蘭魁勇，李超，付青松，周宇，趙剛，于海洋，鄒欣欣

（安徽醫(yī)科大學(xué)阜陽臨床學(xué)院骨科，安徽 阜陽236000）

強(qiáng)直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）后凸畸形脊柱柔韌性喪失，相鄰節(jié)段的代償性缺失，需通過髖關(guān)節(jié)過伸、骨盆后傾后旋、膝關(guān)節(jié)屈曲和踝關(guān)節(jié)背伸來維持矢狀面平衡，且代償有限，常需截骨矯形治療[1-4]。術(shù)中截骨角度過少，術(shù)后容易發(fā)生矯正不足。反之，術(shù)后容易發(fā)生矯正過枉，影響畸形及視角矯正效果。對于術(shù)前截骨角度的計算，雖曾有不同學(xué)者提出多種預(yù)測方法[5-9]，但尚不完善。鑒于此，我們采用脊柱股骨角預(yù)測方法對AS后凸畸形患者進(jìn)行術(shù)前截骨角度設(shè)計與預(yù)測，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組18例，其中10例符合納入和排出標(biāo)準(zhǔn)，均為男性。年齡38～55歲，平均47.3歲。本研究屬于前瞻性研究，實(shí)施前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，10例患者均知情同意，術(shù)中均按照術(shù)前預(yù)測角度進(jìn)行截骨，其一般資料見表1?；颊吲R床癥狀均表現(xiàn)為平視和平臥功能障礙，出現(xiàn)程度不等的腰背部疼痛和疲勞感。術(shù)前10例患者均行站立位脊柱全長正側(cè)位片測量各參數(shù)數(shù)值，VAS、ODI評分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)前評分，脊柱三維CT掃描和重建，并進(jìn)行詳細(xì)的心肺功能檢測。術(shù)前全脊柱后凸角（Globe Kyphotic，GK）、胸腰聯(lián)合角（Thoracolumbar Junction angle，TLJ）、腰椎 前 凸 角（Lumbar Lordosis，LL）、矢 狀 面 偏 移（Sagittal Vertical Axis，SVA）、骶骨傾斜角（Sacral Slope，SS）、骨盆傾斜角（Pelvic Tilt，PT）、骨盆入射角（Pelvic Incidence，PI）、VAS、ODI等相關(guān)參數(shù)測量結(jié)果見表2和3。本組10例術(shù)前沒有神經(jīng)癥狀，F(xiàn)rankel分級為E級。

表1 10例患者術(shù)前預(yù)測截骨角度的一般資料

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排出標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合AS后凸畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）站立位脊柱全長側(cè)位X線片示脊柱出現(xiàn)僵硬性改變，胸腰椎弓狀后凸畸形，矢狀面失衡出現(xiàn)代償性曲膝改變；（3）身體狀況能夠耐受手術(shù)治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合AS后凸畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）存在頸椎強(qiáng)直后凸畸形的患者；（3）髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動明顯受限的患者；（4）合并有嚴(yán)重的內(nèi)臟疾病不能耐受手術(shù)者。

1.3 截骨角度設(shè)計

患者術(shù)前拍攝站立位脊柱全長正側(cè)位片，要求平視正前方，片長包括雙側(cè)股骨全長。參數(shù)測量方法如下。GK：T1上終板的切線與S1上終板的切線夾角；TLJ：T10椎體上終板的切線與L2椎體下終板的切線的夾角；LL：L1椎體上終板的切線與S1椎體上終板的切線的夾角；PT：S1上終板中點(diǎn)和股骨頭中心連線與垂直線的夾角；SS：S1上終板和水平線的夾角；PI：S1上終板中點(diǎn)作終板的垂線，該垂線和S1上終板的中點(diǎn)與股骨頭中心連線的夾角，若雙側(cè)股骨頭不重疊，取雙側(cè)股骨頭中心連線的中點(diǎn)作為中心點(diǎn)；SVA為C7鉛垂線與S1后上角之間的距離，偏移＜4 cm為正常范圍，C7鉛垂線位于S1后上角前方4 cm以上為正失衡[10]。本組10例均屬于矢狀面正失衡。見圖1。

圖1 相關(guān)參數(shù)測量方法示意圖 GK：全脊柱后凸角；SVA：矢狀面偏移；PI：骨盆入射角；SS：骶骨傾斜角；PT：骨盆傾斜角；HA：髖軸中點(diǎn)。

