王延濤，孔 暢，凌 云，喬憶蓮，曹冬珍

（廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨二科，廣州 511400）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折臨床上常見(jiàn)于老年患者，具有暴力輕、易復(fù)位、難固定等特點(diǎn)，往往以腰背痛為主要癥狀，傳統(tǒng)的治療方法主要有臥床休息、服用止痛藥與鈣劑、理療、支架支撐等，因長(zhǎng)期的制動(dòng)極易導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步脫鈣，加重病情。因而保守治療多數(shù)療效不佳，由于上述治療問(wèn)題的存在使近年來(lái)相繼出現(xiàn)了治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)方法，包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，并廣泛應(yīng)用于臨床。我院采用單側(cè)椎弓根入路小劑量骨水泥注射椎體成形術(shù)治療192例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，取得滿(mǎn)意臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組192例（242個(gè)椎體），男79例，女113例，年齡60～87歲，平均（68.1±2.3）歲。192例（242個(gè)椎體）全部為新鮮骨折，均有胸背或腰背部劇烈疼痛，翻身、坐立困難為主要癥狀表現(xiàn)，無(wú)脊髓神經(jīng)受壓癥狀及體征。術(shù)前骨密度測(cè)定提示骨質(zhì)疏松，平均骨密度T值為-4.3（-3.7～-5.3）。術(shù)前常規(guī)行X線(xiàn)、CT掃描重建及MRI檢查，明確椎體骨折部位、骨折類(lèi)型、椎體上下緣及前后壁有無(wú)破損、椎管內(nèi)有無(wú)受壓、椎弓根發(fā)育情況。累及節(jié)段：?jiǎn)喂?jié)段149例，其中T77例，T85例，T95例，T106例，T118例，T1238例，L147例，L217例，L311例，L47例，L53例；雙節(jié)段37例，包括T7、8，T7、9，T10、11各2例，T10、L13例，T10、125例T11、123例，T11、L23 例，T12、L115例，L1、33例，L3、42例，L1、41例；三節(jié)段5例，分別為T(mén)12、L1、22例，T10、11、12，T10、12、L1，L1、3、5各1例。四節(jié)段1例，T9、10、11、12。

1.2 影像學(xué)檢查

（1）X射線(xiàn)表現(xiàn)：壓縮椎體表現(xiàn)為扁平形、楔形、雙凹形，壓縮椎體后上角上翹突向椎管，椎體骨密度減低、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁減少，常伴脊柱側(cè)后凸畸形；（2）CT表現(xiàn)：椎體前中柱骨皮質(zhì)、骨紋理終端合并骨折線(xiàn)，椎體變扁、后壁明顯塌陷，掃描層面骨小梁紋理減少、稀疏，壓縮椎體旁無(wú)血腫或軟組織腫塊；（3）MRI檢查：對(duì)于那些有嚴(yán)重脊柱退行性改變以及多發(fā)椎體壓縮性骨折的患者，疼痛范圍彌散無(wú)明確定位體征，則需結(jié)合MRI檢查以明確病椎。新鮮骨折椎體內(nèi)出血水腫，在T1WI加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，T2WI加權(quán)像上為高信號(hào)，而STIR即壓脂像上也表現(xiàn)為高信號(hào)則更具特異性；X射線(xiàn)上骨折并不明顯的椎體，在MRI上如果表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)，T2WI上高信號(hào)而STIR像上也是高信號(hào)，則確定為病椎；（4）骨密度測(cè)定提示骨質(zhì)疏松。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）查體可見(jiàn)胸腰段或腰部廣泛或局限性壓痛；（2）符合影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1納入標(biāo)準(zhǔn)（1）60歲以上；（2）椎體壓縮≤l/3；（3）無(wú)明顯脊髓神經(jīng)損傷癥狀；（4）椎體后緣無(wú)破裂；（5）壓縮骨折為新鮮骨折；（6）經(jīng)濟(jì)狀況允許。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）全身或局部感染者；（2）出血性疾病者；（3）不能耐受體位及手術(shù)者；（4）不穩(wěn)定脊柱骨折，伴有脊髓和神經(jīng)損傷者；（5）脊柱嚴(yán)重畸形或椎體極重度壓縮致穿刺通道無(wú)法建立者；（6）骨水泥過(guò)敏者。

