蔡海平，張文志，張鋒，唐康，賀瑞，李旭，段麗群

（安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院骨二科，安徽 合肥 230001）

脊柱結核目前在我國發(fā)病率仍較高，多數(shù)為胸腰椎結核，部分患者通過抗結核藥物治療可達到治愈。然而由于保守治療效果不佳，脊柱后凸畸形、截癱等并發(fā)癥仍時有發(fā)生。隨著脊柱外科技術的發(fā)展，在保守治療的基礎上，越來越多的脊柱外科醫(yī)生采用手術徹底清除病灶，內(nèi)固定穩(wěn)定脊柱。但手術方式仍存在較多爭議。本文收集2008-08-2012-02采用前路病灶清除人工椎體植入單節(jié)段固定的20例腰椎結核患者資料進行分析，探討該手術方式的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例，年齡22～70歲。術前常規(guī)行X線、CT、MRI檢查，提示病灶均僅局限于單一運動單元，其中T12～L15例，L1～L29例，L2～L36例。術后病理均確診結核。病程5～36個月。臨床表現(xiàn)：結核中毒癥狀13例，明顯腰部疼痛17例，雙下肢肌力、感覺減退12例，后凸畸形15例。術前神經(jīng)功能Frankel分級：C級8例，D級4例，E級8例。

1.2 治療方法

1.2.1 材料來源 20例患者前路內(nèi)固定裝置采用史塞克公司前路釘棒固定系統(tǒng)，人工椎體為四川國納科技有限公司醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66復合骨充填材料（商品名：納艾康），直徑16/18/20mm空心人工椎體。

1.2.2 術前處理 給予異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇抗結核治療4～8周，待結核中毒癥狀改善、血沉＜40mm/h時手術?？菇Y核期間注意監(jiān)測肝腎功能。

1.2.3 手術方法 全身麻醉，側臥位。采用腎切口，經(jīng)腹膜外入路，顯露病灶，清除膿腫及干酪樣壞死組織，刮除肉芽組織及壞死椎間盤、軟骨終板，咬除椎體死骨并修整椎體殘余部分，以適應人工椎體植入。對于膿腫侵入椎管者，行椎管探查減壓。測量椎體間高度，選擇合適人工椎體，肋骨取骨修整填塞入人工椎體，并小心植入椎體間隙。于病椎椎體側面安裝墊片，選擇合適螺釘緊貼椎體終板擰入，穿過椎體對側面皮質(zhì)行雙皮質(zhì)固定，安裝固定棒，適當加壓后擰緊螺帽固定。于病灶處局部應用鏈霉素2.0g+異煙肼0.3g。逐層關閉切口。

1.2.4 術后處理 術后予以預防切口感染、營養(yǎng)支持等對癥處理。術后3日在床上開始雙下肢肌力功能鍛煉，避免靜脈血栓形成。臥床2～3個月后腰圍或支具保護下逐步下地。繼續(xù)抗結核治療12～18個月，定期復查肝腎功能及X線。

1.3 觀察指標

（1）記錄手術時間、術中出血量及住院天數(shù)；（2）記錄患者術前及術后隨訪時疼痛評分（VAS）；（3）記錄神經(jīng)功能恢復情況（Frankel分級）。1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，以表示，組間比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間（16～36）個月。手術時間（135±32）min，術中出血量（612±41）ml，住院天數(shù)（14±4.5）天，患者術后切口均一期愈合，未出現(xiàn)感染及竇道形成。均未出現(xiàn)重要臟器、大血管的損傷。術后VAS評分較術前明顯改善，手術前后VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（見表1）。神經(jīng)功能Frankel分級術前為C級8例、D級4例，E級8例，至末次隨訪時全部恢復至E級。至末次隨訪時，均未出現(xiàn)結核復發(fā)，均無釘棒斷裂、松動等內(nèi)固定失敗的發(fā)生。典型病例見圖1、2。

表1 26例患者手術前后及隨訪時VAS評分對比（±s）

表1 26例患者手術前后及隨訪時VAS評分對比（±s）

注：與術前比較：**P＜0.01

?

