孫術(shù)華，譚榮，周建偉，衛(wèi)沛然，張剛，鄒德威，，崔彥，3

（1.北京大學解放軍306醫(yī)院教學醫(yī)院，北京 100101；2.解放軍第306醫(yī)院骨科全軍脊柱外科中心；3.解放軍第306醫(yī)院外科教研室，北京 100101）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）對治療老年性新鮮骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折短期鎮(zhèn)痛效果好，已經(jīng)被廣泛認可[1]。但PKP術(shù)對于陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效臨床報道較少[2]，其效果尚不明確。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者出現(xiàn)頑固性的腰背部疼痛，多數(shù)椎體壓縮程度重，骨折長期不能自行愈合。為此，部分學者提出針對陳舊性疼痛性骨質(zhì)疏松椎體骨折試行采用PKP手術(shù)治療[3]，但目前療效尚不確定，我們對近年來PKP術(shù)治療新鮮和陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床病例進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010-09-2012-10行PKP手術(shù)治療的單節(jié)段骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者58例，其中，A組22例（T93例，T103例，T115例，T126例，L13例，L22例），男5例，女17例；年齡62～83歲，平均72.0歲；B組36例（T86例，T95例，T105例，T114例，T129例，L13例，L21例，L33例），其中男7例，女29例，年齡61～87歲，平均70.0歲。

1.2 納入標準

A組：（1）有明確外傷史，骨折時間在8周以上；（2）頑固性胸背部、腰背部疼痛；（3）X線、CT和MRI證實為陳舊性骨折，X線動力片為表現(xiàn)為“開合征”，CT表現(xiàn)為“真空裂隙征”等；（4）患者癥狀與影像學相符合。B組：（1）有明確外傷史，骨折時間8周以內(nèi)；（2）胸背部、腰背部疼痛；（3）X線、CT和MRI證實為新鮮骨折，如MRI檢查示骨折椎體T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI為高信號，STIR表現(xiàn)為高信號等；（4）患者癥狀與影像學相符合。

（1）多發(fā)性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折；（2）體質(zhì)極度虛弱，不能耐受手術(shù)者；（3）凝血功能障礙，凝有出血傾向者；（4）腫瘤性椎體壓縮骨折；（5）對骨水泥過敏者；（6）椎體骨折壓迫神經(jīng)根合并癱瘓者。

1.3 排除標準

1.4 治療方法

1.41 術(shù)前準備 所有患者入院后行X線平片、MRI或CT檢查以及骨密度掃描；完善心電圖等常規(guī)檢查；入院后給予止痛、抗骨質(zhì)疏松等治療。

1.42 手術(shù)方法 患者取俯臥位，C型臂X線機透視定位，在局部麻醉下，采取單側(cè)椎弓根進針，用特制微創(chuàng)器械行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。

1.43 術(shù)后處理 所有患者術(shù)后繼續(xù)給予抗骨質(zhì)疏松及止痛等藥物治療，術(shù)后2天佩戴腰圍下地活動，術(shù)后3天行脊柱正側(cè)位X線片檢查。

1.5 療效評定

比較兩組患者年齡、骨密度、住院天數(shù)的差異，分別計錄并比較兩組患者手術(shù)時間、手術(shù)出血量及骨水泥注入量，監(jiān)測骨水泥彌散及有無滲漏情況，兩組患者均于術(shù)前及術(shù)后3天，及隨訪時應用VAS評分評價疼痛情況。在側(cè)位X線片假定椎體后緣高度為“1”，計算傷椎前緣、中部相對于后緣的高度值，即前緣、中部相對高度，以傷椎上終板與下終板的平行線的垂線的交角為后凸角（Cobb角）。隨訪拍攝X線片監(jiān)測有無手術(shù)椎體再骨折及鄰近椎體骨折情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件包進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差表示。手術(shù)前后各項指標行組內(nèi)配對t檢驗，組間比較應用獨立樣本T檢驗，計數(shù)資料行x2檢驗，設定P＜0.05判斷差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，A組中有3例患者出現(xiàn)骨水泥滲漏，其中2例沿椎弓根進針途徑少量外滲，1例椎間隙漏出，B組出現(xiàn)2例椎間隙滲漏，術(shù)后均無脊髓受壓和肺栓塞等嚴重并發(fā)癥和特殊不適。經(jīng)統(tǒng)計學比較，兩組患者年齡、骨密度、住院天數(shù)、手術(shù)時間、手術(shù)出血量無差異。A組患者的骨水泥注入量低于B組（P＜0.05）。兩組患者在手術(shù)后第3天，1個月、3個月，6個月及12個月VAS評分，手術(shù)椎體前緣相對高度、中部相對高度及局部Cobb角均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；A組手術(shù)椎體前緣相對高度、中部相對高度及局部Cobb角改善明顯小于B組（P＜0.05），A組患者的術(shù)后第3天VAS評分高于B組，有明顯統(tǒng)計學差異（P＜0.05），但在術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪中，兩組無顯著差異。隨訪過程中A組有9例患者發(fā)生手術(shù)椎體再骨折，B組有5例，A組術(shù)后手術(shù)椎體再骨折的幾率明顯大于B組（P＜0.05）；A組有4例鄰近椎體骨折（3例相鄰，1例不相鄰），B組有11例鄰近椎體骨折（8例相鄰，3例不相鄰），兩組差別沒有統(tǒng)計學意義。手術(shù)創(chuàng)傷較大，容易引起心腦血管并發(fā)癥，還會因骨質(zhì)疏松導致內(nèi)固定失敗。目前PKP治療新鮮椎體壓縮骨折效果明顯，然而其對于陳舊性骨折的療效臨床報道較少。Brown等[8]認為不論骨折時間的長短，PKP均可顯著減輕患者疼痛。Alvarez等[9]認為PKP對于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的治療并沒有時間限制。由此看來，探索PKP術(shù)治療陳舊性骨質(zhì)疏松性

