徐由立

摘要：溫病是由外感溫邪引起的，以發(fā)熱為主證，具有熱象明顯，易化燥傷陰等特點的一類急性外感疾病。養(yǎng)陰生津法是溫病治療中重要而又富有特色的一種方法，貫穿于溫病治療的始末，本文從文獻(xiàn)的角度總結(jié)養(yǎng)陰生津之法在溫病衛(wèi)氣營血以及溫病后期不同階段的具體運用及意義。

關(guān)鍵詞：溫?。火B(yǎng)陰生津；治法

中圖分類號：R22文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2014）10-0108-03

溫病是感受溫邪引起的以發(fā)熱為主癥，多具有熱像偏重，易化燥傷陰為特點的一類急性外感熱病的總稱[1]。溫病最易傷陰，如王孟英所說：“溫為陽邪…最善發(fā)泄，陽盛必傷陰”，吳鞠通所言“溫?zé)彡栃耙?，陽盛則傷人之陰也”、“熱病未有不傷陰者，其耗之未盡者勝，盡則陽無所流戀，必脫而死也…”[11]。針對這一病機特點，溫病大師葉天士曾諄諄告誡：“留得一分陰液，便有一分生機”，可見溫病宜時刻顧其津液，以護液為急。本文從衛(wèi)、氣、營、血及溫病后期不同階段來具體闡述養(yǎng)陰法在溫病治療中的意義及其具體運用。

1溫病“養(yǎng)陰法”的歷史淵源

早在《內(nèi)經(jīng)》就有運用益氣養(yǎng)陰法治療溫?zé)岵〉挠涊d。《靈樞·熱病》提出“實其陰以補其不足”，提示了溫?zé)岵〉恼龤鈸p傷以陰液為主，從而養(yǎng)陰是補助正氣的主要方面。漢代《傷寒論》中除有豬膚湯之類滋陰潤燥方外，在白虎湯、竹葉石膏湯、黃連阿膠湯等方中，也配合使用了養(yǎng)陰生津的藥物[2]。至?xí)x唐時期，益氣養(yǎng)陰法在外感溫?zé)岵〉倪\用中更趨廣泛。如《千金要方》記載孫思邈治療熱病傷陰，首用大量甘寒藥物養(yǎng)陰生津，如地黃煎，在運用解表、攻下等法時，亦配合滋陰藥物，如葳蕤湯中用葳蕤，白薇，生地黃湯用生地黃汁、人參，從而開滋陰解表、養(yǎng)陰攻下之先河[3]。宋金元時期，朱丹溪提出“陽有余陰不足”的觀點，治療以滋陰降火為主，多用人參、白術(shù)再加一些滋陰的藥物[4]。到明清時期，溫?zé)釋W(xué)派崛起，對外感溫?zé)岵≈嘘幰汉膿p和養(yǎng)陰生津法的認(rèn)識有了重大突破。如吳又可《瘟疫論》中不僅有養(yǎng)陰祛邪的攻補兼施之劑，還將養(yǎng)陰生津法作為溫病后期的主要治法。葉天士《溫?zé)嵴摗穼夭￡巶譃槲戈幪澨摵湍I陰虧虛兩類，同時論述了甘寒救胃津和咸寒救腎液的治療大法[5]。并在《臨證指南醫(yī)案》中為后人留下了治療溫?zé)岵∵\用生津養(yǎng)陰的范例，如益胃湯、加減復(fù)脈湯。其后，柳寶詒在《溫?zé)岱暝础酚謱Ψ鼫靥岢隽恕梆B(yǎng)陰托邪”的治療大法[6]。這樣，溫病治療中養(yǎng)陰生津的運用在理論和實踐上都漸臻完備。

2養(yǎng)陰法在溫病各個階段的應(yīng)用

21邪在衛(wèi)分溫邪上受，首先犯肺，由于肺主氣屬衛(wèi)，因此疾病初起即見肺衛(wèi)表證：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)。由于病位尚淺，沒有深而入里，并且熱邪未盛，僅是輕微傷津，在臨床上只有口渴的表現(xiàn)，所傷之陰多為肺陰，雖津液尚屬輕傷，但此時若養(yǎng)陰護津，不僅可助肺臟功能之平調(diào)，亦可助透邪外出，較之單用辛涼解表法，頗有事半功倍之效，方選銀翹散、桑菊飲。兩方中均用性味甘寒之蘆根，既能清透肺衛(wèi)實熱，又能生津止渴，以預(yù)護其虛，顧護人體陰液。正如《內(nèi)經(jīng)》所言：“風(fēng)淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘”。邪在衛(wèi)分，解表宜乎辛涼，切忌辛溫。然汗為津液所化，素體陰虛之人，辛溫不可用，即是純用辛涼，仍未能盡善盡美，必須同時護其陰、生其津，以滋養(yǎng)其作汗之源[7]。否則強行發(fā)汗，將加速陰液的枯竭，故宜配合滋陰之品于辛涼解表劑中。即實其陰以補其不足，通過生津養(yǎng)液，補充人體陰液的消耗。臨床上常用北沙參、南沙參、百合、生地、麥門冬、天門冬、蘆根、玄參、天花粉、玉竹與淡豆豉、薄荷配伍養(yǎng)陰透邪，透風(fēng)于熱外。

