戴海，黃宗貴，徐應(yīng)龍

（南寧市第一人民醫(yī)院骨科，廣西 南寧市 530022）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是老年常見病，往往導(dǎo)致患者脊柱疼痛和畸形，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。隨著人口的老齡化，該病的發(fā)病率也在逐年增加。傳統(tǒng)的保守治療方法但往往效果不佳。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty，PKP）是在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)發(fā)展起來的一種微創(chuàng)手術(shù)，研究表明該術(shù)式具有迅速緩解疼痛，允許患者早期離床活動，而且能夠更加有效的恢復(fù)壓縮椎體的高度、后凸畸形，提高患者遠期療效和生活質(zhì)量的優(yōu)點，特別是對骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的治療取得令人滿意的療效[1，2]。但目前有關(guān)PKP治療新鮮性和陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的報道較少，本文回顧性分析我院自2009年以來應(yīng)用PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折148例166個椎體的臨床資料，對比PKP治療這兩組骨折類型的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組148例，根據(jù)骨折新鮮程度分為新鮮組和陳舊組。新鮮骨折組骨折時間距手術(shù)時間小于3周；而陳舊骨折組大于3周。新鮮組共68例92個椎體，男26例，女42例；年齡56～86（65.4±12.8）歲，平均椎體前緣壓縮（43.7±18.5）%。陳舊組80例96個椎體，男35例，女45例；年齡54～80（69.8±13.2）歲，平均椎體前緣壓縮（41.5±16.7）%。兩組患者年齡、性別、椎體壓縮程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 影像學(xué)檢查

所有X線檢查顯示骨質(zhì)疏松并伴有部分椎體高度丟失，部分椎體壓縮楔形變。CT檢查排除其它椎體病變，確診為骨質(zhì)椎體壓縮性骨折，術(shù)前均進行CT檢查來確定傷椎并明確椎管情況。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準備 術(shù)前影像學(xué)檢查明確傷椎位置、類型，制定合適的手術(shù)方案。對于合并有高血壓、糖尿病者先予調(diào)節(jié)血壓、血糖處理，控制患者凝血狀態(tài)、積極營養(yǎng)支持和心理護理等。

1.3.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，局麻下進行，有利于術(shù)中監(jiān)測患者下肢的感覺、活動、功能。手術(shù)在大型C臂下進行，可以獲得清晰的影像資料，及快速靈敏的調(diào)整C型臂X線機獲取傷椎準確定位并標記。在透視引導(dǎo)下，首先取正位像，將穿刺針經(jīng)皮沿傷椎椎弓根外上方穿刺，針尖朝向椎弓根內(nèi)下方，椎弓根部進針深度約1.5cm時，針尖到達椎弓根投影的內(nèi)側(cè)緣，轉(zhuǎn)C臂到側(cè)位成像，此時可看到針尖到達椎體后緣，再繼續(xù)進針至椎體前中1/3處并建立中空工作通道。將球囊經(jīng)工作通道送入傷椎，向球囊注入造影劑使之?dāng)U張，可見椎體得到一定程度復(fù)位，復(fù)位椎體，維持約2min后松開球囊，抽出造影劑，在C型臂X線機透視監(jiān)控下，推注器緩慢注入調(diào)配好的骨水泥，直至椎體中填滿骨水泥。術(shù)中密切觀察患者生命體征和肢體感覺運動情況，注意有無骨水泥外滲發(fā)生。在骨水泥完全固化后將患者體位調(diào)整為平臥位，送回病房。待患者局部疼痛癥狀消失后當(dāng)天或次日可讓患者在床上坐起、腰圍保護下離床活動，術(shù)后第三天可出院，術(shù)后常規(guī)給予抗骨質(zhì)疏松和促進骨折愈合藥物治療。

1.4 療效觀察

患者疼痛變化采用視覺疼痛評分（VAS）評價，生活質(zhì)量采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價，椎體矯正程度采用測量Cobb's角進行觀察，測量方法參照Phillips法[3]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 所有患者手術(shù)順利完成

隨訪12～30個月，疼痛VAS評分：兩組患者出院時VAS評分均較治療前顯著下降，但新鮮組下降程度高于陳舊組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組末次隨訪與術(shù)后3d比較無統(tǒng)計學(xué)意義（F=13.32，P=0.007），見表1。兩組患者均無骨水泥滲漏、神經(jīng)損傷、栓塞、感染、心腦血管意外等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS評分比較（±s，分）

注：F=13.32 P=0.007

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表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI指數(shù)比較（±s，°）

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后ODI指數(shù)比較（±s，°）

注：F=13.32 P=0.007

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表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cobb's角比較（±s，°）

