汪巍，李廣松，曹赫基，劉偉，索令山，季立平

（安徽省蚌埠市骨傷科醫(yī)院骨傷科，安徽 蚌埠 233000）

椎間孔型腰椎間盤突出癥系指突出物位于椎弓根內(nèi)外緣之間或部分位于椎間孔以內(nèi)或以外的突出，癥狀上往往以壓迫神經(jīng)根，而產(chǎn)生腰腿痛癥狀。部分學(xué)者將其稱之為極外側(cè)型椎間盤突出，其發(fā)病率約占腰椎間盤突出癥的5%~12%[1，2]。該型以往認(rèn)為較少見，近年來由于影像技術(shù)的發(fā)展，臨床誤診、漏診率大大降低，周躍等[3]指出其發(fā)生率為59.5%。我院采用經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)治療椎間孔型腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們將2011-01-2012-03我院收治的69例單節(jié)段椎間孔型腰椎間盤突出癥患者，分為治療組與對(duì)照組。治療組40例，男24例，女16例。年齡17~71歲，平均44.97±12.61歲。病程2~18個(gè)月，平均9個(gè)月。所有患者均有單側(cè)下肢疼痛，22例有腰痛及腰部活動(dòng)受限；18例伴有輕度腰痛癥狀；21例直腿抬高試驗(yàn)＜70°；8例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，12例相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺障礙。本組無馬尾神經(jīng)損害癥狀，均經(jīng)CT或MRI檢查確診，其中L3-43例，L4-521例，L5-S116例。對(duì)照組29例，男13例，女16例。年齡33~68歲，平均48.10±10.34歲。病程3~25個(gè)月，平均14個(gè)月。所有患者均有單側(cè)下肢疼痛，10例有腰痛及腰部活動(dòng)受限；19例伴有輕度腰痛癥狀；16例直腿抬高試驗(yàn)＜70°；4例股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，7例相應(yīng)神經(jīng)根支配區(qū)域感覺障礙。本組無馬尾神經(jīng)損害癥狀，均經(jīng)CT或MRI檢查確診，其中L2-31例，L3-42例，L4-517例，L5-S19例。

1.2 影像學(xué)檢查

兩組均有單側(cè)下肢疼痛，經(jīng)CT或MRI證實(shí)為椎間孔型腰椎間盤突出，并具有相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)的癥狀和體征。排除影像學(xué)檢查為游離型椎間盤突出，骨性椎管狹窄，椎間孔狹窄，側(cè)隱窩狹窄，椎體滑脫，黃韌帶肥厚、鈣化者。

1.3 突出分型

目前分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，周躍、李放等[4，5]將其分為3型，椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型和混合型或椎管內(nèi)椎間孔內(nèi)型、椎間孔內(nèi)型和椎間孔外型；陳仲強(qiáng)[6]將其分為2型，即Ⅰ型：突出椎間盤向頭側(cè)移位至椎弓根下緣；Ⅱ型：椎間盤向外側(cè)突出為主伴有輕微的頭側(cè)移位。又根據(jù)是否合并后外側(cè)突出，將每型分為a、b兩個(gè)亞型。a：單純椎間孔或椎間孔外突出；b：合并有后外側(cè)突出。為便于臨床操作，作者結(jié)合上述分型方法，根據(jù)CT檢查結(jié)果，我們將其分為4型，即：I型（椎間孔內(nèi)側(cè)型）突出物位于椎間孔內(nèi)并部分向椎體后內(nèi)方突出；II型（椎間孔型）即突出物位于椎間孔內(nèi)；III型（椎間孔外側(cè)型）即突出位于椎間孔外口處；Ⅳ型（混合型）即椎間孔內(nèi)外均有突出。治療組共40例，其中I型7例；II型6例；III型14例；Ⅳ型13例。對(duì)照組共29例，其中I型6例；II型6例；III型9例；Ⅳ型8例。

