關(guān)鍵詞：中醫(yī)藥內(nèi)治；名醫(yī)經(jīng)驗；張震

中圖分類號：R24文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2014）10-0001-07

內(nèi)服中藥治療疾病，獲取預(yù)期的療效是醫(yī)患雙方共同的期盼，同時也彰顯著祖國醫(yī)學(xué)固有的生命力。臨床診療工作的出發(fā)點和歸宿在于明辨病證，優(yōu)化治療，協(xié)助病體早日康復(fù)。而進一步提高中醫(yī)藥內(nèi)服之療效，形成切實可行的關(guān)于具體病證的治療方案，逐步闡明其癒病之機理，繼而推廣運用。這關(guān)系到中醫(yī)在社會醫(yī)療服務(wù)工作中的實際地位及參與的層次，是中醫(yī)藥工作者面臨的重要任務(wù)和追逐的目標(biāo)，有利于弘揚中醫(yī)學(xué)術(shù)之優(yōu)勢與特色，創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，更好地造福于民。然而療效受諸多因素之影響與制約，良好的療效并非唾手可得或信手便能拈來。前人云：“千方易得，一效難求”道出了其中的艱辛。

筆者以耄耋之軀，積60年之臨床診療實踐體驗與研究心得，不揣冒昧，擬就中醫(yī)藥療效之梗概，指引取效之向?qū)?，保持高效之基石，增強療效之方法，以及影響治療效果的各種因素等，呈一己之管見，就正于同道諸君。

1關(guān)于中醫(yī)藥療效的大體內(nèi)涵與外延

中醫(yī)藥的治療功效或效應(yīng)，簡稱療效，其涵蓋面較廣。從形式看：有傳統(tǒng)的本草學(xué)法象功效，炮制功效，延伸功效，配伍功效，以及現(xiàn)代藥理學(xué)、藥效學(xué)實驗功效等。從實際治療的角度看，其核心當(dāng)屬于經(jīng)得起重復(fù)檢驗的臨床療效，或嚴(yán)格按照EBM和GCP要求，精心設(shè)計、規(guī)范操作，大樣本、多中心、隨機化盲法對照，再經(jīng)薈萃分析系統(tǒng)評價以及終點循證等最佳臨床試驗研究獲得的較確切之療效。

法象藥理功效：是古代醫(yī)家通過循象思維，根據(jù)天然藥材的形、色、氣味等，經(jīng)揣測和治療實踐而得的關(guān)于中藥功效的特殊觀念。是最早的本草藥理的淵源和臨床應(yīng)用的傳統(tǒng)依據(jù)。

炮制功效：是中藥材經(jīng)過依法炮炙加工處理后，其飲片的性能發(fā)生了某些相應(yīng)改變的功效。

延伸功效：是根據(jù)五行生克等中醫(yī)理論或?qū)嵺`經(jīng)驗，對某些中藥功效的推衍、擴展和補充。

配伍功效：是由多種藥物共同組成復(fù)方，聯(lián)合運用，經(jīng)過有序配伍，使作用“單行專攻之品”，獲得“合群之妙”。從而發(fā)揮協(xié)同、拮抗、監(jiān)制等綜合效應(yīng)。

實驗功效：是經(jīng)過現(xiàn)代藥理學(xué)或藥效學(xué)實驗研究再次證實了的有關(guān)中藥的固有功效或新發(fā)現(xiàn)的效用。

實際療效則是在臨床治療實踐中能夠不斷得以重復(fù)實現(xiàn)的可靠療效，具有社會公認(rèn)性和治療之首選性。

對于各種常用的中藥而言，上述數(shù)種療效往往或多或少兼而有之，尤以復(fù)方使用為然。但其中仍以實際療效為臨床遣藥時之主要選擇依據(jù)。中藥方劑之療效，即是通過多味藥物功效之有規(guī)律地依法配伍，從而發(fā)揮多靶點、多方面、多層次的綜合效應(yīng)的結(jié)果。

至于臨床實際療效之作用性質(zhì)，若從起效的時限看尚有速效與緩效之別；從其后續(xù)效應(yīng)之強弱看還有近期療效與遠期療效之分。按循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine EBM）評價療效之劃分指標(biāo)，則中醫(yī)藥對于難治性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤，艾滋病，某些腦血管意外等）的療效，同樣也存在著替代終點（surrogate end point）療效，與包括生命質(zhì)量、日常生活能力、并發(fā)癥、致殘率與死亡率等在內(nèi)的最終療效（end point curative effect）。

