柴亞鵬,楊孝麗,卜 明,潘海燕
(陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷2科,陜西 安康 725000)
2010年7月至2013年7月,筆者用小夾板結(jié)合肩部外展支架治療肱骨外科頸骨折療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。
共70例,均為安康市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科就診患者,隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組34例。治療組男17例,女19例;年齡40~80歲,平均(60.2±18.4)歲;病程1~9天,平均(5.2±4.8)天。對(duì)照組男16例,女18例;年齡43~79歲,平均(50.8±29.2)歲;病程1~10天,平均(6.2±3.6)天。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
經(jīng)X線攝片檢查,外展型36例,內(nèi)收型34例;無(wú)移位骨折10例,合并大結(jié)節(jié)骨折20例;左側(cè)39例,右側(cè)31例。
診斷標(biāo)準(zhǔn):符合《中醫(yī)骨傷科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。有外傷史,局部腫脹、疼病、功能障礙,有壓痛和縱軸叩擊痛,上臂內(nèi)側(cè)可見瘀斑,非嵌插性骨折可出現(xiàn)骨擦音和異?;顒?dòng)。X線攝片檢查示有移位骨折,X線正位、穿胸側(cè)位照片,可確定骨折的類型及移位情況。
排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折,開放性骨折,兒童青枝骨折,皮膚軟組織有感染,并發(fā)有神經(jīng)損傷,合并肩關(guān)節(jié)脫位。
復(fù)位:無(wú)移位的裂縫骨折或嵌插骨折不需整復(fù)。移位骨折,取仰臥或坐位,屈肘90°,前臂中立位,肩外展45°、前屈30°,囑患者放松,肌肉松弛,然后沿縱軸對(duì)抗拔伸牽引10min(一助手用布帶繞過腋窩向上提拉,另一助手握其肘部,沿肱骨縱軸方向牽拉),以糾正短縮和旋轉(zhuǎn)移位。外展型骨折,術(shù)者一手置于肩外側(cè),固定骨折近端,另一手按于骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè),由內(nèi)向外擠壓,助手同時(shí)在牽引下內(nèi)收上臂復(fù)位。內(nèi)收型骨折,術(shù)者一手置于骨折遠(yuǎn)端的外側(cè),由外向內(nèi)推按,另一手置于患肢的上臂遠(yuǎn)端(肘上)內(nèi)側(cè)由內(nèi)向外推按,助手同時(shí)在牽引下將上臂外展即可復(fù)位。
固定:①治療組固定:助手維持牽引,患側(cè)肩關(guān)節(jié)處放置內(nèi)側(cè)、后側(cè)、前內(nèi)側(cè)木質(zhì)小夾板,前外側(cè)、后側(cè)小夾板長(zhǎng)度應(yīng)超過肩關(guān)節(jié),捆緊小夾板,小夾板松緊度以上下移動(dòng)1cm為準(zhǔn),固定完畢后注意觀察上肢血運(yùn)及皮膚感覺情況?;贾们氨鄣鯉业跤谛厍?,按時(shí)檢查小夾板松緊度,持續(xù)固定4~6周后改為外展支架(環(huán)球牌,北京環(huán)球精博康復(fù)輔具有限公司生產(chǎn),準(zhǔn)字號(hào)2008第1260630號(hào),分大、中、小3種,具體根據(jù)患者情況選用),外展支架高度根據(jù)患者感覺調(diào)節(jié),外展支架固定4周左右,期間定期復(fù)查X線片,療程為10周左右。②對(duì)照組固定:采用繞肩石膏托外固定,復(fù)位成功后,術(shù)者鋪石膏繃帶,長(zhǎng)短從患側(cè)肢體腕關(guān)節(jié)經(jīng)繞肩至對(duì)側(cè)肩峰處,石膏厚度12~14層,腋窩處用棉墊保護(hù),屈肘放于胸前,將患側(cè)肩關(guān)節(jié)固定于外展中立位,石膏繃帶沿患肢外側(cè)繞肩至對(duì)側(cè)肩峰,令患者挺胸抬頭,8字繃帶包扎,待石膏凝固后成型后,患側(cè)腋下放置“蘑菇頭墊”固定4~6周后根據(jù)拍片情況拆除石膏,進(jìn)行功能鍛煉,療程10周。
中藥治療:兩組均根據(jù)中醫(yī)骨傷三期辨證用藥,早期活血化瘀、消腫止痛,方用桃紅四物湯加減(桃仁8g,紅花10g,生地黃15g,赤芍8g,當(dāng)歸10g,川芎6g,牛膝10g,木瓜10g,獨(dú)活8g,甘草10g)。中期活血化瘀、接骨續(xù)筋,方用續(xù)骨活血湯加減,藥用當(dāng)歸尾12g,赤芍10g,生地黃15g,紅花6g,地鱉蟲6g,骨碎補(bǔ)12g,煅自然銅10g,續(xù)斷12g,乳香6g,沒藥6g。后期補(bǔ)益肝腎、接骨續(xù)筋,方用六味地黃湯加減,藥用熟地15g,山藥15g,山茱萸15g,牡丹皮10g,澤瀉10g,牛膝10g,川芎6g,補(bǔ)骨脂15g,骨碎補(bǔ)15g,甘草10g。日1劑,水煎400mL,早晚分服。