圖1 I型 椎間孔內(nèi)側(cè)型

圖2 II型 椎間孔型

圖3 III型 椎間孔外側(cè)型

圖4 Ⅳ型 混合型

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 采用瑞典醫(yī)科達(dá)神經(jīng)射頻儀（LeksellNeuroGenerator）及配套的特制近端絕緣、遠(yuǎn)端裸露的穿刺針，C臂X線機(jī)和常規(guī)腰椎間盤微創(chuàng)介入手術(shù)包。術(shù)前根據(jù)臨床癥狀及體征，仔細(xì)閱讀CT或MRI片，設(shè)計(jì)穿刺途徑，經(jīng)椎管健側(cè)小關(guān)節(jié)對(duì)穿途徑和經(jīng)患側(cè)側(cè)后方小關(guān)節(jié)外沿途徑[7]是兩種主要穿刺方法。I型（椎間孔內(nèi)側(cè)型）選用經(jīng)椎管健側(cè)小關(guān)節(jié)對(duì)穿途徑：自突出椎間盤間隙健側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣標(biāo)記穿刺點(diǎn)，采用1%利多卡因局部浸潤性麻醉，用20G穿刺針斜行穿刺（圖5）。在X線監(jiān)視器上觀察針尖的確切位置，證實(shí)準(zhǔn)確刺入靶點(diǎn)。III型（椎間孔外側(cè)型）選用小關(guān)節(jié)外沿途徑：L2-3、L3-4、L4-5節(jié)段突出自棘突連線向患側(cè)旁開7~9cm處為進(jìn)針點(diǎn)，然后畫出標(biāo)記。采用1%利多卡因局部浸潤性麻醉，用20G穿刺針在進(jìn)針點(diǎn)與軀干矢狀面成45°~60°于椎間盤間隙水平穿刺（見圖6）。L5-S1節(jié)段，根據(jù)其髂棘高度情況，自水平位向上傾斜15~30°角，距離后正中線旁開7~14cm處為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。在X線監(jiān)視器上觀察針尖的確切位置，證實(shí)準(zhǔn)確刺入靶點(diǎn)。II型（椎間孔型）、Ⅳ型（混合型）根據(jù)突出物大小，選用其中一種或兩種穿刺結(jié)合的方法。當(dāng)穿刺針刺入靶點(diǎn)后，抽吸無血液及腦脊液流出，植入電極，連接射頻儀，射頻儀顯示阻抗一般在150~300Ω之間，行神經(jīng)電生理測(cè)試，先予高頻（100Hz）電流（1.0mA）感覺神經(jīng)測(cè)試，患者無劇烈疼痛，可證明熱凝區(qū)域內(nèi)無感覺神經(jīng)存在，再予低頻（3Hz）電流（1.2-2.0-3.0mA）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)測(cè)試，患側(cè)下肢無肌肉收縮現(xiàn)象，可證明熱凝區(qū)域無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)存在，最后予熱測(cè)試，依次60℃/30秒、70℃/30秒、80℃/30秒、86℃/30秒，無明顯異常反應(yīng)，再依次選用60℃/60秒、70℃/60秒、80℃/60秒、86℃/60秒、90℃/60秒并重復(fù)90℃治療2~3個(gè)周期。操作過程中，患者通常會(huì)出現(xiàn)原腰腿痛癥狀復(fù)制現(xiàn)象，如果沒有出現(xiàn)或出現(xiàn)過劇，可再次調(diào)整穿刺針的深度和角度。若患者出現(xiàn)劇烈疼痛或全身觸電感，應(yīng)立即停止操作，C臂X線機(jī)透視下調(diào)整針尖位置，若患者仍出現(xiàn)前述癥狀，則應(yīng)終止治療。術(shù)畢拔除穿刺針，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，無菌敷貼敷蓋，送患者返回病房。

圖5 L4-5椎間盤I型（椎間孔內(nèi)側(cè)型）突出，選用經(jīng)椎管健側(cè)小關(guān)節(jié)對(duì)穿途徑。A正位像顯示穿刺針位置到達(dá)椎間孔內(nèi)緣靶點(diǎn)位置；B側(cè)位像顯示穿刺針位置到達(dá)椎體后緣連線椎間盤突出平面。

圖6 L4-5椎間盤III型（椎間孔外側(cè)型）突出，選用小關(guān)節(jié)外沿途徑。A正位像顯示穿刺針位置到達(dá)椎間孔外緣靶點(diǎn)位置；B側(cè)位像顯示穿刺針位置到達(dá)椎體后緣連線椎間盤突出平面。

1.4.2 對(duì)照組 常規(guī)腰后路手術(shù)器械包，確定手術(shù)節(jié)段后，全麻下取俯臥位、術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，做后正中切口，長約8cm，切開皮膚，皮下組織，腰背筋膜，沿棘突患側(cè)用電刀銳性切開肌肉及軟組織，顯露椎板，上下關(guān)節(jié)突及橫突，切除患者椎板、側(cè)隱窩、切除突出椎間盤，沖洗傷口，放置引流管一根，逐層關(guān)閉傷口。

1.5 觀察指標(biāo)

采用視覺模擬評(píng)分（VisualAnalogueScale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛程度，讓患者自我判斷，0表示完全無癥狀，10表示癥狀嚴(yán)重難忍。對(duì)患者治療前后的臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分，并同時(shí)觀察治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）下腰痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）×100%。

1.6 療效評(píng)定

最后隨訪結(jié)果計(jì)算改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/（29-治療前評(píng)分）×100%。

改善率75%～100%為優(yōu)（顯效），50%～74%為良（有效），25%～49%為可（有效），0%～24%為差（無效），以結(jié)果計(jì)算優(yōu)良率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，劑量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；均以P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，治療組16.9個(gè)月（13~24個(gè)月），對(duì)照組14.8個(gè)月（12~19個(gè)月）。兩組性別、年齡及病程均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表1治療前后VAS評(píng)分變化比較