設(shè)計截骨角度依術(shù)后C7鉛垂線恢復(fù)到經(jīng)過S1后上角為最佳目的。首先確定截骨節(jié)段椎體與經(jīng)過S1后上角垂線（…）的相交點(diǎn)為a點(diǎn)，股骨軸線為bb′，C7椎體與a點(diǎn)連線為aa′，aa′與bb′兩線之間的夾角為所需矯形的角度，也就是脊柱股骨角（spino femoral angle，SFA）。根據(jù)Lamartina等[5]提出的脊柱股骨角術(shù)前預(yù)測方法，我們則依L3為擬截骨節(jié)段進(jìn)行術(shù)前預(yù)測（圖2）。L3為腰椎前凸的頂點(diǎn)，L3截骨能更好地恢復(fù)矢狀面平衡，所以本組所有病例均以L3為截骨節(jié)段進(jìn)行測量計算。由于本組所有病例后凸畸形角度大，難以通過L3一處截骨完成矯形，因此把測量計算后的矯形角度分配到L3及頂椎作2處截骨。

圖2 AS后凸術(shù)前截骨角度計算方法示意圖a：截骨節(jié)段椎體（以L3為例）與經(jīng)過S1后上角垂線（…）的相交點(diǎn)；bb′：股骨軸線；aa′：C7椎體與a點(diǎn)連線；SFA：aa′與bb′兩線之間的夾角，即脊柱股骨角

1.4 手術(shù)方法

氣管插管全麻，脊髓體表誘發(fā)電位監(jiān)測。術(shù)中進(jìn)行中心靜脈壓和有創(chuàng)動脈監(jiān)測。按照術(shù)前截骨預(yù)測角度分別進(jìn)行截骨。10例均采用經(jīng)椎弓根椎體V形截骨術(shù)（Pedicle Subtraction Osteotomy，PSO），矯形后對截骨閉合面重點(diǎn)進(jìn)行椎板植骨融合，術(shù)中“C”臂機(jī)透視下見矯形、內(nèi)固定滿意，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流48 h；2周后佩戴支具下床活動，應(yīng)用支具6個月。

1.5 評價指標(biāo)

術(shù)后2周及隨訪期攝脊柱全長正側(cè)位片，測量參數(shù)GK、TKJ、LL、PT、SS、PI、SVA，VAS、ODI評分評估手術(shù)療效。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。觀察數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，以±s表示。術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

10例均進(jìn)行了兩處截骨，手術(shù)時間310～370 min，平均343 min。術(shù)中出血量1000～3800 ml，平均出血量1257 ml。1例術(shù)中硬脊膜破裂，術(shù)中予以硬脊膜修補(bǔ)，術(shù)后負(fù)壓引流10 d，術(shù)后2周傷口痊愈。1例術(shù)中截骨時出現(xiàn)胸膜破裂，術(shù)后胸腔閉式引流1周后拔除，術(shù)后2周傷口痊愈。隨訪時間3～20個月，平均12個月。所有患者截骨面均獲得融合，無內(nèi)固定松動。術(shù)后所有患者神經(jīng)功能正常，按Frankel分級，均為E級。所有患者后凸畸形矯正滿意，恢復(fù)平視及平臥功能，腰背部疼痛及疲勞感消失，其中GK矯正率為75%，VAS、ODI改善率分別為89%和80%（圖3）。GK、TKJ、LL、SVA、SS、PT、VAS、ODI術(shù)后2周和末次隨訪時較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。PI術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各指標(biāo)術(shù)后2周和末次隨訪時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2、3）。

表2 患者手術(shù)前后各項指標(biāo)比較（±s）

表2 患者手術(shù)前后各項指標(biāo)比較（±s）

注：a：與術(shù)后2周比較，P＜0.05；與術(shù)前比較b：P＜0.05，C＞0.05；

?

表3患者手術(shù)前后VAS、ODI比較（±s）

表3患者手術(shù)前后VAS、ODI比較（±s）

注：a：與術(shù)后2周比較，P＜0.05；b：與術(shù)前比較，P＜0.05。

?

