林小東，李華華

（江蘇省國營新洋農(nóng)場醫(yī)院骨傷科，江蘇 鹽城 224314）

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要是膝關(guān)節(jié)受到急性創(chuàng)傷或慢性勞損而引起的滑膜損傷或破裂導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血或積液的一種非感染性無菌性炎癥，后期俗稱“鶴膝風(fēng)”[1]。由于膝關(guān)節(jié)是全身最大的滑膜關(guān)節(jié)，雙膝滑膜面積約占全身關(guān)節(jié)滑膜面積的一半左右[2]，故出現(xiàn)創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎時，輕癥可見膝關(guān)節(jié)腫痛、伸屈困難、膝關(guān)節(jié)活動不利，嚴(yán)重時會造成患者暫時或長期喪失部分勞動力，最終可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。臨床上一般采用非手術(shù)治療，本院骨傷科以關(guān)節(jié)腔臭氧灌注配合中藥內(nèi)服治療創(chuàng)傷性滑膜炎45例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2013-02-2013-12收治的90例膝創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)滑膜炎患者，男32例，女58例；年齡最小15歲，最大69歲，平均54歲，52±13.57歲；非體力勞動者61例，體力勞動者29例。隨機(jī)分成治療組45例，對照組45例。治療組采用關(guān)節(jié)腔臭氧灌注配合中藥內(nèi)服治療。對照組采用關(guān)節(jié)腔灌洗配合中藥內(nèi)服治療。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 好發(fā)年齡31～50歲，女性多于男性；臨床表現(xiàn)膝部腫脹，疼痛，一般呈膨脹性或隱痛，膝關(guān)節(jié)活動不利，尤以伸直及完全屈曲時脹痛難忍。膚溫可增高，按之有波動感，膝關(guān)節(jié)活動受限程度隨損傷情況而定；浮髕試驗(yàn)陽性，X線攝片骨質(zhì)無異常表現(xiàn)，可排除骨折以及其他膝關(guān)節(jié)疾患[3]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)[4]經(jīng)檢查證實(shí)為結(jié)核性滑膜炎、急性化膿性關(guān)節(jié)炎者；妊娠哺乳期及過敏體質(zhì)者；合并有肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病及精神病患者；未按規(guī)定服用藥物，或接受其它療法無法判定療效者。

1.3 治療方法

1.3.1關(guān)節(jié)腔臭氧注射 患者平臥，膝伸直位，常規(guī)作膝關(guān)節(jié)周圍皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，以髕骨外上角、內(nèi)上角及髕骨下緣為進(jìn)針點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針針尖斜向關(guān)節(jié)中心刺入，有落空感后再進(jìn)針1 cm左右，回抽無回血，如有關(guān)節(jié)腔有積液，先抽出積液，再注射低濃度臭氧（20 mg/m l）10 ml，反復(fù)3次，彈力繃帶外固定。絕對臥床休養(yǎng)，每周三次，二周一療程。

1.3.2 關(guān)節(jié)腔灌洗患者平臥，膝伸直位，常規(guī)作膝關(guān)節(jié)周圍皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌孔巾，以髕骨外上角、內(nèi)上角及髕骨下緣為進(jìn)針點(diǎn)，2%利多卡因局部麻醉，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)刺入1枚18號穿刺針，穿刺針針尖斜向關(guān)節(jié)中心刺入，有落空感后再進(jìn)針1 cm左右，回抽無回血，抽出關(guān)節(jié)液，將沖洗液（復(fù)方氯化鈉注射液20 m l+醋酸曲安奈德注射液40 mg+鹽酸利多卡因0.4 g），注入膝關(guān)節(jié)中反復(fù)沖洗3次，每周二次，二周一療程。

1.3.3 中藥內(nèi)服（1）風(fēng)寒濕阻絡(luò)型：防風(fēng)15 g，黃芪20 g，桂枝12 g，木瓜9 g，石楠藤12 g，薏米仁12 g，蒼術(shù)12 g，當(dāng)歸12 g，制川烏10 g，制草烏10 g，秦艽12 g，羌活12 g，制附子12 g，桑 寄12 g，乳 香12 g，沒 藥9 g，桃仁12 g，灸甘草10 g；（2）濕熱阻絡(luò)型：白術(shù)12 g，白芍12 g，防 風(fēng)9 g，當(dāng)歸12 g，連翹12 g，紅花9 g，皂角刺12 g，生地12 g，黃芪20 g，桑寄生12 g，澤 瀉9 g，澤 蘭15 g，獨(dú) 活15 g，威 靈 仙9 g，麥 冬10 g，乳 香10 g，桃仁10 g；水煎分服，一日一劑。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效標(biāo)準(zhǔn)評定[5]：（1）治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液均消失，膝關(guān)節(jié)伸屈功能正常，上下樓梯及行走均無疼痛，浮髕試驗(yàn)陰性，3個月后隨訪未復(fù)發(fā)；（2）好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹基本消失，膝關(guān)節(jié)伸屈功能正常，僅上下樓及下蹲時稍感疼痛，浮髕試驗(yàn)陰性；（3）有效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹明顯減輕，長時間行走后疼痛有時加重，浮髕試驗(yàn)可疑陽性；（4）無效：自覺癥狀和體征較治療前無改變，甚至加重。