2精辟的中醫(yī)理論是指引治療獲效的向?qū)?/p>

中醫(yī)學(xué)理論之精華，凝聚我國往昔醫(yī)家們的集體智慧和卓越的認(rèn)識成果。這些原創(chuàng)性的理論體系和診療成果，是中醫(yī)臨床工作的指路明燈和有力的思想武器。如認(rèn)為人與自然環(huán)境和社會環(huán)境密不可分，體內(nèi)陰陽雙方保持著動態(tài)平衡，臟腑氣機的有序正常運行等是維護生理狀態(tài)、使體內(nèi)正氣得以充沛的必要條件和基礎(chǔ)。疾病則是由于正氣不足邪氣入侵，或人體內(nèi)部氣機失調(diào)，致正邪交爭、陰陽失衡、氣機逆亂的病理狀態(tài)。治療法則是根據(jù)患者之實際病證分清標(biāo)本緩急，因勢利導(dǎo)，矯枉糾偏，通過扶正培本，攻逐病邪，疏調(diào)氣血，和諧陰陽等措施，促使病人康復(fù)。

為此我國原創(chuàng)性治療學(xué)理論提出了一系列應(yīng)遵循的規(guī)律與原則。《黃帝內(nèi)經(jīng)》在各篇的有關(guān)論述中指出“論言治……不能廢繩墨而更其道也”，認(rèn)為治療措施應(yīng)順應(yīng)自然“無逆天時”，“必先歲氣，勿伐天和”。對于欲治之患者要考慮到其“饑飽勞逸”及“膏梁藜藿”等之不同?！安恢祟?，足以自亂，不足以自明”。應(yīng)明白“病為本，工為標(biāo)。標(biāo)本不得，邪氣不服”，所以要融洽醫(yī)患關(guān)系，醫(yī)者的治療想法和措施必須與病人的實際情況吻合。擬訂治療方案時“知標(biāo)本者，萬舉萬當(dāng)。不知標(biāo)本，是為妄行”，能夠“察本與標(biāo)，氣可令調(diào)”。具體治療時應(yīng)“謹(jǐn)守病機，各司其屬”，“謹(jǐn)察陰陽之所在調(diào)之，以平為期”。然而“調(diào)氣之方必別陰陽……寒熱溫涼，衰之以屬”，“勿使過之，傷其正也”?！盎蚴栈蛏ⅲ蚓徎蚣?，或燥或潤，或軟或堅。以所利而行之，調(diào)其氣使平”。用藥的分寸與火候在于“適事為度”與“平治于權(quán)衡”，從而“雜合以治，各得其所。故治所以異而病皆癒者，得病之情，知病之大體也”等，均是《內(nèi)經(jīng)》所載有關(guān)于臨證治療的精辟之論，始終卓有成效地指引著歷代中醫(yī)的治療工作。

后世醫(yī)家也有不少關(guān)于治療學(xué)方面的卓越見解和精辟論述。如明代李中梓《醫(yī)宗必讀》云“病不辨則無以治，治不辨則無以痊。辨治之法……標(biāo)本先后、虛實緩急……然后縱橫跌宕，惟變所適”。明代張景岳《景岳全書》對于治療作用的評價比較客觀，認(rèn)為治療“先探病本，然后用藥……亦不過幫助之，導(dǎo)引之”，對于具體治法則認(rèn)為“凡施治之要必須精一不雜……故用補之法，貴乎先輕后重，務(wù)在成功；用攻之法，必須先緩后峻，及病而已。若用治不精，則補不可以治虛，攻不可以去實”，對于一般情況下的治療用藥亦有參考價值。清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》認(rèn)為“古人用藥，惟病是求。藥所以治病，有一病則有一藥以制之”。并要求醫(yī)者“無一病不窮究其因，無一方不洞求其理，無一藥不精通其性，庶幾可以自信”，而遣藥組方，必須“無一味虛投之藥，無一分不得斟酌之分兩也”。關(guān)于理論與實踐的關(guān)系，也曾舉例說：“有因經(jīng)絡(luò)臟腑之說而拘泥附會，又或誤認(rèn)穿鑿……故以某藥治某經(jīng)之病則可，以某藥為獨治某經(jīng)之病則不可……不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛，必?zé)o捷效；執(zhí)經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泥，反能致害”。又如攻病逐邪法的運用，清代周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》認(rèn)為“凡治病，總宜使邪有出路，宜下者不瀉之、不得下也；宜外出者不散之、不得外也”亦是常理。清·吳鞠通《溫病條辨》對于醫(yī)者的用藥情況做過形象的比喻云“治外感如將（兵貴神速，機園法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)。蓋早平一日，則人少受一日之害）；治內(nèi)傷如相（坐鎮(zhèn)從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域）。治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）”。至于方藥與病證的相互關(guān)系，清·趙晴初《存存齋醫(yī)話稿》謂“古人隨證以立方，非立方以待病。熟察病情，詳審用藥，味味與病針鋒相對……活潑園機……豈有呆板之病證，待呆板之方藥耶”。清·羅浩生在其《醫(yī)經(jīng)余論》中也認(rèn)為“醫(yī)者精于四診，審察病機，毫無疑誤，于是立論以用藥，因藥以配方。藥不中病，方為合法，其失在藥；藥竟中病而立方不善，其失在方。此二者不能兼善，病終不起”。所以用古方必須恰當(dāng)加減化裁，清·馮兆張《錦囊秘錄》云：“方不可泥，亦不可遺，合今病而變通，既詳古論之病情，復(fù)揣立方之奧旨，病同藥異，病異藥同。證端蜂起而線索井然；變證多危而執(zhí)持不亂。誠為良矣”。關(guān)于用藥應(yīng)防太過以免傷及人體之正氣，清代懷抱奇《醫(yī)徹》舉例云“熱者清之，及半而止，繼以益陰；寒者熱之，大半即安，繼以調(diào)和，此機之權(quán)也……千變而出之以萬慮。有能遁其情者無之”等等。上述諸家之論俱可對于臨床治療獲取較佳療效有一定之指導(dǎo)意義。