表1兩組患者一般資料對比（±s）

表1兩組患者一般資料對比（±s）

注：兩組患者骨水泥注入量有顯著差異（P＜0.05）

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表2兩組患者手術(shù)前后椎體前緣、中部相對高度、局部Cobb角（±s）

表2兩組患者手術(shù)前后椎體前緣、中部相對高度、局部Cobb角（±s）

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表3兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時間點VAS評分（±s）

表3兩組患者術(shù)前和術(shù)后不同時間點VAS評分（±s）

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表4兩組患者術(shù)中骨水泥滲漏、隨訪過程椎體再骨折和鄰近椎體骨折情況

患者女，73歲，搬重物時不慎扭傷腰部致T12椎體壓縮骨折，傷后3個月零5天入院，查骨密度示重度骨質(zhì)疏松。完善相關(guān)檢查后于局麻下行經(jīng)皮椎體后凸成型術(shù)。圖a示胸12椎體壓縮骨折，且骨質(zhì)有硬化表現(xiàn)；圖b示椎體內(nèi)存在部分畸形愈合；圖c、d為術(shù)后3天X線正側(cè)位片，骨水泥彌散可且無滲漏；圖e為術(shù)后1個月X線側(cè)位片，無手術(shù)椎體再骨折及鄰近椎體骨折發(fā)生。

3 討論

目前對于老年新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折時間的定義存在爭議[4]，現(xiàn)在大多數(shù)臨床?？漆t(yī)師傾向把新鮮骨折定義在傷后4～6周內(nèi)，楊明亮等[5]把椎體骨折后6周內(nèi)歸為新鮮骨折，ffgt;6周則歸為陳舊性骨折。本文中將骨折時間ffgt;8周已經(jīng)基本愈合和延遲愈合或不愈合的椎體歸為陳舊骨折。

對于陳舊性椎體壓縮骨折的治療，Ito等[6]采取了前路切除椎體，鈦網(wǎng)重建，后路椎弓根螺釘固定；婁朝暉等[7]采取了后路椎體成形術(shù)聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定的方法。然而陳舊性椎體壓縮骨折患者一般為高齡，椎體重度壓縮且有嚴重后凸畸形，采用開放椎體壓縮骨折的療效很有意義。

本次研究，我們發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后3天兩組患者的VAS評分都顯著降低，然而與新鮮組相比，陳舊組患者疼痛完全緩解的比例較低[10]，這可能與陳舊組患者骨折時間長，骨折椎體內(nèi)部發(fā)生部分愈合或畸形愈合使得骨水泥量相對較少并且彌散不均勻有關(guān)。兩組患者在手術(shù)后1、3、6、12個月的隨訪過程中，VAS評分并無顯著差異，說明陳舊組患者PKP術(shù)后的療效逐步顯現(xiàn)出來。

兩組患者術(shù)后椎體高度、局部后凸角均得到一定的恢復和矯正。然而研究結(jié)果表明椎體高度的恢復及后凸畸形的矯正效果A組不如B組顯著。有人認為骨折椎體高度是否恢復，對改善患者疼痛和生活質(zhì)量沒有統(tǒng)計學意義的影響，而大部分患者對治療的要求更傾向于緩解疼痛而非復位壓縮的椎體[11]。若過分的追求恢復椎體高度和矯正后凸畸形極容易造成骨水泥滲漏和新的骨折。

本研究中，陳舊組PKP術(shù)后手術(shù)椎體再發(fā)骨折率較新鮮組高，差別有統(tǒng)計學意義。其原因較為復雜，可能與陳舊性骨折椎體內(nèi)存在骨壞死、椎體內(nèi)裂隙樣變和與骨水泥在椎體內(nèi)的分布差異等有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，椎體強化術(shù)后傷椎再次骨折的一個主要因素就是椎體內(nèi)存在骨壞死[12]。Kim等[13]認為裂隙樣變是導致手術(shù)椎體再次發(fā)生骨折重要原因之一。Gaughen等[14]認為傷椎再次骨折與骨水泥彌散不均勻關(guān)系密切。

在隨訪過程中A、B組均發(fā)生了鄰近椎體的骨折，然而其差別沒有統(tǒng)計學意義。有研究表明PKP術(shù)后鄰近椎體骨折發(fā)生率為3%~29%[15，16]，其發(fā)生原因尚不明確。有人認為骨水泥注入量和骨水泥的分布形態(tài)是導致鄰近椎體發(fā)生骨折重要危險因素[17]，在一定范圍內(nèi)，骨水泥注入量越多，越容易造成鄰近椎體骨折。而Kim等[18]提出骨水泥的注入量和鄰近椎體骨折沒有相關(guān)性。在本研究中，兩組患者的骨水泥注入量有差異，然而鄰近椎體的骨折率差異并無統(tǒng)計學意義，得出的結(jié)論與Kim等相似。然而本研究病例例數(shù)比較少，且隨訪時間不夠長，其內(nèi)在相關(guān)性尚需進一步研究證實。

綜上所述，PKP是治療新鮮與陳舊性老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的有效方法，它在減輕患者疼痛、改善功能方面效果令人滿意，但是對于陳舊性骨折的椎體高度恢復、后凸角的改善不如新鮮組且出現(xiàn)手術(shù)椎體再次骨折的幾率明顯大于新鮮組。因此我們建議老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者應盡早行PKP手術(shù)治療。

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