2 結(jié)果

注：治療組療效明顯好于對照組

3 討論

創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎的病因多因損傷所致，加上風(fēng)、寒、濕邪侵襲，可使膝關(guān)節(jié)逐漸出現(xiàn)腫脹和功能障礙。研究者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)膝關(guān)節(jié)長時間單一動作超量運(yùn)動之后，滑膜組織充血水腫，紅、白細(xì)胞及纖維素滲出與關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓升高及氧分壓下降呈正相關(guān)，且當(dāng)滲出速度超過滑膜代償性吸收速度時，關(guān)節(jié)積液，進(jìn)而使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓繼續(xù)升高，氧分壓繼續(xù)下降的惡性循環(huán)，久之滑膜退變脂肪化生等慢性無菌炎癥形成，從而認(rèn)為，超量運(yùn)動之后，滑膜炎的發(fā)生，不僅與關(guān)節(jié)面的重復(fù)撞擊，關(guān)節(jié)囊的損傷有關(guān)，而且在病程的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸方面起著重要作用[2]。創(chuàng)傷性滑膜炎的局部病理特點(diǎn)為長期、反復(fù)的炎癥反應(yīng)造成滑膜粘連、肥厚、軟骨破壞等，嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能[6]。因而需要積極治療。

臭氧具有的強(qiáng)氧化作用，氧化蛋白多糖，從而改變軟骨面基質(zhì)與軟骨細(xì)胞的代謝，臭氧的抗炎、消炎及鎮(zhèn)痛作用，解決了局部炎癥而引起的疼痛因素。但是在臭氧應(yīng)用過程中對患者有（1）甲狀腺功能異常；（2）蠶豆病，（3）精神障礙，必須禁止使用。

傳統(tǒng)關(guān)節(jié)穿刺抽液沖洗療法對大部分患者有效，而對病程長，滑膜病變嚴(yán)重的患者由于滑膜長期炎性變，滑膜增生水腫使部分組織脫落壞死成為自身異物游離在關(guān)節(jié)腔中或沉積于滑膜上，從而刺激滑膜形成惡性循環(huán)。

外用彈性包扎，在外力的作用下降低血管通透性，減輕滑膜充血水腫，減少滲出。使用彈性繃帶可早期活動，減少關(guān)節(jié)粘連的機(jī)會。彈性包扎要注意松緊恰當(dāng)。

在中醫(yī)辨證施治原則的指導(dǎo)下，對風(fēng)寒濕阻絡(luò)型，口服中藥以祛風(fēng)、散寒、除濕、活絡(luò)、止痛、通利關(guān)節(jié)為原則；濕熱阻絡(luò)型，以活血化瘀、補(bǔ)血益氣、固本扶正為原則。配合局部關(guān)節(jié)腔的臭氧注射作用，而達(dá)到消腫止痛、除濕散瘀、舒筋通絡(luò)之功能。使損傷的滑膜得以修復(fù)，營養(yǎng)狀態(tài)得以改善。從而減少炎癥滲出，促進(jìn)關(guān)節(jié)液吸收以解除關(guān)節(jié)的腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、疼痛等癥狀，促進(jìn)功能改善而達(dá)到治療目的。關(guān)節(jié)腔注射臭氧結(jié)合中藥內(nèi)服治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，標(biāo)本兼治，相得益彰，有良好的協(xié)同作用，可阻止病情進(jìn)一步發(fā)展和惡化，更好地恢復(fù)和改善膝關(guān)節(jié)功能，縮短療程，療效明顯優(yōu)于單純手術(shù)及傳統(tǒng)治療。有較高的臨床實(shí)用價(jià)值，值得臨床廣泛應(yīng)用。

[1] 孫樹椿，孫之鎬.中醫(yī)筋傷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.139.

[2] 余紅超，趙藝平，張根印等.辨病辨證分期治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎[J].四川中醫(yī).2012，30（11）：39-40.

[3]戴慎，薛建國，岳沛平.中醫(yī)病癥診療標(biāo)準(zhǔn)與方劑選用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.965.

[4] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S].南京：南京大學(xué)出版社，1994.27.

[5]張明柱，朱茹夏，郭新樂.關(guān)節(jié)腔注射配合股四頭肌鍛煉治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎132例臨床觀察[J].河南科技大學(xué)學(xué)報(bào).2010，28（2）：118-119.

[6]顧龍殿，衛(wèi)紹斌，姜新華，等.灌洗法治療慢性創(chuàng)傷性膝關(guān)節(jié)滑膜炎[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志.1997，12（1）：38-39.