3重實踐勤思考深化認(rèn)識是提升療效的基石

“熟讀王叔和，不如臨證多”是中醫(yī)界長期以來十分重視臨床實踐的警語。然而理論與實踐之間并無矛盾，二者只需要緊密聯(lián)系、彼此結(jié)合則相得益彰。今若改稱：“讀經(jīng)典、重實踐，與時俱進，敬業(yè)創(chuàng)新”似更合拍。

人類的認(rèn)識來自實踐，實踐是理論之源泉。任何人如果脫離了工作實踐，僅憑書本理論，或雖經(jīng)過有限的實踐取得點滴經(jīng)驗或某些認(rèn)識，若敬業(yè)意識不強，缺乏自覺之思維加工，認(rèn)識得不到深化則亦無濟于事。醫(yī)者若只重視理論，輕視實踐，又不勤于思索探尋，全面總結(jié)診療經(jīng)驗，則醫(yī)術(shù)難以精進，治療自無卓效。

回顧客觀事物與人的認(rèn)識之間的關(guān)系，如臨床治療獲得較高相應(yīng)療效這樣的事物，本是醫(yī)生身外之事，也非全是醫(yī)者的功勞。但是職司人類認(rèn)識功能的醫(yī)師大腦卻可在不同程度上能動地反映療效這一事物的情景和取效的某些環(huán)節(jié)或規(guī)律。通常由反復(fù)認(rèn)真的臨床實踐和正確的思維獲得的關(guān)于治療方面的較深刻的認(rèn)識，一般都可在醫(yī)者的腦海中浮現(xiàn)出有關(guān)所用中藥方劑之作用和功效等規(guī)律的大體“圖象”。當(dāng)此“圖象”再經(jīng)重復(fù)的實踐檢驗和校正而更加清晰，一旦與病人的實際治療需求相融合，便可指引醫(yī)者使其所采取的治療措施與患者的病證情況相統(tǒng)一且吻合，結(jié)果自易獲得較佳之療效。

正確的深刻全面的關(guān)于治療規(guī)律的認(rèn)識，并非信手便可拈來，必須經(jīng)過實踐者在充分積累臨床經(jīng)驗的基礎(chǔ)上勤于思考善于思索，盡力使認(rèn)識深化方可獲得。因為一般由實踐產(chǎn)生的印象或經(jīng)驗，通常尚屬于感性的認(rèn)識，實際上還處于認(rèn)識的初級階段。只有經(jīng)過人腦的分析、綜合、推理、判斷等思維過程“將豐富的感覺材料加以去粗取精，去偽存真，由此及彼，由表及里的改造制作功夫”（毛澤東《實踐論》）使認(rèn)識深化，從受治患者的有關(guān)表現(xiàn)中抽象出治療方藥的內(nèi)部聯(lián)系與作用規(guī)律，由個別中概括出普通，從特殊中概括出一般，形成理性認(rèn)識之“概念和理論系統(tǒng)”（見《實踐論》），再回到實踐去繼續(xù)經(jīng)受考驗。如清代徐靈胎《醫(yī)學(xué)源流論》所言“倘若不驗，必求其所以不驗之故而思必效之法；或所期之效不應(yīng)，反有他效，則必求其所以致他效之故；又或反增他癥，或病反重，則必求其所以致之故……如此自考，自然有過必知，加以潛心好學(xué)，其道日進矣”。繼用成熟之認(rèn)識與精進之醫(yī)術(shù)，結(jié)合患者實際情況靈活施治則療效自易滿意。足見重實踐勤思考深化認(rèn)識對于提高療效具有重要意義。