22邪在氣分溫邪在表不解則進一步傳入氣分，這時是邪正交爭最激烈的階段，也是病情轉(zhuǎn)歸的重要時刻。此時里熱熏蒸，外灼肌腠，內(nèi)熾臟腑，津傷較重，所傷多為中焦胃中之津，常會出現(xiàn)大汗、大渴、大熱、脈洪大、尿少、尿赤等一系列里熱熾盛，蒸迫津液的癥候?！坝菲錈?，必祛其邪”，治療上當(dāng)急投辛涼重劑白虎湯，直折熱勢，清熱即是保津[8]。臨床運用時，可在白虎湯的基礎(chǔ)上酌加玄參、麥冬、石斛、蘆根、天花粉等甘寒之品，不但增強退熱之功，還能使汗出有源。若氣分熱盛，氣陰兩傷，在四大癥的基礎(chǔ)上又兼見背微惡寒，或飲不解渴，或脈浮大而芤，則在白虎湯的基礎(chǔ)上加一味人參，即白虎加人參湯，既清熱，又補氣生津。此法與衛(wèi)分證養(yǎng)陰透邪之法如出一轍[9]。如不注意保津護陰，陰虛陽更旺，熱勢得助，疾病向更深處發(fā)展，邪毒更盛，熱邪從陽化燥，熱與燥屎搏結(jié)，腸中津液耗極，出現(xiàn)熱、痞、滿、燥、實、堅，惡熱，舌苔老黃，脈沉實有力，甚至出現(xiàn)神昏譫語、痙證、發(fā)狂諸癥，此時應(yīng)速予苦寒攻下，急存津液，因勢利導(dǎo)，引邪下行，代表方為三承氣湯，既祛除了傷津耗液的燥屎，又祛除了邪熱，給邪以下行的出路，此乃為“釜底抽薪”、“急下存陰”的思想[10]。若陽明燥熱太甚，出現(xiàn)“無水行舟”之便秘，則在承氣湯的基礎(chǔ)上加用玄參、麥冬、生地生津補液，驅(qū)燥屎外出，如《內(nèi)經(jīng)》所言“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”代表方為增液承氣湯。若兼見神倦少氣、唇裂舌焦之氣陰不足之癥，則選用滋陰扶正、兼以攻下之新加黃龍湯，重用生地、玄參、麥冬、海參滋陰增液。

23邪在營分邪在氣分失治、誤治則深入營血，劫灼營陰，此為疾病的危重階段，其陰傷程度也更為嚴(yán)重，不僅津液損傷，而且劫灼營陰，出現(xiàn)身熱夜甚，口干反不甚渴飲，心煩不寐，時有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳等癥。其熱傳營，舌色必絳，舌絳而干，法當(dāng)渴，然口干而不甚渴飲，此乃熱勢上蒸營陰之故。治以清熱涼營解毒，并配合甘寒生津益陰之品，亦可佐加透營轉(zhuǎn)氣之金銀花、連翹、天花粉、竹葉，使之向氣分證轉(zhuǎn)化，以達(dá)到清退營熱的目的。故葉天士說：“乍入營分，猶可透熱，仍轉(zhuǎn)氣分而解。”其代表方就是清營湯[11]。用生地、麥冬、玄參收養(yǎng)陰之效，并酌情配合知母、石斛、蘆根等生津之品。對于臟腑損害，溫病熱入營血首要是肺胃津傷，而尤以胃陰耗傷為著，如“舌絳而光亮，胃陰亡也，需急用甘涼濡潤之品”。若斑出熱不解者，胃津亡也，主以甘寒，重則如玉女煎，輕者如梨皮、蔗漿之類。對胃陰諸證表現(xiàn)，其治療不可因熱入營血而執(zhí)拗，宜清營涼血泄熱，當(dāng)忌苦寒，急投重劑甘涼濡潤之品以救其胃陰。endprint

