李春，劉藝明，王善松，馬力，楊懷遠(yuǎn)

（安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院脊柱骨科，安徽 合肥 230061）

脊柱骨折在全身骨折發(fā)生率中占5%～6%，由于生物力學(xué)關(guān)系受傷節(jié)段中胸腰段骨折（T10-L2）多見(jiàn)。目前后路切開(kāi)后椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)在臨床廣泛使用，臨床大量病例總結(jié)表明手術(shù)效果明顯。但是在大量臨床病例隨訪中，患者術(shù)后長(zhǎng)期的頑固性腰背部僵硬與疼痛，已引起學(xué)者們的廣泛關(guān)注[1，2]，而隨著微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)出現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)傷明顯減少，愈合時(shí)間減少，療效明確。筆者在應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折18例，并與同期常規(guī)開(kāi)放手術(shù)治療的18例進(jìn)行對(duì)比研究，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的治療方法，具有創(chuàng)傷小、失血少、減少對(duì)脊柱旁軟組織損傷等優(yōu)勢(shì)。臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院收治的36例單節(jié)段胸腰椎骨折患者，男25例，女11例，年齡22～54歲，平均年齡（37.5±0.5）歲，傷后至手術(shù)時(shí)間為1～7 d，平均4.5 d。根據(jù)AO分型均為A型，且無(wú)神經(jīng)癥狀的單節(jié)段椎體骨折，L1骨折12例，L2骨折7例，T12骨折13例，T11骨折4例。按照患者手術(shù)意愿平均分為兩組，觀察組和對(duì)照組各18例。

1.2 治療方法

1.2.1開(kāi)放組 手術(shù)采用俯臥位，麻醉均為氣管插管下全麻，采用俯臥位，腰下置腰橋，分別在患者胸部及髖部下平鋪軟墊，減少腹部壓力，有利于減少術(shù)中出血，取后路正中切口，以傷椎為中心，電刀剝離椎旁肌肉，顯露上下各1個(gè)椎體的棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突及橫突。切口長(zhǎng)10～12 cm，經(jīng)傷椎相鄰兩側(cè)椎弓根植入4枚椎弓根螺釘，金屬縱棒預(yù)彎到合適的弧度并安裝，借助內(nèi)固定的力量使塌陷的傷椎初步復(fù)位，撐開(kāi)椎弓根釘，頂絲固定牢固后清洗創(chuàng)面，并均安放一枚引流管。

1.2.2 微創(chuàng)組 手術(shù)體位和麻醉與開(kāi)放組相同，采用軟枕墊高患者的盆骨，腹部懸空，體位法復(fù)位，采用C型臂X線定位、標(biāo)記“貓眼”，在電透下置入4枚導(dǎo)針于上下相鄰椎體的椎弓根，直至椎體前中柱，各做1.5 cm的縱行切口，順導(dǎo)針逐級(jí)插入各級(jí)導(dǎo)管，沿導(dǎo)管攻絲，選擇合適直徑的中空椎弓根螺釘經(jīng)導(dǎo)針擰入，將固定棒插入并固定于釘尾，采用撐開(kāi)壓縮工具，沿固定桿縱向撐開(kāi)，固定椎弓根螺釘，擰緊螺帽，沖洗縫合4個(gè)傷口，關(guān)閉切口，均不置放引流。

1.3 療效評(píng)價(jià)

1.3.1 臨床評(píng)價(jià) 觀察兩組患者手術(shù)統(tǒng)計(jì)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口總長(zhǎng)度，術(shù)后離床時(shí)間等指標(biāo)。

1.3.2 影像學(xué)評(píng)價(jià)對(duì)比術(shù)前術(shù)后傷椎后凸矢狀面Cobb's角（傷椎上位椎體上終板線和傷椎下位椎體的下終板線的垂線的交角）變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（n=18，±s）

表1兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（n=18，±s）

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表2 Cobb角（°）術(shù)前，術(shù)后1周、一年比較（n=18，±s）