4有助于提高療效之具體途徑與方法

臨床治療，根據(jù)患者所罹病證遵循中醫(yī)治則、擬定治法，依法遣藥組方，因勢利導(dǎo)，順勢調(diào)攝。采用調(diào)量，替換，誘導(dǎo)，配伍，利用信息等綜合方法和措施，則可使療效得到不同程度之增強與提高。然而也只有在患者所罹病證既已確診，醫(yī)者所擬之治法恰當(dāng)且針對性特強，方藥之組合亦較合理的基礎(chǔ)上才有可能借助以下方法達到增效之目的。

41調(diào)量增效調(diào)量增效包括加量與減量，均與所用藥物自身的固有效應(yīng)或與它藥之具體配伍，以及該藥所含有效成分之滲出率等有關(guān)。有的中藥，按常規(guī)用量往往療效平平，而在加大用量后方顯療效。這便涉及到藥物作用的量效關(guān)系，在一定用量范圍或閾限內(nèi)，藥物之量與效一般呈正相關(guān)的線性關(guān)系；反之則不然，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)或中毒現(xiàn)象。如常用中藥川芎，具有活血行氣，祛風(fēng)止痛等作用，是治療頭痛首選之品，一般用量10克左右便可。但對于頑固性頭痛之實證患者，有時須加大用量至20至30克方可提高療效。但是對于非頭痛之病人，大劑量用川芎反會引發(fā)劇烈頭痛等不良反應(yīng)。故任何中藥均非用量越大療效愈佳，必須掌握分寸，令其恰到好處。對于有一定毒性之藥物則應(yīng)分清用量之等級，按一般劃分：通常為無效劑量、常用劑量、極量、中毒劑量、致死劑量五個等級。中藥飲片的常用劑量湯劑內(nèi)服，一般每藥每日約予5-10克（舊制3-5錢）。低于常用劑量者或?qū)儆跓o效劑量，極量或較大劑量約為15-30克，超過極量者則接近或達到中毒劑量，大于中毒劑量者則屬于致死劑量，然而上述劑量亦非絕對如此，如食藥兩用之無毒飲片，劑量還可放寬。對于有毒之藥通過可靠的制備方法令其毒性減弱或消除、而仍保存其正性藥理作用和重要的治療效應(yīng)者，如制附片等，則自屬例外。如薏苡仁，對于大筋拘攣之證一般需用至150克左右方可獲效，用于營養(yǎng)頭皮毛囊，美容消除痤疣等亦須加大劑量，才能達到增效之目的。盡管苡仁內(nèi)脂尚有抗癌作用，但苡仁油則不宜多服，否則對呼吸與心臟可有抑制作用。再如前述之川芎，雖有鎮(zhèn)靜止疼，改善微循環(huán)及血液灌流等作用，但其有效成分川芎嗪含有四甲基吡嗪（tetramethylpyrazine）為小分子半抗原物質(zhì)，能與人體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合成為全抗原，形成免疫復(fù)合物，可能導(dǎo)致Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，引起神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，因此亦不宜盲目加大用量。

減量增效一般是指某些中藥在組方配伍時減少用量作為“反佐藥”等使用而令該方之療效更加全面或有所增強。如肉桂其性味辛甘大熱，能補火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，引火歸源等，適用于陽虛寒證。但對于氣血不足之人使用八珍湯等治療時適當(dāng)加入少許肉桂（1-3克），則亦有促進陽生陰長促進氣血雙補之效。又如治療干燥綜合證（Sjogren Syndrome）之處方，于滋陰養(yǎng)液之同時略加少許肉桂（1克左右）作為反佐之品對于部分患者亦有不同程度之增效作用。