圖3患者男，45歲，胸腰椎強(qiáng)直性脊柱炎（AS）后凸畸形。3a，3b術(shù)前正側(cè)位大體像，矢狀面失衡；3c，3d術(shù)前脊柱全長正側(cè)位X線片，術(shù)前GK50°、SVA7cm；3e術(shù)前三維CT；3f術(shù)前截骨角度測量示意圖，SFA 50°，根據(jù)公式截骨角度為60°，分別在L3和T12進(jìn)行PSO截骨矯形內(nèi)固定；3g，3h術(shù)后2周脊柱全長正側(cè)位X線片，GK 4°、SVA 0.5 cm；3i，3j術(shù)后2周正側(cè)位外觀；3k，3l術(shù)后1年脊柱全長正側(cè)位X線片示矯形未丟失；3m，3n術(shù)后1年正側(cè)位外觀，軀干平衡恢復(fù)。

3 討論

3.1 截骨角度預(yù)測相關(guān)因素分析

通過手術(shù)恢復(fù)脊柱矢狀面平衡具有挑戰(zhàn)性，術(shù)后出現(xiàn)矯正不足、矯正過度及矢狀面失代償均會導(dǎo)致手術(shù)不良后果，嚴(yán)重者甚至需要進(jìn)行翻修手術(shù)[11-15]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確預(yù)測術(shù)中所需矯正角度是保證矢狀面畸形矯正的關(guān)鍵。Rose等[16]在脊柱矢狀面畸形矯正研究中發(fā)現(xiàn)C7鉛垂線矯正不足在術(shù)后2年隨訪中高達(dá)45%。作者認(rèn)為影響SFA截骨角度預(yù)測相關(guān)因素有：（1）截骨水平與截骨方式選擇；Lazennec等[17]認(rèn)為上腰椎截骨對于恢復(fù)矢狀面平衡要大于下腰椎截骨。Roussoly等[18]認(rèn)為頂椎區(qū)截骨能最大限度地矯正脊柱矢狀面的失平衡。截骨是恢復(fù)頸7鉛垂線距離、脊柱矢狀面平衡的主要手術(shù)方法，目前常用截骨方式有PSO、SP截骨（Smith-Petersen osteotomy，SPO）和Ponte截骨（Ponte Osteotomy，PO），一處截骨矯正角度分別為30°、10°和5°，術(shù)前截骨預(yù)測角度決定截骨方式的選擇[19]。截骨方式選擇錯誤將導(dǎo)致術(shù)前預(yù)測截骨角度與實(shí)際截骨角度偏差，最終影響矢狀面畸形矯正。因此，截骨水平及截骨方式選擇直接影響截骨角度預(yù)測；（2）髖、膝關(guān)節(jié)活動度；髖關(guān)節(jié)過伸角度小于10°者，將導(dǎo)致術(shù)前預(yù)測截骨角度小于實(shí)際需要截骨角度，最終導(dǎo)致矯正不足。因此，術(shù)前存在髖、膝關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限者，是影響截骨角度預(yù)測重要因素；（3）頸椎強(qiáng)直性后凸畸形；SFA測量方法是在胸椎、腰椎及股骨范圍內(nèi)進(jìn)行角度測量，測量范圍不包括頸椎。對于頸椎活動度良好的代償性頸椎畸形患者，在胸腰椎后凸畸形矯正后可以通過代償性調(diào)整，不受本截骨預(yù)測方法影響。但對于頸椎強(qiáng)直性嚴(yán)重后凸畸形患者，由于胸腰椎后凸畸形矯正后頸椎無活動代償能力，因此選擇本截骨預(yù)測方法可能導(dǎo)致術(shù)后平視矯正不足；（4）股骨軸線；SFA測量方法需要測量股骨軸線，術(shù)前攝脊柱全長片時，應(yīng)至少包括股骨上1/2，以便準(zhǔn)確測量股骨軸線。否則，股骨攝片過短不能準(zhǔn)確獲得股骨軸線測量數(shù)據(jù)，直接影響截骨角度預(yù)測效果。