1.5 手術(shù)方法

以疼痛明顯一側(cè)或椎弓根完好的一側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，在C臂機(jī)的透視引導(dǎo)下，標(biāo)記傷椎椎弓根，局部浸潤(rùn)麻醉，以椎弓根在C臂機(jī)上投影的外上緣（左側(cè)為9～11點(diǎn)鐘位置，右側(cè)為1～3點(diǎn)鐘位置）為進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺套管針置入椎弓根內(nèi)，適當(dāng)加大外展角度，逐步加深，C臂機(jī)正側(cè)位監(jiān)視，當(dāng)套管針尖在側(cè)位透視下位于椎弓根的根部，正位透視下位于椎弓根投影的內(nèi)緣時(shí)為合適的進(jìn)針角度及深度，然后在逐步深入至椎體的后1/4，拔出穿刺針，留置穿刺導(dǎo)管，沿導(dǎo)管置絲攻，C臂機(jī)側(cè)位透視下可見(jiàn)絲攻至椎體約前1/4處，而正位透視見(jiàn)絲攻頭位于或部分越過(guò)椎體中線(xiàn)棘突連線(xiàn)。將推桿經(jīng)工作套管透視下插入到椎體的前1/4處，于骨水泥拔絲狀態(tài)時(shí)先少量注入骨水泥約0.2～0.4ml，C臂機(jī)透視下如未見(jiàn)明顯滲漏，則逐步將骨水泥注入，透視下見(jiàn)椎體前1/3到1/2充盈滿(mǎn)意后，邊后退推桿邊注入骨水泥至椎體的后1/2。該過(guò)程必須在C臂機(jī)的嚴(yán)密監(jiān)視下進(jìn)行，防止骨水泥在椎體前1/2充盈時(shí)向椎靜脈或椎體前方滲漏；在后1/2時(shí)向椎管內(nèi)滲漏。如發(fā)現(xiàn)向椎靜脈或椎體前方滲漏傾向，可等待骨水泥成牙膏狀后再逐步注入椎體；骨水泥填充到椎體后1/4時(shí)可停止注射，避免為了填充椎體而增加骨水泥向后滲入椎管的風(fēng)險(xiǎn)。注射過(guò)程中必須檢測(cè)患者血壓、呼吸及觀(guān)察患者下肢感覺(jué)及肌力。待骨水泥即將凝固時(shí)旋轉(zhuǎn)注射套管并拔出工作通道，傷口按壓后外敷止血貼，手術(shù)結(jié)束。

圖1 術(shù)中正確進(jìn)針點(diǎn)，為椎弓根投影的外上緣；圖2 術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)的側(cè)位像；圖3 術(shù)中穿刺成功后，絲攻于椎體前1/4側(cè)位像；圖4 正位像提示絲攻已到達(dá)椎體的正中；圖5 手術(shù)完成后骨水泥填充的情況，側(cè)位像提示均勻彌散到整個(gè)椎體；圖6正位像提示椎體兩側(cè)均勻彌散

1.6 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查X線(xiàn)了解骨水泥填充情況，術(shù)后第2天佩戴腰圍起床活動(dòng)，行腰背肌功能鍛煉。

1.7 療效觀(guān)察

術(shù)中觀(guān)察穿刺針針尖達(dá)到椎體中線(xiàn)的比率、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨水泥灌注量、骨水泥向椎體外滲漏率及術(shù)后椎體高度恢復(fù)情況，比較術(shù)前、術(shù)后1天及治療后1周、1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的VAS評(píng)分、椎體高度、功能障礙指數(shù)（ODI）的改善率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS l2．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，α值取0.05。