42替換增效替換增效，是將所用古方或時方中某種有關(guān)藥物用另一種功效相近，但作用略有不同，或功用完全不同之品互相替換，以圖增強某方面療效的措施。如蒼術(shù)與白術(shù)，在宋代以前本無區(qū)別。李時珍《本草綱目》云“自宋以來，始言蒼術(shù)苦辛氣烈，白術(shù)苦甘氣和，各自施用”如補中益氣湯為升陽益氣調(diào)補脾胃之劑，方內(nèi)之白術(shù)益氣健脾、固表安胎，而燥濕之力不如蒼術(shù)。蒼術(shù)芳香溫燥，可外散肌腠經(jīng)絡(luò)之濕邪，內(nèi)除上中下之濕濁，功能助脾運化，疏解濕、痰、氣之郁積。當(dāng)歸無助于脾胃，木香芳香走竄，可升可降，能行三焦之滯氣，暢胃醒脾可助中焦之運化。故以蒼術(shù)與木香替換原方中之白術(shù)當(dāng)歸，改名“調(diào)中益氣湯”可提高醒脾祛濕之功效。又如逍遙湯中之白術(shù)用蒼術(shù)取代，則散郁之作用可以增強。七味白術(shù)散以蒼術(shù)易白術(shù)則可強化運化中焦及止泄之功效。六味地黃湯之藥味組成，素有“三補”與“三消”之說，清吳儀洛謂“治肝腎不足、真陰虧損……腎中水虛不能制火者”認(rèn)為“澤瀉瀉膀胱水邪，茯苓滲脾中之濕熱而通腎交心，丹皮瀉君相之火涼血退蒸”可理解為“三消”；熟地、山茱萸、山藥自屬于“三補”之品。而以枸杞子、炙甘草易丹皮、澤瀉，則滋腎陰之功效增強，張景岳稱之為“左歸飲”；以附片、肉桂、杜仲、枸杞代替三消之澤瀉、茯苓、丹皮則補命門真火的療效提高，名為“右歸飲”?？梢姽欧街兄幬锝M分，若經(jīng)合理之替換，便可獲相應(yīng)的增效或易效之作用。

43誘導(dǎo)增效按中醫(yī)本草學(xué)理論，藥物進入人體之后皆有類似靶向作用趨勢的歸經(jīng)入臟之傾向性。不同的藥對于相關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)具有親和力或選擇性治療效應(yīng)。其中傾向特強之品可成為“引經(jīng)藥”，利用此類藥物的靶向作用，可誘導(dǎo)他藥共同作用于相應(yīng)之靶器官。組方時適當(dāng)配用引經(jīng)之藥，可以不同程度地提高療效。如柴胡歸肝膽經(jīng)之傾向較強，又具有升散疏泄之性，能解表升陽舒郁，用于治療少陽（顳部）頭痛之方中，對于肝郁不舒清陽不升等有關(guān)之證可以提高療效。白芷歸足陽明胃經(jīng)之趨勢明顯，其性味辛溫芳香，辛能解表散風(fēng)，溫可散寒除濕，芳香又可上達頭面且能通竅，配用于合理之方中可以提高治陽明（前額部）頭痛等之療效。

除引經(jīng)之藥外，尚有非引經(jīng)而具誘導(dǎo)作用者。如牛膝能活血通絡(luò)，舒筋蠲痹，且可引他藥之作用下行，配伍于相應(yīng)之方中亦能增強引熱、引火、引血下行之潛降療效。與此相反，桔梗則素有“舟楫之劑”的稱號，“能載他藥上行”使其配方中之藥效易作用于人體之上部而增效，且還可起到類似“提壺揭蓋”樣的作用而使大小便通利的功效。牛膝主降桔梗主升，若論治療之策略，欲降者有時宜先升，欲降者或許當(dāng)先降，俾方中諸藥作用之升降互動更為協(xié)調(diào)得體。王清任《醫(yī)林改錯》之血府逐瘀湯由桃仁四物湯加柴胡、枳殼、甘草組成，再加桔梗、牛膝，立意深邃，故療效甚佳。

須知某藥雖為某經(jīng)之引經(jīng)藥，但并非專治某經(jīng)或獨治該經(jīng)病證之品。所有處方也不是非用引經(jīng)藥不可，確有須要者亦當(dāng)選用與既定治法相適應(yīng)之品，才有利于靶向作用之發(fā)揮而提高療效。其次一般引經(jīng)誘導(dǎo)之藥，用量不必太大，以免喧賓奪主。

