王兆霞,方曙靜,羅 婷,黃陳程,彭 蕾,吳金鳳
(江蘇省人民醫(yī)院,南京 210029)
經(jīng)外周置入的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)作為一條有效的靜脈治療途徑,可經(jīng)其長(zhǎng)期輸入高滲性及刺激性藥物,且保留時(shí)間長(zhǎng),目前已廣泛應(yīng)用于臨床[1-2]。PICC置管是由外周靜脈穿刺插管,經(jīng)貴要靜脈、正中靜脈、頭靜脈等肘部大血管進(jìn)入上腔靜脈,是一項(xiàng)經(jīng)皮膚的血管介入性操作,其置管后穿刺部位常存在出血現(xiàn)象,尤其在置管后24 h內(nèi)穿刺部位出血,將增加導(dǎo)管換藥更換貼膜的次數(shù),并容易增加感染的機(jī)會(huì),同時(shí)也給患者帶來不良的心理刺激[3-4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)PICC穿刺后穿刺點(diǎn)壓迫止血方法的報(bào)道較多,最常見的穿刺點(diǎn)壓迫材料有紗布、明膠海綿和藻酸鹽敷料[5-8]。本研究通過比較不同材料的運(yùn)用效果,以尋求最為有效、經(jīng)濟(jì)的PICC穿刺點(diǎn)壓迫止血方法。
1.1 對(duì)象 選取2011年1月—2013年6月入住我院老年神經(jīng)內(nèi)科的患者105例,男80例,女25例。納入標(biāo)準(zhǔn):①行PICC穿刺的患者;②凝血功能正常;③血常規(guī)正常;④穿刺處皮膚完整?;颊呔鶎?duì)此次研究知情同意。將105例患者隨機(jī)分為3組,其中,A組36例,男30例,女6例,平均年齡(82.4±8.7)歲;B組35例,男28例,女7例,平均年齡(82.1±11.7)歲;C組34例,男22例,女12例,平均年齡(81.2±10.7)歲。3組患者年齡、性別等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 PICC穿刺及局部壓迫止血法 置管均由1名具有PICC置管資質(zhì)的??谱o(hù)士操作,導(dǎo)管材料均采用規(guī)格為4F的三向瓣膜式PICC(美國(guó)巴德);穿刺方法為超聲引導(dǎo)下改良賽丁格穿刺技術(shù)(MST)[9];操作方法參照美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)有關(guān)PICC的操作規(guī)則[10]。所有患者均一次穿刺成功。穿刺后,A組采用自制3.5 cm×2 cm紗布?jí)K按壓穿刺點(diǎn);B組采用自制3.5 cm×2 cm明膠海綿按壓穿刺點(diǎn);C組采用自制3.5 cm×2 cm藻酸鹽敷料按壓穿刺點(diǎn),3組均予敷料外貼敷3M貼膜(10 cm×12 cm)。因根據(jù)玻璃管法測(cè)定正常人凝血時(shí)間為4~12 min[11],故按壓穿刺點(diǎn)5 min后,再將寬度為5 cm的彈力繃帶于貼膜外環(huán)繞患者手臂兩圈扣成環(huán)狀,松緊程度以插入一指、肢體遠(yuǎn)端不出現(xiàn)腫脹為宜。3組不同材料局部穿刺點(diǎn)壓迫止血時(shí)間均為24 h。期間以軟枕(長(zhǎng) 30 cm、寬15 cm、高20 cm)抬高穿刺肢,囑患者穿刺肢制動(dòng)30 min,24 h內(nèi)限制上肢用力,避免穿刺肢肘關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng),并囑患者注意調(diào)整睡眠姿勢(shì),避免長(zhǎng)時(shí)間壓迫穿刺側(cè)肢體。
1.2.2 穿刺點(diǎn)觀察及換藥 PICC置管成功并加壓包扎后,第1和第2小時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有無滲血并作記錄。如見所用止血敷料上有新鮮血跡,2 h后每間隔2 h觀察1次。置管24 h后常規(guī)局部換藥(換藥者均為N2能級(jí)以上護(hù)士),穿刺點(diǎn)僅使用透明敷料固定,觀察24 h后局部穿刺點(diǎn)出血持續(xù)時(shí)間。
1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)
1.3.1 壓迫止血后24 h內(nèi)穿刺點(diǎn)滲血分級(jí) 0級(jí):24 h內(nèi)敷料有少量滲血,屬正?,F(xiàn)象;I級(jí):患者活動(dòng)時(shí)穿刺點(diǎn)滲血,滲濕敷料;Ⅱ級(jí):患者平臥時(shí)穿刺點(diǎn)滲血,滲濕敷料;Ⅲ級(jí):患者穿刺點(diǎn)滲血不止,沿管壁流出[12]。
