張福蘭

摘要：在公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理環(huán)節(jié)中，收支管理是非常重要的一環(huán)。它對醫(yī)院的所有經(jīng)濟(jì)活動都有著深刻的影響。而確保收支平衡的重要依據(jù)是財(cái)務(wù)內(nèi)控管理。兩者息息相關(guān)。目前醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理制度存在著不規(guī)范，監(jiān)管職能弱化等現(xiàn)象，從而導(dǎo)致醫(yī)院的收入比重不合理，支出管理無序。因此，醫(yī)院財(cái)務(wù)制度的內(nèi)控管理要加強(qiáng)?？蓮囊韵聨追矫嫒胧郑侯A(yù)算管理要強(qiáng)化；物價(jià)管理要強(qiáng)化；收入管理要強(qiáng)化；支出管理要強(qiáng)化；票據(jù)管理要強(qiáng)化；制度管理要強(qiáng)化；監(jiān)督職能要強(qiáng)化。本文對公立醫(yī)院的收支現(xiàn)狀以及財(cái)務(wù)內(nèi)控的現(xiàn)狀作了簡要分析，并對以上七方面的解決措施作了探討。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 收支 財(cái)務(wù)內(nèi)控

醫(yī)院財(cái)務(wù)制度是醫(yī)院對資金的收入、支出、分配、使用等財(cái)務(wù)活動作出有計(jì)劃的，有組織的控制、協(xié)調(diào)等工作的總稱。其中，資金的收入和支出在整個財(cái)務(wù)活動中占據(jù)著首要地位。因此，我們需在遵循國家財(cái)務(wù)法律法規(guī)的情況下，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況，加強(qiáng)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理，對收支現(xiàn)狀進(jìn)行規(guī)范，以便讓醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動有章可循。

一、公立醫(yī)院目前的收支現(xiàn)狀

醫(yī)院收入基本上包括四種：財(cái)政補(bǔ)助、醫(yī)療、科教項(xiàng)目和其他收入。這四種收入是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)和其他活動時(shí)所取得的合法資金，這種資金是非還性的。支出是指資產(chǎn)、資金耗費(fèi)和損失，包括：財(cái)政補(bǔ)助、科教項(xiàng)目、管理費(fèi)用和其他支出，它是醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)活動及其他活動過程中發(fā)生的。

（一）財(cái)政補(bǔ)助收入缺乏

財(cái)政補(bǔ)助收入，即醫(yī)院按部門預(yù)算隸屬關(guān)系從同級財(cái)政部門取得的各類財(cái)政補(bǔ)助收入。財(cái)政補(bǔ)助收入是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)收支平衡的重要保障。而我國政府對公立醫(yī)院的補(bǔ)助收入只占了總收入很少的一部分，發(fā)達(dá)國家則是全額投入。

（二）收入比重不合理

藥品收入占醫(yī)院總收入的比例過大。根據(jù)國家衛(wèi)生計(jì)委網(wǎng)站發(fā)布的年鑒中顯示，2012年公立醫(yī)院總收入中，財(cái)政補(bǔ)助收入占了總收入的15%，醫(yī)療收入則是82%。而藥品收入則在醫(yī)療收入中占了相當(dāng)重的比例。有的甚至達(dá)到了50%的比重。很多醫(yī)院在財(cái)政補(bǔ)助收入偏低，無法滿足醫(yī)院正常運(yùn)行需求的情況下，出于自身的利益，加上制藥機(jī)制不完善，便采取各種手段推動醫(yī)療費(fèi)用增長，例如在同一效用下使用價(jià)格偏高的藥品。本應(yīng)是以醫(yī)為主的醫(yī)院，現(xiàn)在卻以藥養(yǎng)醫(yī)，這是極度不健康的。

（三）支出管理無序

公立醫(yī)院的支出主要有醫(yī)務(wù)人員的工資，差旅費(fèi)，購買醫(yī)療設(shè)備的費(fèi)用，藥品的購買費(fèi)用，辦公設(shè)備的購買與維護(hù)費(fèi)用，水電煤的支出費(fèi)用，還有大型的投資項(xiàng)目等。但是由于所有支出費(fèi)用很繁雜，且手續(xù)繁瑣，相關(guān)人員的成本意識不高，在購買大型設(shè)備時(shí)沒有經(jīng)過相關(guān)論證，在大型投資項(xiàng)目上有著極強(qiáng)的主觀意識，監(jiān)督機(jī)制薄弱，因此，存在著浪費(fèi)嚴(yán)重，盲目購進(jìn)的現(xiàn)象。