44信息增效信息（information）通常是由指令、數(shù)據(jù)、符號和文字等思想載體傳遞出來的，對于接受者而言屬于未曾知悉的有關(guān)事物之消息。當(dāng)今是信息社會同時是知識經(jīng)濟社會，新信息量與日俱增已成為社會公共資源。因此及時掌握利用可靠的關(guān)于中醫(yī)藥治療方面的有用信息，也是提高臨床療效的途徑之一。

中醫(yī)藥治療領(lǐng)域里的信息不僅限于現(xiàn)代信息，還應(yīng)包括可供回采的歷代文獻中有用的歷史信息之未經(jīng)發(fā)掘和采集者。充分利用現(xiàn)代中醫(yī)藥理學(xué)、藥效學(xué)與臨床治療研究新成果的詳細(xì)確實的信息，可以開闊眼界、拓展思路，擴大原有中藥的治療范圍，提高有關(guān)病證的療效。如常用的中藥葛根，傳統(tǒng)的本草學(xué)理論僅謂能解表退熱，生津止渴，透疹升陽止瀉等。通常用于外感發(fā)熱、項背強痛、熱病津傷口渴或消渴，疹出不暢，泄瀉或濕熱下痢，其花解酒毒等。近年來研究之信息提示葛根有擴張冠狀動脈，提高心肌耐缺氧能力，抗心律失常，改善顱腦循環(huán)，降壓，降糖，解痙，增強記憶、抗氧化以及類似雌激素樣作用等功效。同時還能誘導(dǎo)增殖的血管平滑肌細(xì)胞（VSMC）凋亡、保護血管內(nèi)皮細(xì)胞，且對神經(jīng)細(xì)胞亦有保護作用。由于其所含成分中之異黃酮（Formononetin）含量較高，因而能滋養(yǎng)肌膚使之白皙光潤，促進乳房組織之重構(gòu)，故尚有美容豐胸的作用。對心腦血管病，血管神經(jīng)性頭痛，高脂血癥，糖尿病，突發(fā)性耳聾等疾病配用葛根均可不同程度地提高臨床治療效果。

再如薏苡仁，本為食藥兩用之品，本草學(xué)一般將其列入利水滲濕藥物。該品無毒，性味甘淡微寒。甘可補虛健脾，淡可利水滲濕，微寒略可清熱。明代劉若金《本草述》對其評價頗高，認(rèn)為苡仁可“上清肺熱，中除脾濕，下清大腸……除濕不如二術(shù)之助燥，清熱不似岑連之損陰，益氣不如參術(shù)輩優(yōu)滋濕熱”且有“寒而不泄，甘而不燥，補而不滯，利而不伐”之特點?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》早已發(fā)現(xiàn)苡仁“主筋急拘攣，不可屈伸”等。現(xiàn)在研究信息提示苡仁中所含之飽和脂酸可作用于人體橫紋肌纖維，抑制肌肉之收縮，降低疲勞曲線，重用至100-150克則療效可以增強，對手足抽搐癥（tetany）等之治療有效。此外苡仁所含之內(nèi)脂（coixenolide）中之α-單油酸甘油脂具有抗癌及拮抗腫瘤促發(fā)物的作用。故治癌方中適量配伍薏苡仁亦可使療效有所提升。此外尚有信息稱苡仁可防治脫發(fā)，美白，其所含成分阿魏酰豆甾醇（feruloyl stigmasterol）與阿魏酰萊子甾醇（feruloyl compesterol）能促進婦女排卵，頑固性無排卵之患者服適量苡仁為主之方藥，可以改善下丘腦之功能而提高相關(guān)治療的效果。

至于歷史信息的利用，如青蒿素的抗瘧作用，其衍化物之優(yōu)良的治療瘧疾的效果即是回采中醫(yī)藥歷史信息并充分利用的成功范例。因為在中醫(yī)古典醫(yī)籍中，晉代葛洪《肘后備急方》卷之三便載有“治寒熱諸瘧方第十六”中之第二方“青蒿一握，以水二升漬，絞取汁，盡服之”。上述例子已從不同角度透露出信息與療效之間的相互關(guān)系。

45配伍增效合理遣藥，依法配伍，組成復(fù)方煎劑內(nèi)服，是中醫(yī)藥治療病證的傳統(tǒng)方式。將數(shù)種相關(guān)的中藥，有根據(jù)、有目的、有規(guī)律地集中在一塊，通過相互間的協(xié)同、拮抗、監(jiān)制等作用，對患者體內(nèi)失調(diào)之陰陽和紊亂的氣血進行矯治調(diào)節(jié)，多層次多靶點地作用于效應(yīng)器官或組織，適應(yīng)于復(fù)雜多變、寒熱錯雜、虛實互見、部位不一的病證之治療。是中藥應(yīng)用的高級形式，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療的固有特色。