2 結(jié)果

192例（242個(gè)椎體）均經(jīng)單側(cè)椎弓根入路完成PVP操作。其中穿刺針針尖達(dá)到椎體中線(xiàn)的椎體為217個(gè)，未達(dá)到椎體中線(xiàn)的椎體為25個(gè)，穿刺針針尖達(dá)到椎體中線(xiàn)的比率為89.67%。平均每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間30±2.6 min，術(shù)中出血0～5 ml，骨水泥灌注量1.25～5 ml。骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻?qū)ΨQ(chēng)，無(wú)穿刺并發(fā)癥。6個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，其中4個(gè)椎體滲漏到椎體前緣，2個(gè)椎體滲漏到椎間隙，滲漏率2.44%。術(shù)后均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間12個(gè)月，椎體高度較術(shù)前恢復(fù)，疼痛和功能均得到了明顯改善。術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分、椎體高度及功能障礙指數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 單側(cè)椎弓根穿刺的優(yōu)勢(shì)

在理論上行雙側(cè)椎弓根途徑注入骨水泥可以提高椎體充填程度，但有研究認(rèn)為骨水泥的注入量或填充程度與疼痛的緩解并不存在相關(guān)性，單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床療效無(wú)顯著差異，與雙側(cè)椎弓根入路比較，單側(cè)椎弓根入路并不增加臨近椎體骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。生物力學(xué)研究證明：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根穿刺對(duì)椎體強(qiáng)度、高度變化的影響，兩者之間手術(shù)效果差異無(wú)顯著性意義[2]。采用單側(cè)穿刺進(jìn)行椎體成形，與雙側(cè)穿刺比較，單側(cè)穿刺減少了穿刺次數(shù)、治療時(shí)間、患者痛苦、射線(xiàn)暴露時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生概率。

3.2 穿刺入路的選擇

PVP及PKP有3種入路可以選擇：經(jīng)椎弓根入路、經(jīng)椎弓根外側(cè)入路、經(jīng)椎體側(cè)后方入路。目前大部分入路采用經(jīng)椎弓根入路或椎弓根外側(cè)入路，椎弓根外側(cè)入路是經(jīng)過(guò)肋橫突關(guān)節(jié)、肋骨頭、椎弓根外側(cè)壁單側(cè)椎弓根入路，由于沒(méi)有椎弓根的限制，穿刺角度比較靈活，穿刺針可輕易達(dá)到椎體的中線(xiàn)及前中1/3，但外側(cè)入路因?yàn)闆](méi)有椎弓根的保護(hù)，穿刺過(guò)程中存在腰大肌血腫及損傷腹腔大動(dòng)靜脈的可能；沒(méi)有椎弓根的保護(hù)，在骨水泥注射過(guò)程中反而容易使骨水泥滲到椎體旁。椎弓根入路穿刺針外展角度約為15°左右，根據(jù)我們的操作經(jīng)驗(yàn)，以椎弓根在C臂機(jī)上投影的外上緣（左側(cè)為9～11點(diǎn)鐘位置，右側(cè)為1～3點(diǎn)鐘位置）為進(jìn)針點(diǎn)，將穿刺套管針置入椎弓根內(nèi)，適當(dāng)加大外展角度，逐步加深，C臂機(jī)正側(cè)位監(jiān)視，當(dāng)套管針尖在側(cè)位透視下位于椎弓根的根部，正位透視下位于椎弓根投影的內(nèi)緣時(shí)為合適的進(jìn)針角度及深度，適當(dāng)加大穿刺角度，避免用蠻力以防止椎弓根骨折，然后在逐步深入至椎體的后1/4，拔出穿刺針，留置穿刺導(dǎo)管，沿導(dǎo)管置絲攻，C臂機(jī)側(cè)位透視下可見(jiàn)絲攻至椎體約前1/4處，而正位透視見(jiàn)絲攻頭位于或部分越過(guò)椎體中線(xiàn)棘突連線(xiàn)。只要正確操作，椎弓根入路可以達(dá)到良好的穿刺效果，可以有效減少穿刺并發(fā)癥及骨水泥滲漏，并且因椎弓根入路的定位及進(jìn)針點(diǎn)比較明確，更容易掌握及操作，更適合臨床推廣。

