王峻良，顧非，黃湧，王成，宋哲妤，王煒，張俊

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱病單元推拿科，上海200437）

隨著人們生活方式的改變，脊柱疾病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。其中，腰背痛患者發(fā)病率為7.62%～17.20%[1]。臨床上以腰肌勞損、腰椎間盤突出癥較多見(jiàn)。但因其癥狀與椎體病變或椎管內(nèi)占位性病變相類似，經(jīng)常會(huì)引起誤診誤治。本文報(bào)道3例容易誤診漏診的患者，希望與廣大醫(yī)師同行分享經(jīng)驗(yàn)。

1 病例介紹

例1 男，51歲，2011-01-07因“腰痛伴雙下肢痛1年，加重1月”就診?；颊?年前出現(xiàn)腰痛，雙側(cè)臀部及下肢后外側(cè)疼痛，右側(cè)痛甚，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予局部封閉治療，疼痛好轉(zhuǎn)。1年來(lái)上述癥狀常反復(fù)發(fā)作，1月前癥狀加重，不耐坐立，翻身困難，再予封閉治療無(wú)效。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腰椎CT示：腰椎輕度骨質(zhì)增生，椎間盤未見(jiàn)明顯異常。遂至我院就診，?？企w檢：腰椎各方向活動(dòng)受限，1-S1棘上棘旁壓痛（+），叩痛（+），壓痛叩痛向雙下肢放射痛，直腿抬高試驗(yàn)右20°左30°，加強(qiáng)試驗(yàn)左（+）右（+），屈頸試驗(yàn)（-），挺腹試驗(yàn)（-），左右“4”字試驗(yàn)（-），左右屈髖試驗(yàn)（-），左右后伸試驗(yàn)（+），下肢肌力正常，病理征（-）。根據(jù)患者病情囑其入院完善相關(guān)檢查（腰椎MRI），明確診斷。2012-01-10腰椎MRI示：L3平面椎管內(nèi)占位灶，考慮神經(jīng)鞘瘤可能。（見(jiàn)圖1）。

患者腰椎椎管內(nèi)占位病灶較大，伴有椎管狹窄致相應(yīng)脊髓變性水腫，同時(shí)伴有明顯的神經(jīng)損害癥狀，建議手術(shù)治療。于2012-01-19行腰椎管內(nèi)占位病灶摘除+人工椎板螺釘內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)成功于1月31日出院，出院時(shí)腰部無(wú)特殊不適，無(wú)雙下肢放射痛。

例2 女，54歲，2011-04-15因“胸背痛半年，加重2周”就診?；颊甙肽昵盁o(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸背牽拉痛，上肢酸痛，抬手后加重。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院攝X片示胸椎退變。予外用膏藥治療，效不顯。半年來(lái)反復(fù)發(fā)作，近兩周疼痛加重，夜間痛甚。無(wú)明顯低熱、消瘦、體重減輕。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查X片對(duì)比亦無(wú)明顯變化。遂于我院就診，專科體檢：T4-T6棘上、雙棘旁壓痛（+），叩痛（+），雙上肢活動(dòng)正常，雙上肢肌力正常。根據(jù)患者疼痛情況，給予消炎止痛藥物緩解疼痛，建議胸椎MRI以明確病因。2011-04-19胸椎MRI示：T5椎體壓縮破壞，椎周軟組織影，鄰近椎體信號(hào)異常，考慮感染性病變，結(jié)核可能；胸椎多發(fā)椎體內(nèi)T1W、T2W低信號(hào)影，考慮骨島可能，感染灶待排。（見(jiàn)圖2）。遂建議患者對(duì)癥?？凭驮\。

例3 女，44歲，2011-10-31因“左側(cè)腰臀疼痛2月，加重3天”就診?；颊?月前，無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)腰臀疼痛，夜間痛甚，伴腰部活動(dòng)受限，臥床不能緩解，曾接受盲人推拿數(shù)次，左側(cè)腰臀疼痛未緩解。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腰椎CT檢查，診斷為“腰椎間盤突出癥”，予口服藥物（具體藥物不詳），疼痛仍未緩解。3天前疼痛加重，程度劇烈。?？企w檢：扶入，腰各向活動(dòng)度均受限，胸腰段豎棘肌張力增高，L2-S1棘上棘間壓痛（+），直腿抬高試驗(yàn)左25°右10°，加強(qiáng)試驗(yàn)左（-）右（+），屈頸、挺腹試驗(yàn)、“4”字試驗(yàn)等均不能完成，膝踝反射左右均（+++），病理征（-）。鑒于患者疼痛劇烈，活動(dòng)不能，入院治療，并腰椎MRI檢查。2011-11-3腰椎MRI示：腰椎輕度退行性變；L3椎體病理性骨折，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能；L4-L5椎間盤輕度膨出，L5-S1椎間盤向后中央型突出。（見(jiàn)圖3）。