兩種中藥合用的“對子藥”又稱“藥對”，是最常用也最成熟的配伍方式，也是最基本的配伍單元，兩兩相配，蘊含著深義。如荊芥配防風(fēng)，可增強祛風(fēng)解表之功效，且有止癢、止痙、止血、止痛等作用。金銀花配連翹則清解毒之療效可以提高，并能疏散風(fēng)熱，表里氣血兩清，抗菌譜增寬，效應(yīng)加強。砂仁配白蔻仁便可醒脾、化濕濁，宣暢中焦，使脾胃之運化功能增強。這都是兩種中藥配伍后發(fā)揮協(xié)同增效的范例。又如桂枝配白芍，前者能溫陽通脈，后者可益陰斂陰，“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，桂枝與白芍互相配伍便可增強調(diào)和營衛(wèi)之作用。石菖蒲配遠志，能宣竅啟閉，前者可開心竅使心火下降于腎，后者能開腎竅令腎水上溉于心，于是水火相濟，心腎相交，便可促進睡眠，并使健腦益智等作用增強。香附配郁金，前者入氣分善于疏肝行氣，調(diào)經(jīng)止痛；后者入血分，能行滯、活血、涼血。二者合用可以增強行氣活血疏肝解郁之療效。菊花配伍蟬蛻能使疏散風(fēng)熱、利咽喉、清頭目之療效增強。夏枯草配茺蔚子則清肝瀉火，明目潛陽，降血壓之效果更佳。麥芽、神曲與山楂共同配伍，經(jīng)炒制后稱“焦三仙”。因麥芽含豐富之淀粉酶，神曲含酵母及vitB族，山楂可加強胃分泌脂肪酸及蛋白酶之活性，并可拮抗十二指腸平滑肌之痙攣，所以焦三仙可具有較強的消食導(dǎo)滯、和胃除脹，消化谷、肉、脂積滯的作用。又如金錢草，海金砂，雞內(nèi)金共同配伍能增強除濕熱，利尿，化結(jié)石之療效。類似這樣的配伍增效的例子不勝枚舉。

近年來從一些實驗研究報導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)中藥的合理配伍可以起到減毒增效，且在共同煎煮的過程中還有可能生成某些新的具有藥理活性的復(fù)合物，如配位絡(luò)合物、分子絡(luò)合物以及某些單味藥物成分的衍化物。附片與甘草配伍同煎，可產(chǎn)生沉淀而降低附片之毒性，且烏頭堿能與甘草次酸形成復(fù)合鹽，進入人體后逐漸緩慢分解，緩解烏頭堿迅速產(chǎn)生之毒性反應(yīng)。草決明與石決明配伍共煎，可使前者所含之蒽醌煎出率明顯提高，而令通便之效增強。另據(jù)嚴(yán)永清等的實驗報告由人參、五味子、麥冬配伍組成之生脈湯在煎煮過程中經(jīng)糖解產(chǎn)生新的活性成分5-HME（5-甲基乙糖醛）具有抗氧化和抗心肌缺血之作用，且可使人參皂苷R9、Rh1、RH2等轉(zhuǎn)化為主要成分且含量明顯增加。這都表明正確的配伍確有深義。

此外中醫(yī)素有“怪病多痰”，“怪病多瘀”和“久病入絡(luò)”的關(guān)于病機方面的理念。所以對于某些“怪病”之治療亦可適當(dāng)配伍相應(yīng)的祛痰化瘀之品于組方之中，亦可增強療效。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》曾創(chuàng)宣絡(luò)、通絡(luò)之法，喜用桂枝、桑枝、丹參、姜黃、通草、當(dāng)歸須、刺蒺藜、青蔥管等配伍于有關(guān)方劑中作為通絡(luò)之用以治療久病之痹癥患者，亦示其有增效之故。

歷經(jīng)千百年實踐發(fā)展形成的中醫(yī)中藥臨床治療方法，內(nèi)容十分豐富。若內(nèi)治尚難滿足要求，則可根據(jù)實際需要同時加用中醫(yī)藥外治，針灸、推拿按摩以及移情治療，易境治療，暗示治療等超出本文討論范圍之諸多方法，以達綜合增效之目的。