圖1 L1～L2結核 A.術前X線示：L1、L2椎體破壞，椎間隙狹窄伴脊柱側、后凸畸形；B.術前CT；C.術前MRI；D.術后3天X線；E.術后3個月X線示：椎體間模糊骨痂形成、脊柱側、后凸較術前明顯改善

圖2 L2-L3結核 A.術前CT矢狀位示：L2、L3；椎體破壞，椎間隙狹窄；B.術前CT橫斷位；C.術前MRI冠狀位；D.術前MRI矢狀位示：膿腫、死骨壓迫硬膜囊；E.術后3天X線；F.術后3月X線；G：術后6月X線；H：末次隨訪X線示：L2、L3椎體間骨痂形成，無明顯后凸畸形，內(nèi)固定在位

3 討論

3.1 脊柱結核的治療現(xiàn)狀

脊柱結核是較為常見的肺外結核，約占骨關節(jié)結核的50%?？菇Y核藥物的產(chǎn)生對于結核的治療是一個里程碑式的進展。對于病變累及部位局限，骨破壞輕微，無明顯膿腫形成，采用抗結核藥物治療可取得較滿意療效。對于神經(jīng)受到壓迫產(chǎn)生癥狀、因巨大膿腫產(chǎn)生持續(xù)疼痛、椎體破壞明顯進行性后凸畸形加重、病灶內(nèi)有較大死骨或空洞，存在脊柱不穩(wěn)者目前多主張手術治療。手術治療的目的主要為徹底清除病灶，解除神經(jīng)壓迫，重建脊柱序列，恢復脊柱穩(wěn)定性[1]。然而目前手術方式尚存在一定爭議。一般認為后路手術通常固定病變的上、下各兩個椎體，甚至固定更多節(jié)段，以取得穩(wěn)定；前路手術通常固定病變節(jié)段上下各一個椎體。上述手術方式在提供堅強固定的同時，對脊柱的正常結構和功能亦產(chǎn)生了一定影響。為了減少對脊柱活動度的限制，避免對正常運動單元的干擾，我們采用前路病灶清除人工椎體植入單節(jié)段內(nèi)固定治療脊柱結核，臨床上取得了滿意療效。

3.2 本術式的優(yōu)勢

（1）手術顯露清楚，利于病灶的清除：腰椎結核通常累及前中柱，即椎體及椎旁軟組織，后方附件較少累及。前路手術能夠完全清除病灶，且腰椎結核往往合并椎旁膿腫，前路手術有利于膿腫的清除。對于有神經(jīng)癥狀者減壓較為方便徹底；（2）前方支撐性人工椎體植入+釘棒固定力學上更為穩(wěn)定：有學者認為，單純后路固定而前方?jīng)]有支撐并未達到脊柱的穩(wěn)定，不可避免發(fā)生后凸畸形加重，前路支撐性人工椎體植入可矯正脊柱后凸畸形，重建脊柱前、中柱穩(wěn)定；前路釘棒的置入可加強脊柱穩(wěn)定性，為術后患者在人工椎體融合前下地活動提供強力支撐，有效防止人工椎體的移位及脊柱后凸畸形的發(fā)生。張浩[2]等報道前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎及胸腰段脊柱結核并不全癱患者16例，術后隨訪12～60個月。末次隨訪時植骨全部融合，后凸畸形明顯改善。且無鈦網(wǎng)移位及內(nèi)固定松動發(fā)生。本組20例患者至末次隨訪時均未發(fā)生內(nèi)固定及人工椎體的移位；（3）減少對腰椎結構和運動功能的影響：腰椎為脊柱活動度最大的節(jié)段，固定節(jié)段過長會對脊柱的活動功能產(chǎn)生明顯影響，影響患者生活質(zhì)量；固定節(jié)段過短，臨近節(jié)段由于代償應力集中，往往容易導致臨近節(jié)段的退行性改變[3]。王自立等[4]通過單節(jié)段病灶清除、植骨融合結合內(nèi)固定治療41例脊柱結核，認為該術式保留了脊柱正常節(jié)段的運動功能，既能恢復和維持脊柱的穩(wěn)定性又可以給鄰近節(jié)段創(chuàng)造一個理想的力學環(huán)境，減緩退變的發(fā)生；（4）創(chuàng)傷相對較小：一期前路病灶清除椎間植骨內(nèi)固定，相比于前路病灶清除、后路內(nèi)固定創(chuàng)傷相對較小，且避免了后路手術相關并發(fā)癥的發(fā)生。采用單節(jié)段固定，避免對正常運動節(jié)段的干擾，術野暴露相對較小。

