后72 h內(nèi)PICC導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用 局部穿刺點(diǎn)壓迫止血期間，按照我院統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，比較3組患者置管72 h內(nèi)換藥次數(shù)及使用耗材費(fèi)用總額。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，3組間的滲血分級(jí)比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及t檢驗(yàn);3組換藥費(fèi)用比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2．1 3組患者PICC置管24 h內(nèi)局部滲血情況 見表1。

2．2 3組患者導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用比較 PICC置管72 h內(nèi)，A組平均換藥費(fèi)用為72．0元(54～81元)，B組平均換藥費(fèi)用為40．5元(27～54元)，C組平均換藥費(fèi)為45．0元(27～54元)。3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P ＜0．01)。

表1 3組患者PICC置管24 h內(nèi)局部滲血情況

3 討論

3．1 穿刺點(diǎn)出血的原因分析 采用超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)行PICC穿刺，可大大減少PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生，并確保置管的成功［13］。但由于擴(kuò)張器撕裂性置管鞘的應(yīng)用，需要導(dǎo)絲置入后行擴(kuò)皮，對(duì)皮膚有一定的創(chuàng)傷，在置管后經(jīng)常出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血量多，傷口不易愈合。老年患者由于各種原因置管術(shù)后局部更易出血。同時(shí)由于PICC是經(jīng)外周淺靜脈進(jìn)行穿刺，置管后血液可沿著導(dǎo)管直接從穿刺點(diǎn)滲出，部分患者出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上的滲血。而鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管，因直接插入深靜脈，置管后有皮下組織保護(hù)，可起到壓迫止血作用，很少出現(xiàn)穿刺點(diǎn)Ⅱ級(jí)以上的滲血。穿刺部位出血，增加了局部換藥及更換貼膜的次數(shù)，并容易增加感染的機(jī)會(huì)，尤其對(duì)于老年患者，嚴(yán)重者甚至可引起全身感染，而肉眼可視的出血也往往易引起患者及家屬的心理恐慌和不安，同時(shí)也增加了護(hù)理人員更換敷貼的工作量。

3．2 不同材料穿刺點(diǎn)壓迫止血效果比較 結(jié)果顯示，PICC置管后穿刺點(diǎn)使用明膠海綿、藻酸鹽敷料止血后，比常規(guī)使用紗布?jí)K壓迫止血效果更佳，與朱文芳等［6］和暨雪琴等［8］報(bào)道一致。這可能與明膠海綿、藻酸鹽敷料的成分有關(guān)。明膠海綿的主要成分是藥用明膠，其主要的作用機(jī)制是機(jī)械性止血，吸收性明膠海綿是具有纖維多孔可吸收的物質(zhì)，以促進(jìn)血小板破壞后釋放出凝血激活酶，具有填塞穿刺孔、促進(jìn)血塊凝結(jié)的作用，從而有利于PICC穿刺點(diǎn)止血。而藻酸鹽敷料的主要功能是吸收滲出液，與滲液發(fā)生鈉離子與鈣離子交換，形成凝膠，在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕的半固體物質(zhì)屏障，固著于出血處而不易脫落，達(dá)到止血目的;同時(shí)半固體物質(zhì)屏障可清潔創(chuàng)面，降低感染機(jī)會(huì)，同時(shí)創(chuàng)面在濕潤(rùn)環(huán)境下可減少組織脫水及細(xì)胞死亡，加快血管再生，縮短穿刺點(diǎn)創(chuàng)面愈合時(shí)間，加速創(chuàng)口愈合。目前藻酸鹽敷料已應(yīng)用于切割傷、壓瘡、鼻衄及供皮區(qū)止血等［14］。

3．3 不同材料穿刺點(diǎn)壓迫止血經(jīng)濟(jì)成本比較 結(jié)果表明，明膠海綿比藻酸鹽敷料、紗布?jí)浩戎寡?jīng)濟(jì)實(shí)惠。這可能與紗布?jí)浩戎寡男Ч患?，需頻繁換藥有關(guān)。

4 小結(jié)

PICC置管術(shù)后采用明膠海綿壓迫止血可減少患者置管后穿刺點(diǎn)滲血，減少護(hù)理人員因頻繁換藥而增加的工作量，提高靜脈治療的工作效率;同時(shí)可減少滲血給患者及家屬帶來不良的心理刺激，降低患者導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用。

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