24邪在血分邪熱深入到血分，則引起以血熱亢盛、動血耗血，瘀熱內(nèi)阻為主要病理變化的一類癥候，如葉天士《溫?zé)嵴摗贰叭胙涂趾难獎友?，此期病變已屬極期，邪少虛多，形體或臟腑發(fā)生器質(zhì)性損傷，每伴有昏、痙、厥、脫之變[12]，癥狀可見身熱灼手，躁擾不安，甚或神昏譫狂，吐血、衄血、便血、尿血，斑疹密布，舌質(zhì)紅絳。此為溫?zé)嵝皻馍钊腙幏郑瑩p傷人體陰液的深重階段，治宜涼血散血，救陰增液，急以生脈散益氣斂陰，若救不及時或救不得法，則多有亡陰、亡陽之危。此外，血熱蒸耗津液，血中津液虧乏，脈道失去濡潤，血液黏稠，而致瘀血內(nèi)?；虺鲅獌A向，且陰液耗傷，臟腑組織失于滋養(yǎng)，臟腑行氣血之功能受損，血脈不暢，影響陰血、津液的布散，亦加重陰血的虧虛，此即“瘀血不去，新血不生”。運用養(yǎng)陰生津法除了生津養(yǎng)液，滋補因邪熱亢盛而消耗的陰液外，也能增水行血，充養(yǎng)脈絡(luò)，暢利血行；亦可通過滋養(yǎng)臟腑組織以恢復(fù)各臟腑功能，發(fā)揮其行氣活血的作用，以通利血脈、調(diào)節(jié)血行，達(dá)到養(yǎng)陰祛瘀除熱之用[13]。體現(xiàn)“養(yǎng)陰托邪”之功，亦即養(yǎng)陰以助透邪，藥用生地、丹皮、赤芍等。

25溫病后期溫病后期，邪熱已退，以陰液耗傷為主要病理表現(xiàn)，且陰液的耗損程度與疾病的發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)，當(dāng)以救陰為當(dāng)務(wù)之急。其主證為：身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑，手指但覺蠕動，“熱深厥甚，脈細(xì)促，心中儋儋大動”等。在治療上一般可以分為甘寒養(yǎng)陰和咸寒養(yǎng)陰2類[11]。若熱退而肺胃陰傷時運用甘寒濡潤之品或酸甘斂津之品，濡養(yǎng)胃津，如沙參麥冬湯甘寒救其津液；若陽明邪熱不去，陰液耗傷過甚，容易引起肝腎陰虛，需急予大劑咸寒滋腎補陰之品救補欲竭之真陰，如《溫?zé)嵴摗分性疲骸捌溆须m絳而不鮮，干枯而痿者，腎陰涸也，急以阿膠、雞子黃、熟地黃、天門冬等救之，緩則恐涸極而無救也[14]?！睂τ谀I陰大傷而致的陰竭陽脫，吳鞠通曾提出“耗之盡則陽無以戀，必氣絕而死矣”，陰陽互根，陰傷甚必致陽氣外脫，此時補陰就有斂陽救脫之功，亦即“陰復(fù)則陽留”之意。治療上，吳瑭認(rèn)為“以滋陰為品，為退熱之用”咸寒之品滋陰潛陽，以助息風(fēng)之力，代表方如三甲復(fù)脈湯[15]。

3小結(jié)

綜上所述，養(yǎng)陰生津法是溫病治療中重要而又富有特色的一種方法，貫穿于溫病治療的始末[16]，其具體作用除補充人體陰液的消耗以生津養(yǎng)液外，可通過調(diào)和陰陽“補不足之水以制過盛之火”。吳鞠通言“陽盛則陰衰”，瀉陽則陰安其位。還可通過益陰以助正氣透邪，即“養(yǎng)陰托邪”，又可“增水行舟”養(yǎng)陰以潤下；亦可通過補陰以斂陽救脫。陰液在溫病發(fā)生發(fā)展中處于十分重要的地位，故有“存得一分津液，便有一分生機”的諄諄教誨。但在滋陰的同時又不可忽視陽氣之盛衰，陰傷又有陽衰者當(dāng)兼顧其陽氣，又要防止養(yǎng)陰太過而滋膩更傷陽氣[17]。正如吳鞠通所說：“至調(diào)理大要，溫病后以養(yǎng)陰為主，…兼有陽氣素虛之體質(zhì)，熱病一退，即露陽虧，又不可固執(zhí)養(yǎng)陰之說而滅其陽火”，因此臨證時應(yīng)靈活變通，濕邪為病或素體痰濕內(nèi)盛之人要權(quán)衡輕重，斟酌用量，靈活配伍。在溫病的治療過程中使得陰津得潤，而不化生痰濕，陰液得保，而不閉門留邪。

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