表2 療效評(píng)定

表3 治療情況比較

3 討論

椎間孔型腰椎間盤突癥是指突出物位于椎弓根內(nèi)外緣之間或部分位于椎間孔以內(nèi)或以外的突出，對(duì)由此發(fā)出的神經(jīng)根壓迫并產(chǎn)生臨床癥狀者，以往常被認(rèn)為罕見。近年來影像學(xué)診斷的發(fā)展及臨床上對(duì)其認(rèn)識(shí)的深入，發(fā)現(xiàn)椎間孔型腰椎間盤突出癥并非少見，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1，2]椎間孔型約占腰椎間盤突出癥的5%~12%，本組為同期收治腰椎疾病患者的6.8%（69/1003）。椎間孔型腰椎間盤突出癥由于椎間盤突出物填塞椎間孔，致使本已狹小的椎間孔更加變小，加劇了神經(jīng)根的壓迫，且突出的椎間盤髓核能引起椎間孔內(nèi)的神經(jīng)根的炎癥表現(xiàn)，患者癥狀往往大多急重。

治療方法上，經(jīng)椎板間后路椎管減壓突出髓核摘除術(shù)是目前治療該疾病應(yīng)用最多的方案，筆者檢索了近3年來（2011-2013）公開發(fā)表的文獻(xiàn)，約90%以上均采用經(jīng)椎板間入路手術(shù)技術(shù)治療，手術(shù)治療的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、出血多，圍手術(shù)期要求較高，腦脊液滲漏發(fā)生率高，手術(shù)時(shí)需要切除部分椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在一定程度上影響脊柱的穩(wěn)定性，而結(jié)合內(nèi)固定治療，往往加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，部分患者對(duì)于手術(shù)存在恐懼心理，開放式手術(shù)的指征已經(jīng)越來越嚴(yán)格。而傳統(tǒng)保守治療如按摩、骶管、神經(jīng)根出口封閉等，療效短暫，復(fù)發(fā)率較高。

近年來由于科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，脊柱手術(shù)的微創(chuàng)化程度越來越高，手術(shù)向微創(chuàng)方面發(fā)展是當(dāng)今外科領(lǐng)域的大趨勢(shì)。射頻熱凝術(shù)治療腰椎間盤突出癥是近年來快速發(fā)展的一門新技術(shù)，且療效已經(jīng)越來越多的得到了臨床的證實(shí)。但該技術(shù)治療椎間孔型腰椎間盤突出癥資料甚少。射頻消融利用60～90℃的射頻熱凝溫度使電極周圍組織形成等離子場(chǎng)，形成大量高度離子化微粒，這些離子攜帶的能量切斷組織中分子間的連帶從而形成孔道使髓核內(nèi)的壓力減低，直接使致病部分的髓核變性、凝固、收縮，減少體積，解除壓迫，達(dá)到對(duì)椎間盤周圍組織的減壓目的，同時(shí)高溫可滅活炎性因子、消除局部水腫，從而達(dá)到治療目的[8]。射頻儀有阻抗監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電生理測(cè)試系統(tǒng)、治療過程中的逐步升高溫度試驗(yàn)及時(shí)間、溫度、熱凝范圍有可控制性等安全設(shè)置，可以避免造成神經(jīng)根的熱損傷[9]。

射頻熱凝為局限性盤內(nèi)減壓，其有效工作端為1cm，所以在有效范圍內(nèi)的減壓效果較為明顯，因此對(duì)于突出橫徑在1cm以內(nèi)椎間孔型腰椎間盤突出癥患者，我們?cè)诰_計(jì)算靶點(diǎn)后，術(shù)中穿刺靶點(diǎn)的精準(zhǔn)，是治療成功的保障，而對(duì)于橫徑大于1cm的患者，我們采用經(jīng)椎間孔內(nèi)外聯(lián)合穿刺，以提高療效。

關(guān)于穿刺途徑，劉志安[10]等對(duì)于突出在椎弓根外緣為主者采用側(cè)入路，內(nèi)緣為主者采用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣入路，內(nèi)外緣均有者采用聯(lián)合穿刺。由于射頻熱凝為局限性盤內(nèi)減壓，其有效工作端為1cm，所以在有效范圍內(nèi)的減壓效果較為明顯。射頻熱凝過程中，形成的紡錘形毀損球縱徑大于橫徑，作者認(rèn)為采用經(jīng)椎管健側(cè)小關(guān)節(jié)對(duì)穿途徑可有效增加熱凝范圍，對(duì)于橫徑大于1cm的患者，尤其適用。射頻穿刺針較細(xì)，穿刺過程中因受組織阻擋而要調(diào)整方向非常困難，特別是一旦穿過黃韌帶進(jìn)入椎管后再想改變方向是基本不可能的。該穿刺途徑對(duì)于椎管條件及操作者技術(shù)有一定要求，若患者下位棘突偏大、輕度上翹或者下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚，造成椎板間隙變窄，往往對(duì)穿刺形成一定影響，若在椎管內(nèi)多次穿刺，則易出現(xiàn)硬膜囊損傷及腦脊液漏，因此椎管內(nèi)穿刺過程要求準(zhǔn)確無誤，經(jīng)椎管健側(cè)小關(guān)節(jié)對(duì)穿，要求操作者技術(shù)嫻熟。

經(jīng)皮穿刺射頻熱凝治療椎間孔型腰椎間盤突出癥，是一種安全有效的方法，臨床療效滿意，并發(fā)癥少，便于操作，值得在臨床上推廣應(yīng)用。本組病例隨訪時(shí)間較短，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

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