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后Cobb's角比較（±s，°）

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3 討論

老年人，尤其是是絕經(jīng)后女性，由于激素水平下降等原因容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥，而椎體是骨質(zhì)疏松癥受累的主要部位之一。骨質(zhì)疏松時，脊柱各椎體發(fā)生進行性骨量減少和骨組織結(jié)構(gòu)的退變，使得椎體承重能力顯著下降，在極小的甚至沒有創(chuàng)傷情況下也會出現(xiàn)壓縮性骨折。由于老年患者機體儲備力降低，且往往合并高血壓、心臟病、糖尿病等慢性疾病，因此對于此類患者除了要求能有效控制癥狀外，還要求手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，安全性高等[4，5]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是通過行椎體減壓和內(nèi)固定來達到恢復(fù)椎體高度、穩(wěn)定脊柱的目的，但這種手術(shù)方式存在創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥高，患者恢復(fù)慢，且長期療效不滿意等的缺點[6]。

PKP是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)改良的一種新的技術(shù)，該技術(shù)采用經(jīng)皮穿刺椎體內(nèi)氣囊擴張來復(fù)位椎體，該過程可在椎體內(nèi)部形成一個小空間，手術(shù)時容易將骨水泥注入，并能保存骨水泥置于其內(nèi)而不易流動，從而獲得較高的椎體抬高和固定效應(yīng)。有研究已表明PKP不僅可有效解除或緩解因椎體壓縮神經(jīng)引起的疼痛癥狀，還可以明顯恢復(fù)被壓縮椎體的高度，并增加椎體的強度，很大程度上恢復(fù)脊柱的正常生理曲度，而且由于該手術(shù)為微創(chuàng)技術(shù)，其創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，從而能有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量[7]。目前已有一些研究對比了PKP治療新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的療效。徐治平等[8]研究表明，與治療陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折相比，PKP治療新鮮性骨折在減輕患者疼痛癥狀、椎體后凸角矯正和術(shù)后生活質(zhì)量方面較好，且手術(shù)時間較短，但兩組每個椎體平均骨水泥注入量無顯著性差異。Phillips等[3]研究發(fā)現(xiàn)骨折的時間＜90 d的椎體骨質(zhì)疏松性椎體骨折患者與后凸畸形矯正的度數(shù)存在相關(guān)性，而＞90 d的骨折則無相關(guān)性，提示PKP手術(shù)對新鮮骨折造成的后凸畸形更容易矯正。本研究通過較大樣本數(shù)據(jù)對比發(fā)現(xiàn)，PKP治療新鮮椎體骨質(zhì)疏松性椎體骨折能夠更有效的減輕患者的疼痛，提高生活質(zhì)量，且在矯正椎體后凸角效果也顯著好于陳舊性骨折的療效。提示PKP治療新鮮性骨折療效要明顯優(yōu)于陳舊性骨折，這與上述國內(nèi)報道的結(jié)果相似。

PKP術(shù)后并發(fā)癥為影響該術(shù)式效果的主要原因，研究表明，PKP的并發(fā)癥多數(shù)同骨水泥滲漏有關(guān)，其滲漏率在10%～15%之間[9]。一些學(xué)者認為陳舊性骨質(zhì)疏松性骨折不需要恢復(fù)壓縮椎體至正常高度，若強行提高椎體高度，容易造成新的骨折或骨水泥外滲[10]。本研究中未出現(xiàn)術(shù)后嚴重并發(fā)癥，這可能與本研究中術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗和術(shù)前充分的手術(shù)方案有關(guān)。同時我們也體會到，掌握好穿刺技術(shù)及骨水泥注入時機是預(yù)防滲漏的關(guān)鍵，而術(shù)前準確評估和術(shù)中精確影像定位是是一次穿刺成功的保證。在注入骨水泥過程中，術(shù)者應(yīng)小心緩慢推注，若發(fā)生骨水泥外滲時應(yīng)立即停止注射，并采取相應(yīng)的處理措施。為避免發(fā)生神經(jīng)損傷，術(shù)前應(yīng)通過影像學(xué)結(jié)果觀察傷椎的后壁及其終板是否有破損。若有破損應(yīng)適當(dāng)減少骨水泥注入，從而避免骨水泥滲入椎管而導(dǎo)致脊髓及神經(jīng)壓迫。

總之，PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折止痛效果好，能有效矯正脊柱后凸畸形，增強脊柱穩(wěn)定性，且并發(fā)癥少，安全性高。但PKP對新鮮骨折療效要明顯優(yōu)于陳舊性骨折，應(yīng)在發(fā)現(xiàn)患者存在壓縮骨折后盡早施行手術(shù)。

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