3.3 一期前路植骨內(nèi)固定的可行性

部分學者[5]對結核病灶清除后骨創(chuàng)面植入內(nèi)固定器械持反對態(tài)度，認為在病灶局部植入內(nèi)固定器械可能會產(chǎn)生異物反應；致使植骨溶解，從而加劇結核病灶的蔓延擴散等，因此認為前路內(nèi)固定是禁忌的。但已有研究表明結核桿菌不易在金屬等內(nèi)植物表面黏附形成菌落，內(nèi)植物對結核感染愈合的影響較其他化膿性細菌小[6]。田建洪等[7]對83例脊柱結核患者采用鈦網(wǎng)椎間內(nèi)固定，認為前路病灶清除一期內(nèi)固定具有病灶清除徹底（含對側病灶和流注膿腫），椎管減壓充分，椎間植骨可恢復椎體高度并矯正脊柱后凸畸形等優(yōu)點，末次隨訪時無結核病灶復發(fā)。本組20例患者至末次隨訪時亦未見結核病灶局部復發(fā)。

3.4 手術適應證的探討

目前關于腰椎結核的手術適應證尚無定論，我們認為以下情況可考慮行前路病灶清除人工椎體植入單節(jié)段內(nèi)固定術：（1）結核造成椎體或椎間盤破壞明顯，脊柱明顯不穩(wěn)或伴明顯后凸畸形，影響日常生活者；（2）膿腫、死骨或后凸的骨嵴壓迫、刺激神經(jīng)并產(chǎn)生癥狀者，若出現(xiàn)神經(jīng)癥狀進行性加重，不必等至血沉＜40mm/h時即可手術；（3）形成竇道或巨大膿腫，經(jīng)正規(guī)抗結核治療效果不佳者；（4）椎體結核經(jīng)正規(guī)抗結核治療，膿腫、死腔吸收困難者。除上述手術適應證以外，若椎體破壞過多，前路螺釘置入困難，則不適宜該術式。在目前操作中我們發(fā)現(xiàn)，椎體剩余大于1/3者，置入單枚螺釘無明顯困難，且術后隨訪無內(nèi)固定松動、移位的發(fā)生。

3.5 注意事項

（1）病灶清除時應將膿液吸凈，徹底清除死骨、肉芽組織以及破壞的椎間盤。對于硬化骨等“亞健康”組織，在正規(guī)抗結核的前提下我們主張適當保留，以創(chuàng)面滲血為宜，以增加內(nèi)固定的穩(wěn)定性；（2）關于椎體螺釘置入的選擇，對于椎體剩余小于1/3者，置釘困難，螺釘把持力不足，不可盲目追求短節(jié)段固定而忽略脊柱穩(wěn)定性，可跨病變椎體固定或采取后路釘棒固定的方式；椎體剩余大于1/3者，緊貼椎體一側終板置釘，螺釘應穿過對側皮質(zhì)，即雙皮質(zhì)固定，以增加螺釘把持力；椎體剩余大于1/2以上者可置入兩枚螺釘；（3）手術治療不能代替結核的全身治療，術后仍需正規(guī)抗結核治療，遵循早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程原則，并需注意營養(yǎng)支持治療。

[1]Oguz E，S ehirlioglu A，Altinmakas M，et al． A new classi ficationand guide for surgical treatment of spinal tuberculosis[J].Int Orthop（SICOT），2008，32（1）：127-133.

[2] 張浩，申國慶，高發(fā)旺，等.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療胸椎及胸腰段脊柱結核并不全癱[J].臨床骨科雜志，2013，16（2）：139-141.

[3] 楚野，梁斌，曾佳興．腰椎退變性疾病融合術后鄰近節(jié)段退變的研究進展[J]．中國脊柱脊髓雜志，2014，24（2）：175-178.

[4] 王自立，武啟軍，金衛(wèi)東，等.脊柱結核病灶清除單節(jié)段植骨融合內(nèi)固定的適應證及療效[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20（10）：811-815.

[5]Oga M，Arizono T，Takaita M，et al． Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis：clinical and biologic study[J]. Spine，1993，18（13）：1890－1894．

[6] Ha K Y，Chung Y G，Ryoo S J. Adherence and biofilm formation of Staphylococcus epidermidis and Mycobacterium tuberculosis on various spinal implants[J]. Spine，2005，30（1）：38-43.

[7] 田建洪，鮑銳，吳森，等.一期前路病灶清除并內(nèi)固定治療脊柱結核83例[J].臨床骨科雜志，2001，14（6）：617-619.