功能鍛煉:固定開始即可行手及腕部鍛煉活動(dòng),如握拳、屈伸腕關(guān)節(jié)等,同時(shí)適當(dāng)行前臂旋轉(zhuǎn)及輕度的屈伸肘活動(dòng),早期(骨折前2周)如骨折局部腫脹較甚,可用中藥熱熨方藥(活血、溫經(jīng)通絡(luò)中藥均可選用)局部熱熨以促進(jìn)腫脹消除,增加骨折患肢腫脹消退率,加快消腫速度,縮短消退時(shí)間[2],但如水泡較多則應(yīng)慎用,以防造成局部皮膚二次傷害。待局部無(wú)壓痛、無(wú)縱向叩擊痛、攝片示骨折線模糊、有連續(xù)性骨痂通過骨折線時(shí)(骨折后4~6周),治療組改為外展支架行肩部功能鍛煉(以不影響骨折穩(wěn)定為度),對(duì)照組則固定4~6周后根據(jù)拍片情況拆除石膏直接進(jìn)行功能鍛煉。功能鍛煉一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行,可用舒筋活絡(luò)洗劑局部熱敷(防止?fàn)C傷,皮膚嚴(yán)重過敏及破損者禁用)以改善肩關(guān)節(jié)功能[3]。
治愈:骨折愈合,對(duì)線對(duì)位滿意,功能及外形完全或基本恢復(fù)。好轉(zhuǎn):骨折愈合,對(duì)位尚滿意或骨折復(fù)位欠佳,功能恢復(fù)尚可。未愈:骨折不愈合或畸形愈合,局部疼痛,功能障礙。
數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析處理。
兩組療效比較見表1。
表1 兩組療效比較 例(%)
肱骨外科頸骨折位于解剖頸下2~3cm,是大小結(jié)節(jié)移行于肱骨干所形成的松質(zhì)骨與堅(jiān)質(zhì)骨的交界處,加之老年人常合并骨質(zhì)疏松,因此更容易發(fā)生骨折。治療方法主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類,兩者各有利弊,療效不一,爭(zhēng)議較大[5],石膏固定牢度尚可,但易引起關(guān)節(jié)僵硬;外展支架固定操作復(fù)雜,患者較痛苦不易接受;外固定支架外固定針道護(hù)理困難,容易形成針道感染;手術(shù)內(nèi)固定復(fù)位較理想,固定牢靠,但會(huì)增加創(chuàng)傷、影響血運(yùn),遠(yuǎn)期效果不夠滿意,且老年人合并多種內(nèi)科疾病的前提下手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。中醫(yī)傳統(tǒng)小夾板外固定,對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)限制較小,在把握好松緊度的情況下有一定優(yōu)勢(shì),如楊國(guó)云等[6]用手法復(fù)位超肩關(guān)節(jié)夾板外固定治療肱骨外科頸骨折120例效果滿意。顧英華等[7]采用手法復(fù)位治療肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位45例療效滿意。李紅專等[8]采用手法復(fù)位小夾板與外固定支具外固定治療內(nèi)收型肱骨外科頸骨折135例療效確切。邱榮標(biāo)等[9]采用手法復(fù)位小夾板外固定治療肱骨外科頸骨折165例,優(yōu)良率93.3%。
肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍大,且與肩鎖、胸鎖關(guān)節(jié)及肩胛骨有聯(lián)動(dòng)關(guān)系,代償能力強(qiáng),加上骨折處血運(yùn)豐富,愈合較快,因此對(duì)于一些手法復(fù)位困難的骨折,特別是粉碎性骨折,在充分向患者講明病情及預(yù)后情況下,不必過分強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位。肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后極易并發(fā)肩關(guān)節(jié)周圍炎以及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、岡上肌腱炎等形成肩關(guān)節(jié)功能障礙,早期功能鍛煉很重要。如Zuckerman等[10]研究骨折保守治療的輕微移位的108例后發(fā)現(xiàn),兩周后開始進(jìn)行功能鍛煉者的恢復(fù)效果較兩周內(nèi)即開始進(jìn)行功能鍛煉者的恢復(fù)效果差。實(shí)際臨床上早期骨折斷端尚未穩(wěn)定,過早進(jìn)行功能鍛煉反而適得其反,很多患者在急于鍛煉過程中造成骨折二次移位,不得不接受再次治療,因此早期鍛煉的時(shí)間和活動(dòng)程度應(yīng)嚴(yán)格控制。
后期結(jié)合外展支架可有效改善功能活動(dòng)度和減少骨折二次移位。
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