2 分析

脊柱疾病往往表現(xiàn)形式相似，如出現(xiàn)局部疼痛或下肢放射痛或伴有活動(dòng)受限等。門診醫(yī)師因工作量較大，往往會(huì)忽視對(duì)病史的仔細(xì)詢問(wèn)，或未作詳細(xì)的體格檢查，這樣就容易出現(xiàn)誤診漏診。

神經(jīng)鞘膜瘤發(fā)病率占椎管內(nèi)腫瘤的40%～50%[2]，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘膜瘤依距離頭顱的遠(yuǎn)近發(fā)病率依次下降[3]。例1患者曾經(jīng)CT檢查診斷為腰椎間盤突出癥，但其明顯雙下肢疼痛癥狀與典型的腰突癥診斷有不相符之處。這種情況應(yīng)當(dāng)引起重視，在進(jìn)一步檢查中一般腰突癥患者常見(jiàn)的屈頸試驗(yàn)、挺腹試驗(yàn)均為（-），而左右后伸試驗(yàn)為（+），考慮病變位置應(yīng)不在常見(jiàn)的L4-S1。正如圖1所見(jiàn)，患者神經(jīng)鞘膜瘤位于第三腰椎椎體后緣，而曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做CT則未見(jiàn)該病變。因?yàn)槌Ｒ?guī)腰椎CT檢查只顯示L3-L4、L4-L5、L5-S1各3層椎間隙，不能觀察椎體整體和脊髓情況，所以在遇到這類情況時(shí)，更應(yīng)該選擇MRI檢查。

脊柱結(jié)核在全部結(jié)核中占3%，在骨與關(guān)節(jié)結(jié)核中占40%～50%[4]。例2患者因無(wú)明顯低熱、消瘦、體重減輕等結(jié)核癥狀，故被許多醫(yī)生誤診。且患者自身未引起足夠重視，直至脊柱椎體被結(jié)核病灶破壞，疼痛明顯時(shí)才就診，雖可進(jìn)行抗結(jié)核對(duì)癥治療，但預(yù)后較差。

脊柱轉(zhuǎn)移癌高發(fā)于40～65歲人群，轉(zhuǎn)移至脊柱最多的腫瘤是肺癌、乳腺癌、腎癌、前列腺癌及甲狀腺癌等[5]。例3患者之前無(wú)明確診斷腫瘤病史，原發(fā)病灶待查。追問(wèn)病史一年前曾做腰椎CT檢查，被診斷為腰椎間盤突出癥，經(jīng)推拿等治療好轉(zhuǎn)。此次發(fā)病以來(lái)，患者疼痛較前明顯加重，且夜痛明顯，經(jīng)推拿治療未好轉(zhuǎn)，又行腰椎CT檢查示腰椎間盤突出，因而繼續(xù)以腰突癥治療。體格檢查亦有：胸腰段豎棘肌張力增高，L2-S1棘上棘間壓痛（+），膝踝反射左右均（+++）等體征，應(yīng)引起重視。在圖3中可見(jiàn)L3椎體明顯破壞，而患者曾多次拍攝腰椎X片，以及腰椎CT檢查，均未見(jiàn)明顯變化。其原因可能為腫瘤病灶在椎體內(nèi)部，而椎體外部骨質(zhì)仍未破壞，故在X片中未見(jiàn)異常。而CT檢查未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶的原因和病例1相同。

3 總結(jié)

臨床容易漏診誤診的情況，往往有以下幾種原因：（1）不重視診斷、先入為主、分析片面。許多推拿醫(yī)師往往比較容易忽視診斷，根據(jù)患者描述的疼痛部位就進(jìn)行推拿治療；（2）體格檢查不詳細(xì)，詢問(wèn)病史不全面；（3）輔助檢查使用不當(dāng)，特別體現(xiàn)在X片、CT和MRI的選擇上。

筆者認(rèn)為，在運(yùn)用推拿治療前，應(yīng)全面的了解病史、作詳細(xì)的體檢、合理運(yùn)用X線MRI等檢查，作出正確的臨床診斷。而手法治療的目的不應(yīng)該是針對(duì)疼痛部位進(jìn)行治療。只有在重視臨床診斷的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格區(qū)分推拿治療的適應(yīng)證和禁忌證，這樣才能最大限度的減少脊柱疾病推拿中誤診誤治情況發(fā)生。

[1]董章利，程凱軍，劉德華，等.老年人腰背痛及治療狀況的流行病學(xué)調(diào)查[J].海南醫(yī)學(xué)，2009，20（2）：103-105.

[2]趙繼宗.神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.208.

[3]林順新，徐振華，祝少博，等.椎間孔外神經(jīng)鞘膜瘤1例報(bào)告[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2008，18（10）：729，740.

[4]賈連順.脊柱結(jié)核外科治療的現(xiàn)狀與問(wèn)題[J].中國(guó)醫(yī)刊，2007，42（10）：724-726.

[5]黨耕町.脊柱外科技術(shù)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.312-316.