二 公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)內(nèi)控管理存在的問題

公立醫(yī)院的很多財(cái)務(wù)人員沒有市場競爭意識，也就沒有服務(wù)意識。因此，在面對競爭激烈的市場時(shí)，他們?nèi)匀痪S持那種“等、要、靠”的舊觀念，這樣，必然跟不上市場的腳步。

預(yù)算是對醫(yī)療開支作一個科學(xué)性的，可操作性的，有編制的預(yù)測。但是，現(xiàn)行很多醫(yī)院管理人員的預(yù)算意識并不強(qiáng)，也沒有有效的控制和監(jiān)督，一旦在醫(yī)療設(shè)備和藥物采購方面遇到了困難，就只能從醫(yī)院各部門的財(cái)務(wù)比例中調(diào)整，嚴(yán)重打亂了醫(yī)院的正常秩序。

醫(yī)院亂收費(fèi)，亂調(diào)整價(jià)格已是公認(rèn)的社會現(xiàn)實(shí)。雖然大多數(shù)醫(yī)院早已明確收費(fèi)，并打出了收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是由于人員素質(zhì)參差不齊，各種捆綁收費(fèi)，或者超標(biāo)收費(fèi)的投訴意見卻屢見不鮮。而價(jià)格更是變化多端。種種現(xiàn)象，都給現(xiàn)在的醫(yī)院造成了極壞的影響。

監(jiān)管職能弱化。各種舞弊方式層出不窮，例如會通過票據(jù)、備用金等方式進(jìn)行舞弊。這是由于醫(yī)院對業(yè)務(wù)收入方面沒有嚴(yán)格的監(jiān)管制度，導(dǎo)致收入沒有準(zhǔn)時(shí)入賬而產(chǎn)生的。因此，財(cái)務(wù)收入的管理重點(diǎn)便在于一定要確保醫(yī)院收入準(zhǔn)時(shí)入賬。

在支出方面，雖然有很多規(guī)章制度，但無奈的是，卻與實(shí)際情況脫節(jié)，具體表現(xiàn)在很多醫(yī)院的報(bào)銷都不規(guī)范，發(fā)票要素也不全，用途不明，加上多頭審批，難免會有漏洞，讓有心之人用超額結(jié)算，或現(xiàn)金付訖等手段獲取不正當(dāng)利益。

財(cái)務(wù)人員的職責(zé)在很多公立醫(yī)院里沒有明確的分工。從而產(chǎn)生不到位的稽核工作，不能分離的不相容職務(wù)。職責(zé)混亂，人員編制沒有制度化，銀行印鑒的保管使用也不符合規(guī)定，自然會產(chǎn)生很多財(cái)務(wù)問題了。

三、相關(guān)的措施和對策研究

良好的預(yù)算體系是財(cái)務(wù)管理的基礎(chǔ)。我們需要綜合考慮市場和醫(yī)院本身的諸多因素，還要考慮上一年的財(cái)務(wù)收支情況，科學(xué)而合理地編制預(yù)算，將各項(xiàng)預(yù)算指標(biāo)細(xì)分到各部門，落實(shí)責(zé)任，一定時(shí)期內(nèi)便要開會看一下執(zhí)行的情況，若有任何問題，可以及時(shí)更改，如果發(fā)現(xiàn)有重大超支或者大額經(jīng)費(fèi)的變動，就要及時(shí)調(diào)整預(yù)算。

物價(jià)管理方面要強(qiáng)化。要嚴(yán)格按照《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》和本院實(shí)際的臨床需要，對相關(guān)的項(xiàng)目應(yīng)收費(fèi)則收費(fèi)，不應(yīng)收費(fèi)則要取消，而且收費(fèi)要明確化，透明化，對于少收，錯收，漏收的要及時(shí)糾正。

收入管理必須強(qiáng)化。要提高醫(yī)療服務(wù)收入的比重。我們評審一個醫(yī)院的好壞時(shí)，便是要看它是否能在有限的條件下提供高效的醫(yī)療服務(wù)。現(xiàn)階段的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，相比于國際水平來說低很多。所以，以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象一直存在著。因此，要想讓更多醫(yī)務(wù)人員將精力放在醫(yī)學(xué)研究上，而非放在如何完成指標(biāo)上。政府需要在以下兩方面完善醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一是藥品加成，二是提高財(cái)政補(bǔ)助。而且要出臺相關(guān)規(guī)定，所有收入必須全部入賬，醫(yī)院要統(tǒng)一核算，任何個人，任何科室不得私自收費(fèi)。