3.2 AS截骨角度預(yù)測方法探討

目前，對術(shù)前截骨角度預(yù)測的方法較多，預(yù)測時即要考慮正常生理序列之間的關(guān)系又要考慮代償因素的存在。Van Royen等[6]按照骶骨傾斜角（sacral endplate angle，SEA）術(shù)后恢復(fù)至40°為參照，利用三角函數(shù)法計算所需矯形的角度。由于患者之間存在個體差異，SEA并不適合于每個患者。Ondra和Yang[20，21]先后闡釋三角函數(shù)和精確角度計算術(shù)前截骨角度。但該方法不足之處在于沒有考慮PI及代償時PT的變化。Le Huec等[8]采用C7偏移角（Angle of C7translation，C7TA）、股骨傾斜度（Angle of femur obliquity，F(xiàn)OA）及骨盆傾斜代償角（Angle of tilt compensation，PTCA）進(jìn)行綜合評估，提出軀干整體平衡技術(shù)（Full balance integrated，F(xiàn)BI）并得出截骨角度的計算公式：截骨角度=C7TA+FOA+PTCA。然而FBI法計算較為繁瑣，對于不出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)曲屈和極度骨盆傾斜的患者將導(dǎo)致矯正度數(shù)的估計不足。Song等[22]依照肺門為參照點(diǎn)進(jìn)行術(shù)前截骨角度的設(shè)計，在腰椎進(jìn)行截骨矯形，雖然取得了滿意的效果。但是，該方法測量計算較復(fù)雜。目前頜眉角（chinbrowvertical angle，CBVA）[7]是最常采用的截骨角度預(yù)測方法，此方法對于合并有頸椎強(qiáng)直性后凸畸形者具有優(yōu)越性，但對頸椎非強(qiáng)直性患者難以獲得截骨角度準(zhǔn)確預(yù)測。此外，髖、膝關(guān)節(jié)無法過伸體位時CBVA測量的精確性也受影響。為了恢復(fù)矢狀面平衡，獲得精確截骨預(yù)測角度，Lamartina等[5]提出SFA來預(yù)測截骨角度。Lamartina等[5]認(rèn)為矢狀面失衡PT增加時患者首先出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)過伸（最大限度約10°），若不足以代償才會屈膝進(jìn)一步后傾骨盆。因此在測量脊柱股骨角時就已經(jīng)估測了骨盆的后傾代償。對于胸椎存在活動度、胸椎后凸減小的患者，矯形應(yīng)包含術(shù)后胸椎后凸角可能增加的度數(shù)。然而目前還尚無預(yù)測術(shù)后胸椎改變度數(shù)的報道。他們假設(shè)術(shù)后最終的胸椎后凸角與患者胸椎過屈位的值相等，胸椎后凸增加角（ITK）為過屈位胸椎后凸角（ATK）與站立位胸椎后凸角（TK）之差，故最終需要矯形的角度為：SFA+10°+ITK，其中ITK=ATK-TK。

通過以上多種方法分析，筆者認(rèn)為，對于AS患者由于脊椎關(guān)節(jié)融合、柔韌性缺失，難以通過相鄰節(jié)段過伸和增大腰椎前凸代償，為了維持矢狀面平衡和平視能力機(jī)體多通過骨盆和下肢來代償。由于AS患者的胸椎強(qiáng)直無活動度，ITK可忽略不計。因此，我們采用Lamartina提出的脊柱股骨角加上髖關(guān)節(jié)過伸的角度來預(yù)測所需截骨的角度符合AS后凸畸形截骨矯形的設(shè)計原理（圖2）。術(shù)前截骨預(yù)測的公式為SFA+10°。通過本組患者進(jìn)行頜眉角測量與SFA測量進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)頜眉角預(yù)測角度小于SFA預(yù)測角度；根據(jù)兩者預(yù)測角度利用計算機(jī)進(jìn)行模擬截骨，發(fā)現(xiàn)SFA預(yù)測模擬截骨后C7鉛垂線更接近正常人群。采用SFA進(jìn)行術(shù)前截骨角度的預(yù)測只需要計算一個角度，計算時包括了髖關(guān)節(jié)代償?shù)慕嵌龋^其他預(yù)測方法具有簡單、可靠、全面等優(yōu)點(diǎn)。本組患者后凸畸形均矯正滿意，腰背部疼痛及疲勞感消失，其中GK矯正率為75%，VAS、ODI改善率分別為89%和80%。但是采用此方法也存在不足之處，測量范圍不包括頸椎，對于合并頸椎強(qiáng)直性嚴(yán)重后凸畸形患者，在胸腰椎后凸畸形矯正后頸椎無活動代償能力，因此選擇本截骨預(yù)測方法可能發(fā)生術(shù)后平視矯正不足。

綜上所述，AS后凸畸形術(shù)前獲得精確截骨角度預(yù)測尤為重要，術(shù)前根據(jù)SFA+10°計算截骨角度是一種較為科學(xué)的預(yù)測方法。經(jīng)臨床應(yīng)用此方法可靠。雖然本組患者獲得了滿意的臨床療效，但是對于合并頸椎強(qiáng)直性嚴(yán)重后凸畸形，髖、膝關(guān)節(jié)活動受限者受到一定影響。因此，對于AS合并髖、膝關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限者，應(yīng)先行髖、膝關(guān)節(jié)置換，再行脊柱截骨矯形，可獲得截骨的準(zhǔn)確預(yù)測。此外，本組樣本量小，隨訪時間短，遠(yuǎn)期療效仍有待觀察。

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