3.3 骨水泥注入量

臨床手術(shù)中關(guān)于注入多少骨水泥合適，一直存在有較大的爭(zhēng)議，目前尚未定論。吳金濤等[3]在人的段脊柱標(biāo)本上進(jìn)行了注射不同量骨水泥的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)，得出結(jié)論：低量的骨水泥灌注可以恢復(fù)椎體的強(qiáng)度，不能恢復(fù)椎體的剛度，骨水泥的偏側(cè)分布未增加椎體向偏側(cè)塌陷的風(fēng)險(xiǎn)。邢文釗等[4]通過(guò)研究認(rèn)為椎體在身體活動(dòng)時(shí)可承受多種作用力，一定程度上的變形對(duì)脊柱具有保護(hù)作用，過(guò)于強(qiáng)調(diào)椎體剛度的重建，反而不利于椎體這種自我保護(hù)作用的發(fā)揮。綜上，說(shuō)明過(guò)量充填并不能獲得最佳生物力學(xué)效果，而應(yīng)是骨水泥的椎體內(nèi)小量充填和對(duì)稱(chēng)分布，為追求椎體剛度恢復(fù)而加大骨水泥的注入量是沒(méi)有必要的。

3.4 小劑量骨水泥注射的優(yōu)勢(shì)

止痛是經(jīng)皮椎體成形手術(shù)的主要目的，目前的相關(guān)研究已表明骨水泥的注入量與止痛效果無(wú)明顯相關(guān)性。本研究表明，小劑量注射骨水泥均達(dá)到較好的止痛效果，均達(dá)到了手術(shù)治療的主要目的。生物力學(xué)研究顯示PVP或PKP后，由于局部剛性增加、應(yīng)力的分布問(wèn)題，相鄰椎體新發(fā)骨折率可能增高，本研究采用椎弓根入路小劑量骨水泥注入傷椎，可使骨水泥分布均勻，在恢復(fù)椎體強(qiáng)度和剛度的同時(shí)，最大程度的減少相鄰椎體和椎間盤(pán)的應(yīng)力，保留椎體及椎間盤(pán)對(duì)于相鄰椎體的緩沖保護(hù)，從而可以降低鄰近節(jié)段繼發(fā)骨折的發(fā)生率。程才等[5]通過(guò)研究認(rèn)為椎體成形術(shù)中應(yīng)用小劑量骨水泥，在達(dá)到滿(mǎn)意臨床效果的同時(shí)，可以有效降低骨水泥滲漏、相鄰節(jié)段繼發(fā)骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，我們認(rèn)為椎體成形術(shù)需要做到如下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)時(shí)間短；（2）創(chuàng)傷小；（3）止痛效果好；（4）減少并發(fā)癥如骨水泥滲漏、繼發(fā)椎體骨折。為了能夠使傷椎椎體高度有所恢復(fù)，我們采用了術(shù)前腰背部墊枕及術(shù)中手術(shù)床反折并結(jié)合術(shù)者以傷椎為中心按壓導(dǎo)致脊柱過(guò)伸復(fù)位，椎體高度恢復(fù)明顯，由于椎體高度恢復(fù)，椎體內(nèi)空間增大、椎體內(nèi)壓力降低，更有利于骨水泥的注射，大大降低了因椎體內(nèi)壓力過(guò)高導(dǎo)致骨水泥向后滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。我們采用單側(cè)椎弓根入路小劑量骨水泥注射椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、X線(xiàn)暴漏時(shí)間短、骨水泥滲漏發(fā)生率低、穿刺并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，掌握好手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧，值得臨床推廣。

[1] 黃勝，許靖，項(xiàng)禹誠(chéng)，等.單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折的比較研究[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（2）：115-118.

[2] 徐 磊，楊惠林，姜為民，等.單側(cè)經(jīng)皮聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥椎體成形治療中骨水泥注入位置、注入量與療效的相關(guān)性[J].中國(guó)組織工程研究，2012，16（21）：3833-3837.

[3]吳金濤，趙詠梅，李山泉，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中骨水泥注射量與分布的生物力學(xué)研究[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2009，31（2）：103-106.

[4]邢文釗，張志國(guó)，劉長(zhǎng)城，等.小劑量骨水泥注射治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12（10）：976-978．

[5]程才，王路，李書(shū)奎．經(jīng)皮椎體成形術(shù)中注入不同劑量骨水泥治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的對(duì)比研究[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，8（5）：460-461.