1.3.2 置管后72 h內(nèi)PICC導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用 局部穿刺點(diǎn)壓迫止血期間,按照我院統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),比較3組患者置管72 h內(nèi)換藥次數(shù)及使用耗材費(fèi)用總額。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,3組間的滲血分級(jí)比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)及t檢驗(yàn);3組換藥費(fèi)用比較采用t檢驗(yàn)。
2.1 3組患者PICC置管24 h內(nèi)局部滲血情況 見表1。
2.2 3組患者導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用比較 PICC置管72 h內(nèi),A組平均換藥費(fèi)用為72.0元(54~81元),B組平均換藥費(fèi)用為40.5元(27~54元),C組平均換藥費(fèi)為45.0元(27~54元)。3組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均 P <0.01)。
表1 3組患者PICC置管24 h內(nèi)局部滲血情況
3.1 穿刺點(diǎn)出血的原因分析 采用超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)行PICC穿刺,可大大減少PICC置管后并發(fā)癥的發(fā)生,并確保置管的成功[13]。但由于擴(kuò)張器撕裂性置管鞘的應(yīng)用,需要導(dǎo)絲置入后行擴(kuò)皮,對(duì)皮膚有一定的創(chuàng)傷,在置管后經(jīng)常出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血量多,傷口不易愈合。老年患者由于各種原因置管術(shù)后局部更易出血。同時(shí)由于PICC是經(jīng)外周淺靜脈進(jìn)行穿刺,置管后血液可沿著導(dǎo)管直接從穿刺點(diǎn)滲出,部分患者出現(xiàn)Ⅱ級(jí)以上的滲血。而鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈置管,因直接插入深靜脈,置管后有皮下組織保護(hù),可起到壓迫止血作用,很少出現(xiàn)穿刺點(diǎn)Ⅱ級(jí)以上的滲血。穿刺部位出血,增加了局部換藥及更換貼膜的次數(shù),并容易增加感染的機(jī)會(huì),尤其對(duì)于老年患者,嚴(yán)重者甚至可引起全身感染,而肉眼可視的出血也往往易引起患者及家屬的心理恐慌和不安,同時(shí)也增加了護(hù)理人員更換敷貼的工作量。
3.2 不同材料穿刺點(diǎn)壓迫止血效果比較 結(jié)果顯示,PICC置管后穿刺點(diǎn)使用明膠海綿、藻酸鹽敷料止血后,比常規(guī)使用紗布?jí)K壓迫止血效果更佳,與朱文芳等[6]和暨雪琴等[8]報(bào)道一致。這可能與明膠海綿、藻酸鹽敷料的成分有關(guān)。明膠海綿的主要成分是藥用明膠,其主要的作用機(jī)制是機(jī)械性止血,吸收性明膠海綿是具有纖維多孔可吸收的物質(zhì),以促進(jìn)血小板破壞后釋放出凝血激活酶,具有填塞穿刺孔、促進(jìn)血塊凝結(jié)的作用,從而有利于PICC穿刺點(diǎn)止血。而藻酸鹽敷料的主要功能是吸收滲出液,與滲液發(fā)生鈉離子與鈣離子交換,形成凝膠,在創(chuàng)面上形成柔軟、潮濕的半固體物質(zhì)屏障,固著于出血處而不易脫落,達(dá)到止血目的;同時(shí)半固體物質(zhì)屏障可清潔創(chuàng)面,降低感染機(jī)會(huì),同時(shí)創(chuàng)面在濕潤(rùn)環(huán)境下可減少組織脫水及細(xì)胞死亡,加快血管再生,縮短穿刺點(diǎn)創(chuàng)面愈合時(shí)間,加速創(chuàng)口愈合。目前藻酸鹽敷料已應(yīng)用于切割傷、壓瘡、鼻衄及供皮區(qū)止血等[14]。
3.3 不同材料穿刺點(diǎn)壓迫止血經(jīng)濟(jì)成本比較 結(jié)果表明,明膠海綿比藻酸鹽敷料、紗布?jí)浩戎寡?jīng)濟(jì)實(shí)惠。這可能與紗布?jí)浩戎寡男Ч患?,需頻繁換藥有關(guān)。
PICC置管術(shù)后采用明膠海綿壓迫止血可減少患者置管后穿刺點(diǎn)滲血,減少護(hù)理人員因頻繁換藥而增加的工作量,提高靜脈治療的工作效率;同時(shí)可減少滲血給患者及家屬帶來不良的心理刺激,降低患者導(dǎo)管維護(hù)費(fèi)用。
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