表2 Cobb角（°）術(shù)前，術(shù)后1周、一年比較（n=18，±s）

注：術(shù)前和術(shù)后一周cobb角比較：P＜0.01；術(shù)后一周、一年兩組比較：P＞0.05。

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圖A

圖B

圖C

患者女，48歲，T12椎體壓縮性骨折，壓縮約1/3，椎管無(wú)明顯占位，術(shù)前Cobb's角為32°，術(shù)后Cobb's角為8°，圖A為術(shù)前X線側(cè)位片，圖B為術(shù)前胸腰段MRI，圖C為術(shù)后X線側(cè)位片。

3 討論

3.1 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定胸腰段骨折的手術(shù)優(yōu)點(diǎn)

本組36例患者分別采用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療和開(kāi)放置釘治療，微創(chuàng)組顯示出優(yōu)越性，不僅達(dá)到了與開(kāi)放組相同的影像學(xué)矯形療效，兩組在矢狀位后凸Cobb角矯正方面無(wú)明顯差異，中期隨訪矯正度丟失情況亦無(wú)明顯差異，而且在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口總長(zhǎng)度，術(shù)后離床時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放組，所以我們認(rèn)為，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘固定手術(shù)適應(yīng)證的探討

一般認(rèn)為微創(chuàng)椎弓根螺釘技術(shù)應(yīng)用的手術(shù)適應(yīng)證為：按AO分型的A型、B2。1型損傷，無(wú)神經(jīng)損傷表現(xiàn)；手術(shù)禁忌證（1）伴有神經(jīng)功能障礙，需對(duì)椎管減壓和植骨穩(wěn)定的手術(shù)；（2）椎體壓縮明顯，并損傷椎間盤(pán)，單純撐開(kāi)難以解決穩(wěn)定的骨折；（3）陳舊的椎體骨折，需要截骨矯形者。以上手術(shù)禁忌證是可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)的，微創(chuàng)置釘技術(shù)應(yīng)用將更加廣泛。

3.3 手術(shù)技巧和注意事項(xiàng)

（1）術(shù)前體位復(fù)位很重要，由于在全麻的基礎(chǔ)下，經(jīng)過(guò)傳統(tǒng)的“兩桌法”可以對(duì)傷椎后凸角度進(jìn)行術(shù)前矯正，為術(shù)中使用撐開(kāi)器械矯正建立基礎(chǔ)，有利于術(shù)后Cobb's角的回復(fù)和切口的愈合；（2）另外由于采用經(jīng)皮椎弓根螺釘置入技術(shù)，切口大小有限，擺放好體位后，使用克氏針體表定位病椎上下椎體椎弓根體表投影，精確指導(dǎo)螺釘進(jìn)針點(diǎn)，一般理想的進(jìn)針點(diǎn)位于前后位片椎弓根的2～3點(diǎn)或者9～10點(diǎn)，的外側(cè)緣處，當(dāng)側(cè)位透視導(dǎo)針達(dá)到椎體后緣線時(shí)，需透視前后位片，確保導(dǎo)針沒(méi)有超出椎弓根“貓眼”內(nèi)側(cè)緣，防止導(dǎo)針誤入椎管，導(dǎo)致神經(jīng)癥狀。若能在體感誘發(fā)電位（SEP）監(jiān)測(cè)下進(jìn)行操作則更加安全；（3）由于操作的準(zhǔn)確性來(lái)源于術(shù)中C臂機(jī)的準(zhǔn)確影像學(xué)支持，故正確的影像學(xué)投影是手術(shù)的關(guān)鍵，理想的透視位置以病椎為中心，球管投影面必須與椎體垂直，前后位和側(cè)位片中椎體的上下終板應(yīng)該一平線，棘突應(yīng)位于兩個(gè)椎弓根之間，椎弓根影兩側(cè)對(duì)稱(chēng)等；（4）術(shù)后一定使用胸腰支具下床功能鍛煉，防止術(shù)后病椎高度丟失和內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)可能，并指導(dǎo)正確的腰背肌功能鍛煉。

本文結(jié)果顯示，觀察組的創(chuàng)口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、引流量、術(shù)后離床時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后Cobb's角較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后影像學(xué)觀察指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后1年均無(wú)神經(jīng)功能損傷。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)胸腰段骨折，創(chuàng)傷小、出血少。臨床效果確切，值得臨床應(yīng)用和推廣。

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