支出管理必須強(qiáng)化。醫(yī)院的公益性是它存在的價(jià)值。這種性質(zhì)決定了它自身的運(yùn)行應(yīng)該是以收支達(dá)到平衡為目的的，而不是以利潤最大化為目的。收入，利潤和成本在量本利模型中是一個對線性盈虧平衡關(guān)系。所以，如果想要在前兩者不變的情況下，又想提高財(cái)務(wù)內(nèi)控管理水平，就只能在成本管理上下功夫。但是，這種管理不能降低醫(yī)療水平和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，因此，我們需在以下兩方面對成本支出進(jìn)行管理：endprint

提倡節(jié)約行為?，F(xiàn)在很多醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員大量使用一次性衛(wèi)生紙，這是極度浪費(fèi)的行為。我們應(yīng)在醫(yī)院宣揚(yáng)節(jié)約文化，鼓勵節(jié)約行為。

建立科學(xué)的成本核算體系。成本核算體系是一項(xiàng)經(jīng)濟(jì)管理活動，需對各項(xiàng)耗費(fèi)進(jìn)行分類、記錄、歸集、分配和分析。在分類的過程中，應(yīng)當(dāng)細(xì)分到各科室或人員，將之與收入相匹配，實(shí)行責(zé)任化管理。也要及時(shí)記錄，作出全面完整的歸集。

票據(jù)需強(qiáng)化。需統(tǒng)一印制或購買醫(yī)院所有的票據(jù)。所有的票據(jù)都需登記在冊，并由專門的人員保管?？瞻椎钠睋?jù)也要防止遺失或被盜用。另外，對已使用過的票據(jù)要進(jìn)行銷號，還要提防有人利用作廢的票據(jù)舞弊。

要強(qiáng)化和健全醫(yī)療制度。首先，要完善內(nèi)部會計(jì)控制；其次，要規(guī)范內(nèi)部會計(jì)行為，會計(jì)資料要真實(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要及時(shí)糾正，確保醫(yī)院資產(chǎn)的安全。且這種制度要貫徹整間醫(yī)院，包括藥品的購買，器材的購置，人員的調(diào)動，大額資金的投放等。

以上幾點(diǎn)雖然可以讓醫(yī)院的收支和財(cái)務(wù)內(nèi)控規(guī)范，但如果沒有相應(yīng)的監(jiān)督制度，還是難免流于形式。因此，建議醫(yī)院必須強(qiáng)化財(cái)務(wù)監(jiān)管，以確保所有政策和制度的順利運(yùn)行。

崗位監(jiān)管是內(nèi)控的組織保障。要明確各崗位的責(zé)任和義務(wù)，各人的印章由個人保管，實(shí)行責(zé)任制，明確分工。而且對各崗位人員的工作狀況要定期抽查。

預(yù)算監(jiān)管是內(nèi)控的前鋒，它關(guān)系著內(nèi)控監(jiān)管是否能執(zhí)行到位。正確的預(yù)算指標(biāo)細(xì)分到各部門并落實(shí)相應(yīng)責(zé)任。如果需要調(diào)整，便要做詳細(xì)報(bào)告進(jìn)行申請報(bào)批。

收支監(jiān)管是內(nèi)控的命脈。 要設(shè)立專職稽核員和收費(fèi)員，對所有進(jìn)出資金進(jìn)行核查，報(bào)批，要嚴(yán)格按照物監(jiān)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對高檔藥品要進(jìn)行嚴(yán)格的審批，要建立電子管理數(shù)據(jù)庫，做到隨時(shí)可查賬。

財(cái)產(chǎn)物資監(jiān)管是內(nèi)控的左右臂。醫(yī)療器械，醫(yī)療用品，辦公用品等物資每月都要定期進(jìn)行查賬。購買重大物件時(shí)，需要在醫(yī)院的相關(guān)會議上進(jìn)行表決通過。出入庫的手續(xù)需明確，雙方要核實(shí)簽字，相關(guān)人員更要對所有物資進(jìn)行定期的盤點(diǎn)抽查。若某些物資報(bào)廢了，便要按照規(guī)定進(jìn)行審批。

四、結(jié)束語

總之，公立醫(yī)院收支與財(cái)務(wù)內(nèi)控的規(guī)范與管理是一項(xiàng)巨大的工程，它不僅關(guān)系著醫(yī)院所有醫(yī)護(hù)人員的利益，更是關(guān)系著眾多患者的利益。它需要醫(yī)院所有科室的醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，共同提升理念，方能將這項(xiàng)工程更規(guī)范化，科學(xué)化，現(xiàn)代化，法制化，國際化。

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