5勿忘能夠影響療效的有關(guān)因素

能夠不同程度地影響臨床治療效果的因素頗多，但從醫(yī)者的角度而言不外主觀因素與客觀因素。主觀方面常見的因素是形而上學(xué)思想的影響或干擾，易使醫(yī)者產(chǎn)生片面的單純藥物治療觀點，過高地估計了藥物的作用，以至忽視了必要的配套或輔助措施。或者在具體治療過程中不自覺的出現(xiàn)教條主義或經(jīng)驗主義傾向，前者易從概念出發(fā)機械搬用書本理論，脫離患者實際，主觀施治；后者則誤將自己或他人之局部經(jīng)驗當(dāng)成普遍規(guī)律而廣為運用，因而難以擺脫狹隘觀點的束縛，無法用理性認(rèn)識指導(dǎo)治療?；虿荒茏杂X地用人性化的診療態(tài)度對待病人，未能從內(nèi)心深處遵循《千金方·大醫(yī)精誠》教導(dǎo)的“見彼苦惱，若己有之”，因而難以得到患者的足夠信賴和對治療措施的較高的依從性。另一個常見的影響療效難以提高的重要因素，則是當(dāng)療效并不理想時，只考慮客觀條件問題，不能按《孟子·離婁章》提出的“行有不得者，皆反求諸己”進行認(rèn)真的反躬自省，總結(jié)正反經(jīng)驗去深化認(rèn)識，提高療效。要自覺培養(yǎng)樹立全面而有重點的治療觀點和承認(rèn)有關(guān)事物間存在普遍聯(lián)系的正確思維方法，避免處理問題時絕對化、片面化。辨證論治固然是眾所公認(rèn)的中醫(yī)學(xué)術(shù)突出的特色和優(yōu)勢，治療運作時強調(diào)“方證對應(yīng)”，但在以“治證”為中心的同時，也不應(yīng)忽視對疾病和對癥狀的統(tǒng)籌兼顧治療，從而在譴藥組方時有所側(cè)重和體現(xiàn)，以利療效之提高。這也就是筆者倡導(dǎo)的既以辨治證候為主，同時也兼治疾病，加強解除癥狀的“三對應(yīng)”靈活恰當(dāng)?shù)呐R床治療基本思想之一。

客觀因素主要是患者自身正氣之強弱，胃氣之有無以及精神意志的具體狀態(tài)等。因為療效的高低好壞并不完全是藥物作用的效應(yīng)，在很大程度取決于癒病的內(nèi)因機體正氣之強弱?！秲?nèi)經(jīng)》早已指出“邪之所湊，其氣必虛”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”；“平人之常氣稟于胃”，“人以胃氣為本，有胃氣則生，胃氣少則病”，“人無胃氣曰逆，逆者死”；“精神不進，意志不治則病不癒”，甚至如李中梓所言，有的病人還可能出現(xiàn)“參術(shù)沾唇懼補，心先痞塞；硝黃入口畏攻，神即飄揚”的現(xiàn)象。這些源于患者的因素，都會影響到治療效果。

至于其他方面的客觀因素，包括所用藥物的質(zhì)量，基源，有效成分之含量及溶出率，加工炮制和煎煮制備的方法，療程和服法以及飲食宜忌等等已是不言而喻之影響因素，亦須重視，以免出現(xiàn)“老醫(yī)迷舊疾，朽藥誤新方”之弊。

總之，欲從根本上提高中醫(yī)藥內(nèi)治的療效，驅(qū)動力在于廣大的中醫(yī)藥工作者和精英們的踐行社會主義核心價值觀、愛國敬業(yè)的義務(wù)自覺性，能以提高中醫(yī)藥療效為目標(biāo)，戮力同心，排除行而上學(xué)的干擾，自覺堅持以我國醫(yī)學(xué)卓越的臨床診療思維方法和精辟的治療學(xué)理論為向?qū)?，重視臨證實踐，全面總結(jié)正反經(jīng)驗，深化對治療規(guī)律的認(rèn)識，反復(fù)實踐，不斷精進，繼承創(chuàng)新，以提高中醫(yī)藥內(nèi)治之臨床療效為己任。

至于疑難病證療效之提高和中醫(yī)優(yōu)勢病種治療方案之完善，則有待更多的社會實踐信息之交流和有關(guān)中醫(yī)藥與方劑等現(xiàn)代藥理學(xué)藥效學(xué)研究之優(yōu)秀成果，為之提供充分條件或堅實基礎(chǔ)。

（收稿日期：2014-08-10）